Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 008/о “Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі" (далі - форма № 008/о).

2. У формі № 008/о реєструються всі оперативні втручання, які проведені в стаціонарі.

3. На кожне оперативне втручання відводиться окремий листок, у якому вказуються прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) хворого (пункт 1), прізвище та ім’я хірурга (пункт 2), анестезіолога (пункт 3), діагноз до операції (пункт 4), вид анестезії, що застосовувалась (пункт 5), діагноз після операції (пункт 6), а також зазначаються номер медичної карти стаціонарного хворого (пункт 7), прізвища та імена асистентів (пункт 8) прізвище та ім’я сестри медичної операційної (пункт 9), прізвище та ім’я сестри медичної - анестезиста (пункт 10), виконання контрольного списку дій щодо безпеки в операційній (пункт 11) та опис операції (пункт 12).

4. У пункті 11 форми 008/о підпункти 11.1., 11.2. та 11.3. заповнюються у послідовності, що відповідає послідовності проведення оперативного втручання: до початку анестезії, до розрізу шкіри та до того, як пацієнт покине операційну. Медичною сестрою-анестезистом усно перевіряється та послідовно підтверджується виконання кожного із підпунктів, перш ніж операційна бригада переходить до наступних дій.

Підтвердження виконання підпунктів відмічається позначками "V" або "+", якщо підпункт не виконано - позначка не ставиться.

5. Підпункт 11.1 заповнюється за обов’язкової присутності щонайменше анестезіолога:

1) у підпункті 11.1.1 відмічається "так", якщо місце оперативного втручання марковане, або "не застосовується", якщо оперативне втручання не потребує маркування місця первинного розрізу шкіри;

2) у підпункті 11.1.2 відмічається "так", якщо анестезіолог усно підтвердив проведення формальної інспекції необхідних протягом операції обладнання для проведення анестезії, дихального контуру та медичних виробів (включно з лікарськими засобами, які використовуються для надання невідкладної медичної допомоги). У випадку, якщо підпункт не виконано, переходити до наступних дій забороняється;

3) у підпункті 11.1.3 відмічається "так", якщо пульсоксиметр, капнограф, ЕКГ-електроди, манжетка тонометра та температурні датчики зафіксовані на пацієнтові і правильно функціонують. Дані вимірювань пульсоксиметра (ступінь насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, частота пульсу та плетизмограма), капнографа (парціальний тиск CO2 в кінці видиху пацієнта (EtCO2 ) та частота дихання, за умови проведення загальної анестезії чи глибокої седації), ЕКГ-монітора (відображення електричної активності серця в режимі реально часу у кількох суміжних відведеннях), тонометра (велична артеріального тиску в мм рт. ст., що виміряна неінвазивно (інвазивно при наявності показів для цього), температурних датчиків (температура ядра тіла) виведені на монітор, який візуально доступний анестезіологу і сестрі медичній-анестезисту, а також ввімкнена звукова система оповіщення щодо досягнення критичних показників. У випадку, якщо цей підпункт не виконано, переходити до наступних дій забороняється;

4) у підпункті 11.1.4 уточняється наявність у пацієнта алергії, ознак, які дозволяють запідозрити наявність складних дихальних шляхів, тяжкої інтубації або ризику аспірації, ризику крововтрати більше 500 мл (більше 7 мл/кг у дітей). У разі їх відсутності відмічається "ні", у разі наявності відмічається "так".

У разі якщо у пацієнта наявні ознаки складних дихальних шляхів, тяжкої інтубації або ризику аспірації, але анестезіолог не підтвердив наявність всього необхідного обладнання та/або лікарських засобів для надання медичної допомоги в разі настання критичних/невідкладних станів з боку дихальної системи, переходити до наступних дій забороняється.

У разі, якщо у пацієнта наявний ризик крововтрати більше 500 мл для дорослих або більше 7 мл/кг для дітей, але анестезіолог не підтвердив наявності всього необхідного для надання медичної допомоги в разі крововтрати, переходити до наступних дій забороняється.

6. Підпункт 11.2 заповнюється за обов’язкової присутності щонайменше хірурга, сестри медичної операційної, сестри медичної - анестезиста та анестезіолога:

1) у підпункті 11.2.1 підтверджується, що всі члени операційної бригади представилися по імені і назвали свою роль, або що всі члени операційної бригади знайомі і знають ролі кожного члена бригади. У разі невиконання цього підпункту, переходити до наступних дій забороняється;

2) у підпункті 11.2.2 відмічається про підтвердження процедури і місця, де буде проведено розріз. У разі невиконання цього підпункту, переходити до наступних дій забороняється;

3) у підпункті 11.2.3 відмічається "так", якщо антибактеріальний лікарський засіб з метою профілактики було введено пацієнту за 60 хвилин, які передували оперативному втручанню або, якщо пацієнту було введено ванкоміцин, за дві години, які передували оперативному втручанню. У разі якщо антибіотикопрофілактику було проведено більше ніж за 60 хвилин до первинного розрізу (двох годин для ванкоміцину), переходити до оперативного втручання заборонено до повторного введення антибіотика.

Відмічається "не застосовується", якщо під час оперативного втручання відсутнє проникнення у колонізовану нормальною мікрофлорою частину тіла або порожнину при запланованих та контрольованих умовах (хірургічна рана відповідає визначенню чистої);

4) у підпункті 11.2.4 відмічається про обговорення очікуваних критичних подій під час операції зі сторони хірурга, зі сторони анестезіолога, зі сторони сестер медичних операційних та можливого реагування на них. За відсутності у операційної бригади готовності реагувати на критичні події та надати весь комплекс допомоги пацієнту в разі їх виникнення переходити до наступних дій забороняється;

5) у підпункті 11.2.5 відмічається "так" у разі забезпечення візуалізації необхідних для проведення оперативного втручання зображень та відсутності будь-яких зауважень до її якості. У разі відсутності необхідної візуалізації зображень, переходити до наступних дій забороняється. Відмічається "не застосовується", якщо проведення оперативного втручання не потребує візуалізації зображень.

7. Підпункт 11.3 заповнюється за обов’язкової присутності щонайменше хірурга, сестри медичної операційної, сестри медичної - анестезиста та анестезіолога:

1) у підпункті 11.3.1 відмічається виконаним або невиконаним щодо проведення хірургом/сестрою медичною операційною уточнення назви проведеної процедури/операції, підрахунку інст-рументів, тампонів, голок та інших медичних виробів, перевірки правильності маркування біологічних зразків, фіксації усно або письмово наявності проблем із обладнанням, що потребують усунення. У разі невиконання підрахунку інструментів, тампонів, голок та інших медичних виробів, фіксації усно або письмово наявності проблем із обладнанням, що потребують усунення, переходити до наступних дій забороняється;

2) у підпункті 11.3.2 відмічається виконаним або невиконаним щодо узгодження хірургом та анестезіологом плану післяопераційного ведення і реабілітації пацієнта, включно з діями, які необхідно виконати в операційній до переведення пацієнта в післяопераційне відділення/палату. У разі невиконання цього підпункту операційній бригаді покидати операційну заборонено.

8. Пункт 11 форми 008/о не заповнюється, в разі якщо оперативне втручання є невідкладним (виконується для врятування життя пацієнта, без попередньої підготовки).

9. У пункті 12 надається детальний опис ходу операції, де вказуються вид знеболення, доза наркотичного препарату, відмічається тривалість операції, стан хворого під час оперативного втручання, а також вказуються лікувальні заходи, які проводились в період проведення оперативного втручання (ін’єкції препаратів, інсуфляція кисню тощо).

10. Пункти 1-9 та 12 форми № 008/о заповнюється лікарями-хірургами розбірливим почерком. Після завершення оперативного втручання форма № 008/о обов’язково завіряється підписом лікаря, який проводив операцію.

11. Пункти 10 та 11 форми № 008/о заповнюється сестрою медичною - анестезистом до початку оперативного втручання та після його завершення. Після завершення оперативного втручання інформація заповнена у пункті 11 форми № 008/о обов’язково завіряється підписом сестри медичної - -анестезиста, яка заповнювала цю форму.

12. Форма № 008/о заповнюється для кожного оперативного втручання окремо.

13. Форма № 008/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я (за наявності).

14. У разі ведення форми № 008/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

15. Термін зберігання форми № 008/о - 50 років.