Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого №___ " (далі - форма № 025/о).

2. Форма № 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно- поліклінічну допомогу.

3. Форма № 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма № 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, - форма облікової статистичної документації № 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби - форма облікової статистичної документації № 065/о "Медична карта хворого венеричним захворюванням", на хворих на шкірні грибкові захворювання - форма облікової статистичної документації № 065-1/о "Медична карта хворого грибковим захворюванням", затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

4.3. У жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль - форма облікової статистичної документації № 111/о "Індивідуальна карта вагітної і породіллі", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

5. У пунктах 1 - 6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6.У пунктах 7 - 9 цієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10,11 титульного листка форми № 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми № 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І "Сигнальні позначки" цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку "Непереносимість лікарських препаратів" необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі № 025-2/о, затвердженій цим наказом , або у формі № 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

10. Розділ ІІ "Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком "+" (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком "+" (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака " - " (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VІІІ форми № 025/о "Щоденник" зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі ІІ "Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів".

11. Розділ ІІІ "Відомості про щеплення" заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV "Листок профілактичного огляду", який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13. Розділ V "Строки тимчасової непрацездатності" заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VІ "Інформація про госпіталізацію" вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VІІ "Відомості щодо страхування" вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VІІІ "Щоденник" фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно - поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у "Щоденнику" зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку № 1 "Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта" (продовженні форми № 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму № 025/о перед розділом "Щоденник". У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики-сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис "Визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику у зв’язку з___".

18. Вкладний листок № 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації № 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду", затвердженою цим наказом , у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. Вкладний листок № 3 "Листок призначень лікарських засобів та медичних виробів під час надання медичної допомоги в амбулаторних умовах" заповнюється у випадку призначення пацієнту системних антимікробних лікарських засобів.

22. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма № 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма № 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

23. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі "Щоденник" форми № 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті (частини І і ІІ пункту 11 форми первинної облікової документації № 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть №__", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024).

Форми № 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

24. Форма № 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

25. Якщо форма № 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів" зазначаються всі діагнози хворого зі знаком "+" (плюс) та знаком "-" (мінус), а використана форма здається в архів.

26. Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 025/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.

27. Термін зберігання форми № 025/о - 5 років.