Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування

Відповідно до пунктів 4, 9 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, та з метою удосконалення обліку в закладах охорони здоров’я НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Форму первинної облікової документації № 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.2. Форму первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ____" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.3. Форму первинної облікової документації № 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.4. Форму первинної облікової документації № 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.5. Форму первинної облікової документації № 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.6. Форму первинної облікової документації № 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.7. Форму первинної облікової документації № 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.8. Форму первинної облікової документації № 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, № ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.9. Форму первинної облікової документації № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.10. Форму первинної облікової документації № 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.11. Форму первинної облікової документації № 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.12. Форму первинної облікової документації № 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.13. Форму первинної облікової документації № 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.14. Форму первинної облікової документації № 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта " та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.16. Форму первинної облікової документації № 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря- стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.17. Форму первинної облікової документації № 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.18. Форму первинної облікової документації № 043/о "Медична карта стоматологічного хворого № ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.19. Форму первинної облікової документації № 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.20. Форму первинної облікової документації № 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.21. Форму первинної документації № 086/о "Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додається.

1.22. Форму первинної облікової документації № 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.23. Форму первинної облікової документації № 028/о "Консультаційний висновок спеціаліста" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.24. Форму первинної облікової документації № 028-1/о "Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19 , спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.25. Форму первинної облікової документації № 028-4/о "Журнал обліку висновків лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.26. Форму первинної облікової документації № 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.27. Форму первинної облікової документації № 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.28. Форму первинної облікової документації № 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.29. Форму первинної облікової документації № 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.30. Форму первинної облікової документації № 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.31. Форму первинної облікової документації № 044/о "Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.32. Форму первинної облікової документації № 044-1 "Результати обговорень мультидисциплінарної реабілітаційної команди стосовно особи, яка потребує реабілітації".

1.33. Форму первинної облікової документації № 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.34. Форму первинної облікової документації № 046-1/о "Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.35. Форму первинної облікової документації № 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.36. Форму первинної облікової документації № 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.37. Форму первинної облікової документації № 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.38. Форму первинної облікової документації № 088/о "Направлення на МСЕК" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.39. Форму первинної облікової документації № 095/о "Довідка №___ про тимчасову непрацездатність cтудента навчального закладу І-IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.40. Форму первинної облікової документації № 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.41. Форму первинної облікової документації № 096/о "Історія вагітності та пологів №___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.42. Форму первинної облікової документації № 097/о "Медична карта новонародженого № ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.43. Форму первинної облікової документації № 027/в "Довідка № _____ про лікування військовополоненого" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.45. Форму первинної облікової документації № 511/о "Довідка №___ про фіксацію тілесних ушкоджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2. Установити, що:

персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних";

форми первинної облікової документації в електронному вигляді ведуться з дотриманням законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуги за умови внесення в електронний документ всієї інформації, що передбачена у затверджених цим наказом формах первинної облікової документації. У разі ведення зазначених форм в електронному вигляді на запит пацієнта (його законного представника) особа, яка має право вносити медичні дані, зобов’язана надати йому копію відповідного електронного документа у паперовій формі.

Дія цього наказу не поширюється на заклади охорони здоров’я та фізичних осіб - підприємців, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та вносять медичні записи і записи про направлення у Реєстр медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я.

3. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:

3.1. Абзаци другий, третій, шостий, восьмий, дванадцятий, п’ятнадцятий, шістнадцятий, двадцятий, тридцять шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" виключити.

3.2. Абзац третій пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 05 серпня 1999 року № 197 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров’я" виключити.

3.3. Абзаци третій, четвертий, п’ятий, сьомий, тринадцятий, двадцять перший, двадцять третій, двадцять шостий, двадцять дев’ятий, сорок шостий, сорок сьомий, шістдесят шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

3.4. Абзаци другий, третій, п’ятий, шостий, восьмий, дев’ятий, одинадцятий, чотирнадцятий, п’ятнадцятий, сімнадцятий, дев’ятнадцятий, двадцять четвертий, двадцять восьмий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовуються в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

4. Увести в дію форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 01.07.2012, впровадити їх застосування в лікувально-профілактичних закладах незалежно від форми власності та підпорядкування.

5. Начальнику Державного закладу "Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України" Голубчикову М.В. забезпечити зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу. Забезпечувати виконання замовлення медичних бланків суворого обліку в централізованому порядку в обсягах згідно із заявками територіальних інформаційно-аналітичних центрів медичної статистики.

6. Директору Департаменту лікувально-профілактичної допомоги Хобзею М.К. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

7. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров’я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

8. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О.

9. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації" (далі - форма № 001/о).

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи про госпіталізацію та про виписку зі стаціонару до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони, форма № 001/о не ведеться.

2. Форма № 001/о призначена для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар, та у разі відмов у госпіталізації.

3. Форма № 001/о ведеться в приймальних відділеннях спеціалізованих та багатопрофільних лікарень, санаторно-курортних закладах та у пологових будинках і пологових відділеннях лікарень для реєстрації гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються з приводу переривання вагітності з терміном до 12 тижнів. При госпіталізації жінок з терміном вагітності понад 12 тижнів у пологових будинках та пологових відділеннях лікарень заповнюється облікова форма № 002/о "Журнал обліку приймання вагітних, роділь, та породіль", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року за № 221/12095.

4. Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійно журнали прийому хворих, дані яких не повинні дублювати форму № 001/о приймального відділення лікарні.

5. У формі № 001/о вказується кожний хворий, який звернувся до приймального відділення зі скеруванням на госпіталізацію або звернувся самостійно з приводу захворювання чи доставлений бригадою швидкої медичної допомоги у стаціонар і був госпіталізований, а також зазначаються всі випадки відмов хворому в госпіталізації.

6. У графі 1 вказується порядковий номер госпіталізації хворого.

7. У графах 2, 3 зазначаються дата і час госпіталізації хворого.

8. У графі 4 вказуються прізвище, ім’я та по батькові хворого за паспортними даними або зі слів хворого чи особи, яка супроводжує хворого.

9. У графі 5 зазначається дата народження хворого.

10. У графі 6 вказуються місце проживання хворого відповідно до паспортних даних або місце проживання родичів, близьких та номери їх телефонів.

11. У графі 7 вказується найменування закладу охорони здоров’я, яким був направлений хворий, або прізвище, ім’я, по батькові особи, яка доставила хворого.

12. У графах 8, 9 зазначаються відділення, в яке був госпіталізований хворий, та номер медичної карти стаціонарного хворого або історії пологів.

13. У графі 10 вказується діагноз хворого, поставлений закладом охорони здоров’я, який направив хворого у стаціонар.

14. У графі 11 зазначається заключний діагноз хворого при виписці його зі стаціонару.

15. У графі 12 вказується інформація щодо виписаного, переведеного в інший стаціонар хворого із зазначенням дати та найменування закладу охорони здоров’я, куди переведений хворий. Графи 11, 12 заповнюються на підставі даних медичної карти стаціонарного хворого при виписці хворого або у випадку переведення його в інший стаціонар.

16. У графі 13 зазначаються причина відмови хворому в госпіталізації (відсутність показань, направлення в інший стаціонар, відмова самого хворого тощо) та короткий опис об’єктивного стану хворого на час відмови.

17. У графі 14 вказуються вжиті заходи щодо хворого у випадку відмови у госпіталізації (надання амбулаторної допомоги, направлення в інший стаціонар тощо).

18. Форма № 001/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я.

19. У разі ведення форми № 001/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

20. Термін зберігання форми № 001/о - 25 років.