Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 046/о “Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" (далі - форма № 046/о).

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи про ендоскопічні дослідження до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 046/о не ведеться.

2. Форма № 046/о для реєстрації ендоскопічних досліджень заповнюється лікарями-ендоскопістами в ендоскопічному відділенні (кабінеті).

3. При обстеженні одного пацієнта (при одному зверненні) декількома різними методами ендоскопії (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо) з видачею окремих лікарських висновків з кожного із методів кожне обстеження реєструється під новим порядковим номером із заповненням усіх граф форми № 046/о (при реєстрації всіх видів ендоскопічних досліджень в одній формі). Реєстрації під окремим порядковим номером підлягає пацієнт, щодо якого здійснюється повний обсяг роботи в межах одного методу діагностики.

4. У графі 1 вказуються порядкові номери досліджень, які реєструються. Нумерація починається з 1 січня кожного календарного року.

5. У графі 2 зазначається дата дослідження.

6. У графі 3 повністю вказуються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

7. У графі 4 зазначається вік пацієнта.

8. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.

9. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого.

10. У графі 7 вписується вид дослідження (езофагогастродуодено-скопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо) при реєстрації всіх видів ендоскопічних досліджень в одному журналі.

11. У графі 8 вказуються проведені ендоскопічні маніпуляції.

12. У графі 9 зазначаються проведені ендоскопічні операції.

13. Додаткові ендоскопічні маніпуляції та ендоскопічні операції відзначаються окремо без повторного запису в інших графах.

14. У графі 10 зазначається результат обстеження.

15. У графі 11 вказуються дані про вперше виявлену онкологічну патологію, яка підтверджена цитоморфологічним дослідженням.

16. Інформація щодо результатів обстеження за підписом спеціаліста, який проводив його, направляється лікуючому лікарю чи видається особисто пацієнту.

17. Форма № 046/о є підставою для заповнення форми № 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)", затвердженої цим наказом.

18. У разі ведення форми № 046/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

19. Термін зберігання форми № 046/о - 3 роки.