Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 074/о “Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів" (далі - форма № 074/о).

2. Форма № 074/о заповнюється медичним персоналом (лікарями, молодшими спеціалістами з медичною освітою) всіх спеціальностей, які ведуть самостійний амбулаторний прийом і відвідування пацієнтів удома, в амбулаторіях, кабінетах, поліклініках, поліклінічних відділеннях лікарень усіх профілів (у тому числі психіатричних і наркологічних), міських і сільських, які обслуговують населення (дорослих віком 18 років і старше та дітей віком 0 - 17 років включно), диспансерах усіх профілів, жіночих консультаціях пологових будинків та самостійних диспансерних і поліклінічних відділеннях науково-дослідних інститутів, у центрах первинної медико-санітарної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктах, лікарських і фельдшерських пунктах охорони здоров’я, травмпунктах та у приймальних відділеннях закладів охорони здоров’я, що надають стаціонарну допомогу, щодо амбулаторних пацієнтів, які звернулись за допомогою.

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 074/о не ведеться.

3. На титульній сторінці форми № 074/о зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, спеціальність медичного персоналу (лікаря/молодшого спеціаліста з медичною освітою), а також місце провадження медичної практики.

При визначенні місця провадження медичної практики слід враховувати адміністративно-територіальний устрій, а також особливості населених пунктів, яким надано статус гірських відповідно до Закону України "Про статус гірських населених пунктів в Україні".

4. У графах 1, 2 вказуються номер за порядком запису та дата (число, місяць) відвідування.

5. У графі 3 ставиться відмітка про відвідування: первинне - 1 (якщо пацієнт вперше звертається до лікаря з цією проблемою/захворюванням), повторне - 2 (якщо це не перше звернення пацієнта з цією проблемою/захворюванням до лікаря); завершення епізоду медичної допомоги - 3 (якщо пацієнт вже відвідував лікаря, одужав і це його останній візит із цією проблемою/захворюванням).

6. У графі 4 вказується вид консультації: амбулаторно, в умовах закладу охорони здоров’я - 1, вдома у пацієнта - 2, консультація телефоном або іншими засобами комунікації - 3.

7. У графах 5 - 8 зазначаються паспортні дані (прізвище, ім’я, по батькові) пацієнта, стать (чоловіча, жіноча), дата (число, місяць, рік) народження для ідентифікації пацієнта та номер телефону для контакту.

8. У графі 9 вказується код причини звернення пацієнта згідно з Міжнародною класифікацією первинної медичної допомоги ICPC-2-E (далі - ICPC-2-E), україномовний варіант якої затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 січня 2018 року № 13 "Про деякі питання застосування Україномовного варіанту Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-E)".

9. У графі 10 вказується код діагнозу згідно з ICPC-2-E (для первинної медичної допомоги) та згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10) (для вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги).

10. У графі 11 зазначають код(и) процесу(ів) згідно з ICPC-2-E (обстеження, призначення лікування, направлення, видача довідки тощо).

Медичний персонал, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, не заповнює графи 9, 11.

11. У графі 12 зазначається пільгова категорія пацієнта, а саме інвалід війни - 1; учасник війни - 2; учасник бойових дій - 3; особа, яка належить за пільгами до ветеранів війни - 4; інвалід - 5; учасник ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС - 6; евакуйований із зони відчуження - 7; особа, яка проживає на території зони радіоекологічного контролю - 8; дитина, яка народилась від батьків, що віднесені до 1 - 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення - 9; інша пільгова категорія - 10.

12. Дані форми № 074/о щодо числа відвідувань використовуються при заповненні форми первинної облікової документації № 039/о "Відомість обліку відвідувань пацієнтів", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я від 28 липня 2014 року № 527 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 січня 2018 року № 157).

13. Строк зберігання форми № 074/о - 5 років.