Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025-2/о “Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" (далі - форма № 025-2/о).

2. Форма № 025-2/о заповнюється в закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма № 025-2/о заповнюється лікуючим лікарем або молодшим спеціалістом з медичною освітою за вказівкою лікаря на підставі записів у листку заключних (уточнених) діагнозів "Медичної карти амбулаторного хворого" ( форма № 025/о, затверджена цим наказом), "Історії розвитку дитини" ( форма № 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302) на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням, - форма № 058/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560.

4. У пунктах 1-4 форми зазначаються паспортні дані хворого: прізвище, ім’я, по батькові, вік, для дітей до 1 року - (місяці дні), стать, місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пункті 5 підкреслюється дільниця: сімейного лікаря, терапевтична, педіатрична.

6. У пункті 6 зазначається заключний (уточнений) діагноз. Заключний (уточнений) діагноз кодується лікуючим лікарем або лікарем-статистиком згідно з рубриками Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ- 10).

7. На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання у звітному році форма № 025-2/о заповнюється тільки із знаком плюс "+"; якщо у хворого діагностовано одразу декілька захворювань лікарями різних спеціальностей, то на кожне із захворювань форма № 025-2/о заповнюється окремо.

8. На хронічні захворювання, зареєстровані у попередні роки, форма № 025-2/о заповнюється при першому зверненні хворого у даному звітному році із знаком "мінус" один раз на рік.

9. Пункт 7 заповнюється у випадку, коли у пункт 6 замість раніше зареєстрованого діагнозу в листку запису уточнених діагнозів ( форми №_025/о) проставляється новий діагноз.

10. У пункті 8 шляхом проставлення номера у квадраті вказуються пільгові категорії населення.

11. У пункті 9 зазначаються захворювання, що виявлені при зверненні за лікуванням - 1, при профілактичному огляді - 2; результат проставляється у квадрат.

12. Пункт 10 заповнюється у випадках травм та отруєнь у хворого із зазначенням виду травми (побутові, вуличні, дорожньо-транспортні, спортивні, шкільні, інші).

13. У жіночих консультаціях форма № 025-2/о заповнюється на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

14. Стоматологічні заклади (відділення, кабінети) заповнюють форму № 025-2/о при виявленні захворювань слизової оболонки порожнини рота та губ.

15. У шкірно-венерологічних закладах форма № 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

16. Не заповнюється форма № 025-2/о: у закладах охорони здоров’я, у яких хворому надавалася лише консультативна допомога, оскільки облік захворюваності здійснюється за місцем проживання хворого (згідно з паспортними даними); у спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) облік захворюваності проводиться на підставі повідомлень (форм первинної облікової документації: № 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу та його рецидиву" ; № 089-1/о "Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз"; № 090/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" , затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 692/12566) та контрольних карт диспансерного обліку ( форма № 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302; форма № 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09 листопада 1998 року № 318).

17. На підставі форми № 025-2/о заповнюється форма звітності № 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

18. Форма № 025-2/о підписується лікуючим лікарем, проставляється дата її заповнення.

19. У разі ведення форми № 025-2/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії форми.

20. Термін зберігання форми № 025-2/о - 1 рік після звітного періоду.