Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Карта ведеться всіма лікувально-профілактичними закладами, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) і які проводять профілактичні огляди населення з метою виявлення хворих на туберкульоз.

Карта використовується для записів результатів флюорографічних досліджень і являється основним реєстраційним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали оглядам з метою раннього виявлення хворих на туберкульоз.

Особливу увагу необхідно звернути при заповненні наступних пунктів:

1. В першому рядку відмічаються особи, які довгий період (3 і більше років) не були оглянуті флюорографічно (різниця між датою заведення карти і датою першого обстеження або різниця між датами останнього і попереднього обстеження) і які складають групу підвищеного ризику захворювання.

2. В правій стороні карти вписуються хронічні захворювання, якими страждає особа, що підлягає огляду, і шляхом підкреслення або вписування в квадрати зазначається група населення, до якої вона відноситься.

3. Графа 5 таблиці служить для запису заключного діагнозу за результатами двох читань флюорограми.

4. На звороті карти в нижній її частині розміщена таблиця для запису дати, методу і результатів рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії).

Карти зберігаються в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення і за датами (місяцями) наступної флюорографії: для груп підвищеного ризику, або при наявності у обстежуваних змін, що потребують динамічного нагляду або дообстеження.

Результат флюорографічного дослідження повинен бути зафіксований на спеціальному бланку і протягом 48 годин передаватись в лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання або роботи пацієнта, де повинен знаходитись в медичній карті амбулаторного хворого. Термін зберігання ф. 052/о - 3 роки.

Лікувальні карти призовників та відрізні талони до них формуються у вигляді брошур по 100 примірників в кожній (прошиваються, нумеруються, скріплюються підписом керівника та печаткою лікувального закладу). Брошури зберігаються у керівника закладу або у призначеного наказом відповідального фахівця поліклініки.

Заповнюється виключно на призовників у випадках отримання від районного (міського) воєнного комісара форми N 054/о "Іменного списку призовників", направленого ним для систематичного амбулаторно-поліклінічного лікування в конкретному медичному закладі.

Кожний бланк карти та відрізного талона повинні мати ідентичні порядкові номери. Порядок нумерації повинен виключати наявність однакових номерів у поточному році.

Пункти 1 - 4, 6, частково 7 заповнюються на підставі отриманої облікової форми N 054/о.

В пункті 5 необхідно вказати посаду для працюючих призовників. Для тих, хто навчається - студент, учень тощо, для непрацюючих - не працює.

Пункт 6 заповнюється згідно з графою 6 форми N 054/о (діагноз медичної комісії РВК*, МВК).

В пункті 7 в підпунктах "Призначено з'явитися" переноситься дата і місяць явки згідно з даними графи 7 форми N 054/о. У випадках, коли призовник не з'явився в призначену дату, - керівник медичного закладу зобов'язаний надіслати йому нагадування про явку, призначити конкретну дату явки, повторно, про що робиться запис у аналогічний підпункт (дата, місяць і рік). В підпункті "З'явився" вказується фактична дата, місяць і рік явки призовника на підставі графи 8, ф. 054/о.

Якщо призовник не з'явився і після нагадування про явку, в цьому підпункті проставляється "не з'явився". На таких призовників не заповнюються пункти 8 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 8 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника". Вони підписуються лікарем, який згідно діагнозу РВК, МВК повинен був наглядати призовника за своїм фахом, та головним лікарем і завіряються печаткою лікувального закладу. "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісаріату.

У випадках явки призовника в лікувальний заклад в підпункті пункту 7 "з'явився" вписується фактична дата, місяць і рік явки. В пункті 8 вказуються дата, місяць і рік, протягом яких призовник перебував під наглядом лікаря (з якої і до якої дати). Пункти 9 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 9 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюються на підставі відповідних даних з "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о) і "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025-1/о). Лікар, під наглядом якого перебував призовник, несе персональну відповідальність за якість заповнення даних форми N 053/о та їх відповідність даним об'єктивного обстеження, рентгенологічного, лабораторного, інших досліджень, проведеного лікування і його результату, попереднього висновку про стан здоров'я і придатність до військової служби призовника після зняття його з обліку, відображених в облікових формах N 025/о і 025-1/о.

Заповнені "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" підписуються лікуючим лікарем і головним лікарем закладу, завіряються печаткою лікувального закладу. Після цього "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісару. За даними пункту 7 "Лікувальної карти призовника" та "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюється графа 8 "з'явився" (місяць, число) "Іменного списку призовників" (форма N 054/о).

На підставі даних "Лікувальної карти призовника" (форма N 053/о) заповнюється "Звіт про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графи 3, 4 і 5).

"Лікувальна карта призовника" (форма N 053/о) зберігається в архіві лікувального закладу протягом 5 років після закінчення року, в якому були зняті з обліку лікувального закладу призовники.

"Іменний список призовників" - (форма N 054/о) являється обов'язковим медичним документом, який є для лікувального закладу підставою для проведення систематичного амбулаторного лікування юнаків призовного віку.

Список (графи 1 - 7) складається воєнними комісаріатами, підписується районним (міським) воєнним комісаром, після чого надсилається головному лікарю лікувального закладу.

На підставі іменного списку призовників лікувальним закладом заповнюється і формується "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" форма N 053/о.

Персоналом лікувального закладу заповнюється тільки графа 8 "з'явився" (місяць, число). Якщо призовник не з'явився у встановлений воєнним комісаріатом строк, або у строк про явку, встановлений нагадуванням головного лікаря, то в графі проставляється "не з'явився".

Згідно примітки до форми вона може використовуватися для складання лікувальним закладом "Іменного списку призовників", які не з'явилися для систематичного лікування, шляхом внесення відповідних змін, зазначених у примітці. Такий варіант використання можливий, коли за письмовим погодженням лікувального закладу з районним (міським) воєнним комісаром на призовників, які не з'явилися на лікування, лікувальним закладом не складається і не направляється у воєнний комісаріат "Відрізний талон лікувальної карти призовника" (частина форми N 053/о).

На підставі "Іменного списку призовників" - форми N 054/о складається відповідна частина "Звіту про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графа 2).

Іменний список призовників зберігається в архіві лікувального закладу 5 наступних років, не враховуючи року, коли вони були отримані від воєнного комісара.

Незвичайними (ускладненими) реакціями на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки величиною 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ, лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (підпахвові, шийні, над- і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 см і більше в фазі інфільтрації; абсцедування і кальцинації; келоїдні рубці розміром 10 мм і більше в діаметрі на місці прищеплювальної реакції; вовчак або екзема поблизу прищеплювальної реакції; остеомієліт, що підтверджений мікробіологічним методом. Досить рідко у дітей з імунодефіцитом може бути генералізований мікобактеріоз БЦЖ.

Пункти з 1 по 7 карти заповнюються дитячими поліклініками (або медичним персоналом дитячих закладів і дитячих садків, шкіл району обслуговування даної поліклініки), які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

Пункти з 8 по 15 карти заповнюють протитуберкульозні диспансери, які спостерігають за дітьми з незвичайною реакцією і при наявності показань - проводять лікування дітей з зазначеною реакцією.

Карта підписується дільничним лікарем-педіатром, педіатром-фтизіатром; медичною сестрою, яка проводила щеплення, епідеміологом.

Карта заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, які мають в своєму складі кабінети нагляду над особами, які займаються фізкультурою і спортом.

Складається на осіб, які проходять обстеження для допуску до занять фізичною культурою і спортом.

Зберігання карти в картотеці рекомендується в організаціях (ДЮСШ, спортивних колективах), які направляють осіб на обстеження.

Використовується при складанні звіту за ф. N 52-здоров "Звіт про медичне спостереження за особами, які займаються фізичною культурою та спортом".

"Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена" - форма N 062/о заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є кабінети щодо контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

Заповнюється на спортсменів, які перебувають під диспансерним наглядом (спортсменів збірних команд, спортсменів-розрядників, майстрів і кандидатів у майстри спорту, учнів ДЮСШ).

Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена включає: розділ I - "Загальні відомості", де заповнюється: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, адреса, освіта, місце роботи, житлові умови, перенесені захворювання, спостереження; розділ II - "Загальні дані спортивного анамнезу": з якого віку займається спортом, вид спорту, динаміка спортивної кваліфікації, динаміка спортивних результатів, участь в змаганнях, спортивні травми; розділ III - "Найближчі дані спортивного анамнезу": антропометричні дані, зовнішній огляд, дані обстеження внутрішніх органів, перенесені захворювання, спортивні травми, дані лабораторних, рентгенологічних і функціональних обстежень та висновок щодо диспансерного обстеження.

Карта розрахована на чотири поглиблених обстеження.

Термін обстеження - 5 років.

"Карта профілактичних щеплень" - форма N 063/о ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, дошкільних закладах і школах, в яких проводяться профілактичні щеплення дітям.

Карта профілактичних щеплень заповнюється на кожного новонародженого і на кожного, хто знову поступає під нагляд поліклініки або ФАПу. Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу. Карти профілактичних щеплень в картотеці розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.

Форми N 063/о організованих дітей і школярів при складанні плану щеплень на місяць враховуються в плані щеплень дитячого дошкільного закладу або школи, які вони відвідують. При наявності централізованої картотеки медичні сестри навчально-виховних закладів одержують щомісячні списки дітей, які підлягають вакцинації, а в кінці місяця звітують про роботу, дані записуються в карту профілактичних щеплень. При відсутності централізованої картотеки - щеплення плануються самостійно медичними працівниками поліклініки, дошкільного закладу, школи.

У випадку виїзду дитини із міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.

Карта профілактичних щеплень залишається в лікувально-профілактичному закладі або на ФАПі, де зберігається протягом 5 років в архіві закладу.

Карти про число і види профілактичних щеплень використовуються при складанні "Звіту про профілактичні щеплення" (ф. N 5.

"Журнал обліку профілактичних щеплень" - форма N 064/о ведеться для щомісячного обліку щеплень, які проведені лікувально-профілактичними закладами. Ця форма використовується для обліку щеплень дорослого населення і підлітків, які навчаються в вищих навчальних закладах (I - IV) рівнів акредитації та загальноосвітніх школах.

В графі "Примітка" необхідно вказувати відомості про алергічні проби, які є перед щепленням і патологічні реакції на щеплення.

В залежності від кількості проведених щеплень на кожний їх вид ведеться окремий журнал або виділяється декілька листків в журналі.

Дані журналу використовуються при складанні звіту про профілактичні щеплення (ф. N 5.

Термін зберігання -

"Медична карта хворого венеричними захворюваннями" (ф. N 065/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом, який працює в шкірно-венерологічному диспансері (кабінеті) на всіх хворих, у яких виявлено венеричне захворювання.

При складанні медичної карти повинні бути заповнені всі пункти. Особливо досконально повинні бути зроблені записи лікаря: всі відомості (прізвище, ім'я, по батькові, адреса), дані про осіб, які названі як джерело зараження, про членів сімей і контакти, так як ці дані служать для оперативної роботи венерологічного закладу.

Примітка: якщо джерело зараження не було відразу назване хворим, а було виявлене лише при огляді контактів, то відомості про нього повинні бути викреслені із п. 22 і переписані в п. 21 медичної карти.

Медична карта хворих венеричними захворюваннями, які отримують систематичний курс лікування і які перебувають під наглядом після закінчення лікування, зберігаються в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з обліку. Карти хворих, які приймають курсове лікування, розміщуються в картотеці лікаря за датами явки. При такому зберіганні медичний персонал легко підбирає для лікаря карти хворих, які назначені на даний день, а після закінчення прийому виявляють хворих, які не з'явились на прийом і підлягають виклику.

Карта являється оперативним документом і одночасно використовується як статистичний документ для складання звіту за ф. N 34-здоров "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією".

"Медична карта хворого грибковими захворюваннями" (ф. N 065-1/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом при виявленні у хворого грибкового захворювання.

Особливо детально повинні бути записані лікарем відомості про джерело зараження (людина, тварина), про членів сім'ї і контакти (в квартирі, гуртожитку, дитячому закладі тощо), так як на підставі цих даних проводиться оперативна робота і профілактичні заходи дерматологічною службою.

Медична карта хворих грибковими захворюваннями, які приймають лікування і перебувають під контролем: (контрольні лабораторні аналізи після лікування, проведення заключної дезінфекції і інші заходи, які проводять до зняття з обліку), зберігаються в кабінеті у лікуючого лікаря в спеціальній картотеці.

Карта являється одночасно оперативним і статистичним документом.

На підставі даних карти складається "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією, грибковими шкірними хворобами" (ф. 34-здоров).

Журнал заповнюється медичним персоналом (лікарем, фельдшером) лікарсько-фізкультурного диспансеру, кабінету лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом, які забезпечують медичну допомогу при спортивно-масових заходах (тренувальних заняттях, навчально-тренувальних зборах, змаганнях).

В журналі записуються всі, хто звернувся за медичною допомогою як з приводу спортивних травм, так і з приводу захворювань.

Журнал включає 17 граф, де є інформація про потерпілого, який звернувся за медичною допомогою з приводу спортивних травм і захворювань (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, стать, адреса); в графі 7 - вказується організація чи фізкультурний колектив, куди відноситься постраждалий; в графі 8 - зазначається місце ушкодження; в графах 9 - 10 вказується вид спорту, стаж з даного виду спорту, спортивний розряд; в графах 12 - 14 зазначається характер ушкодження (діагноз захворювання, травми), причина ушкодження, первинна чи повторна; в графі 15 зазначається надання медичної допомоги; в графі 16 - прізвище і посада того, хто надав медичну допомогу.

Дані журналу використовуються при заповненні "Журналу медичного обслуговування фізкультурних заходів" (ф. N 068/о).

Журнал ведеться в лікарсько-фізкультурних диспансерах і кабінетах лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

В журналі в поточному порядку записуються відомості про всі спортивно-масові заходи, обслуговування яких здійснювалось медичними працівниками диспансеру (кабінету).

Відомості для заповнення граф 9 - 14 беруться із "Журналу реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах" (форма N 067/о).

Журнал заповнюється лікарем-хірургом, зберігається в операційній.

В журналі реєструються всі хірургічні втручання, проведені в амбулаторно-поліклінічних закладах. При цьому, досить коротко описується хід операції, метод знеболювання; записується прізвище хірурга, який проводив операцію, та прізвище операційної медичної сестри.

Журнал дає можливість в оперативному порядку проводити аналіз числа і характеру оперативних втручань; застосованих методів знеболювання; вивчати навантаження окремих хірургів.

Форма N 069/о служить підставою для заповнення звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 2800 "Хірургічна робота амбулаторно-поліклінічного закладу".

Примітка. Оперативні втручання лікарів-стоматологів в амбулаторно-поліклінічних закладах фіксуються в формі 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

Довідка використовується для одержання путівки як в санаторії системи МОЗ України так і в санаторії інших відомств.

Довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає права хворому поступати в санаторій або на амбулаторно-курсове лікування.

Форма 070/о не заповнюється на хворих на туберкульоз, які направляються на лікування в відповідні санаторії для хворих на туберкульоз.

Зведена відомість обліку захворювань ведеться в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах міських та сільських, для дорослих та дітей, самостійних і тих, які входять до складу лікарень.

Відомість заповнюється на підставі даних "Статистичних талонів для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" (ф. N 025-2/о або "Талонів амбулаторного пацієнта" (ф. N 025-6/о; ф. N 025-7/о).

Дана облікова форма проміжна, ведеться щоквартально з наростаючим підсумком. Порядок ведення картотеки облікових форм N 025-2/о; 025-6/о; 025-7/о, після їх шифрування згідно МКХ 10-го перегляду, визначається кожним лікувальним закладом, виходячи із своїх умов і можливостей.

Примітка. Відомість не заповнюється в спеціалізованих диспансерах і науково-дослідних інститутах (протитуберкульозних, шкірно-венерологічних, онкологічних, психоневрологічних, наркологічних).

В спеціалізованих диспансерах число зареєстрованих захворювань вноситься на підставі "Контрольних карт диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о та "Повідомлень про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом туберкульозу, онкологічних, шкірно-венерологічних захворювань" (ф. N 098/о; ф. N 090/о.

Дані про число померлих з основної причини смерті в лікувальному закладі заповнюються на підставі ф. N 151/о "Журнал обліку померлих", доповненого даними про померлих з місцевого відділу РАГСу.

Форми N 071/о; N 071-1/о використовуються при складанні державного статистичного звіту за формою N 12 "Звіт лікувально-профілактичного закладу про захворювання, зареєстровані в даному лікувальному закладі".

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь" (форма N 071-2/о) заповнюється в усіх поліклініках і амбулаторіях для дорослих і дітей, в самостійних і тих, які входять до складу міських і сільських лікарень.

Відомість заповнюється на підставі даних "Статистичних талонів для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" - ф. 025-2/о або "Талона амбулаторного пацієнта" (ф. 025-6/о, ф. 025-7/о) один раз на квартал.

Заповнені протягом кварталу, півріччя і зашифровані згідно МКХ-10 статталони або ТАП (талон амбулаторного пацієнта) - розміщують за видами травми і локалізацією.

Кожна група статталонів розподіляється за віком: на дорослих 18 років і старші підлітків 15 - 17 років включно та дітей у віці 0 - 14 років включно.

Результат підсумку статталонів в кожній групі вноситься в відомість в відповідні рядки і графи.

В рядках 1 - 19 вказується число вперше зареєстрованих в даному звітному році травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх чинників (ш. S 00 - T 88).

В рядку 20 крім того, зазначається кількість віддалених наслідків травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх причин (ш. T 90 - T 98).

Форма N 071-2/о зберігається в лікувально-профілактичних закладах 1 рік після звітного періоду.

"Санаторно-курортна карта" (форма N 072/о) являється обов'язковим медичним документом, який видається хворому у віці 18 років і старше на руки при направленні його на лікування в усі типи санаторно-курортних закладів, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз (форма N 078/о "Направлення в санаторій хворих на туберкульоз").

Перед заповненням санаторно-курортної карти лікар повинен переконатися, що:

- у хворого наявна путівка для санаторно-курортного лікування (в окремих випадках, коли хворий бажає самостійно, за власні кошти придбати путівку (курсівку) для амбулаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному ним курорті (в курортній поліклініці), наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова;

- путівка відповідає даним раніше рекомендаціям хворому при видачі "Довідки для одержання путівки" (форма N 070/о) щодо основного та супутніх діагнозів захворювання, профілю санаторію (гастроентерологічний, кардіологічний тощо), виду лікування, сезону року та інших факторів (контрастність кліматогеографічних умов, місця проживання і курорту на термін дії путівки, важкість поїздки, пересадки, віддаленість);

- на момент звертання хворого для отримання санаторно-курортної карти він безпосередньо перед цим пройшов передбачений обов'язковий перелік обстежень, консультацій необхідних спеціалістів і за їх результатами та станом здоров'я, характером перебігу захворювання, його стадії і форми на даний час у нього немає відхилень, які можуть бути приводом до відмови у видачі санаторно-курортної карти згідно затвердженого переліку медичних показань та протипоказань для санаторно-курортного лікування.

Тільки при дотриманні перерахованих вимог можна видавати санаторно-курортну карту. За бажанням хворого (при наявності у нього протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем) карта не видається.

Форма заповнюється лікуючим лікарем амбулаторно-поліклінічного закладу (амбулаторія, поліклініка, диспансерне відділення, жіноча консультація) за місцем проживання хворого, за винятком хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду, які безпосередньо із спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на долікування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (карта заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

На карті проставляється кутовий штамп закладу, N санаторно-курортної карти та дата її видачі.

Всі пункти карти обов'язково повинні бути заповнені. Пункти "Адреса лікувального закладу" та "Адреса хворого" повинні відповідати поштовим вимогам, включаючи наявність п'ятизначного індексу. Реквізити "Прізвище, ім'я, по батькові" лікаря, хворого вноситься без скорочень.

В пункті 4 - дається точна індивідуальна оцінка перебігу захворювання у хворого, анамнестичні відомості та результати попереднього лікування згідно з даними "Медичної карти амбулаторного хворого" - форми N 025/о, а для студентів у віці 18 років і старше - "Медичної карти студента" - форми N 025-3/о.

При заповненні пункту 5 - потрібно внести дати і результати обов'язкових (клінічні аналізи крові, сечі, ЕКГ, флюорографія, а також інші з врахуванням віку хворого) та спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання, а при наявності супутніх захворювань - висновок відповідних консультантів. Для жінок обов'язковим є результат кольпоцитоскопії та висновок гінеколога. Результати досліджень не повинні бути з великим терміном давності (для лабораторних, функціональних - не більше одного місяця; рентгенологічних, комп'ютерної томографії, ультразвукових - не більше 6 місяців).

При заповненні пункту 6 - "Діагноз" потрібно дотримуватися загальноприйнятих в Україні клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості (наприклад, клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

У пункті "Висновок" лікар повинен зробити запис щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою де саме (найменування курорту, санаторію), якого профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо) та сезону лікування (літо, осінь тощо).

Санаторно-курортна карта підписується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням (а там, де його немає - заступником головного лікаря або головним лікарем) і завіряється печаткою закладу. Вони несуть відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше, як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова санаторно-курортна карта може бути видана тільки після повторного проходження хворим в установленому порядку обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

Про видачу санаторно-курортної карти лікар робить запис в "Медичній карті амбулаторного хворого" - формі N 025/о з зазначенням дати видачі, N карти та путівки, скарг на день видачі та об'єктивного та супутнього діагнозів і повністю - дані висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

Санаторно-курортний заклад після завершення курсу лікування хворого направляє поштою в лікувально-профілактичний заклад відривний талон до форми N 072/о за адресою, яка зазначена на першій сторінці карти.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - формі N 003/о санаторно-курортного закладу протягом 25 років.

"Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" - (форма N 076/о) видається при:

- наявності безкоштовної "Путівки в дитячий санаторій" - форма N 077/о на дітей у віці до 14 років (14 років 11 місяців 29 днів), яка відповідає зробленому раніше висновку міської (районної) санаторно-відбірної комісії. Вказані путівки являються іменними. Видача форми N 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у путівці - не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

Форма N 076/о заповнюється при наявності у підлітка (15 років - 17 років 11 місяців 29 днів) путівки для санаторно-курортного лікування (у випадках, коли для нього буде придбана путівка (курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному курорті (курортній поліклініці) самостійно. Наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова.

До заповнення санаторно-курортної карти діти та підлітки повинні завершити проходження передбаченого обов'язкового переліку обстежень, консультацій необхідних спеціалістів. Якщо за їх результатами та станом здоров'я у них встановлені медичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, - санаторно-курортна карта не видається.

Форма N 076/о заповнюється лікуючим лікарем територіального амбулаторно-поліклінічного закладу за місцем проживання дитини, підлітка.

Підставою для заповнення форми N 076/о для дітей являються дані "Історії розвитку дитини" - форма N 112/о, "Медичної карти дитини" - форма N 026/о, для підлітків - "Медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025/о, "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025-1/о, а для підлітків-студентів - "Медичної карти студента" - форма N 025-3/о.

Лікар зобов'язаний заповнити всі пункти карти конкретно, чітко, згідно поставлених питань, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

Назва лікувально-профілактичного закладу повинна відповідати його повній назві згідно затвердженого Статусу, адреса - всім поштовим реквізитам, включаючи п'ятизначний індекс.

В усіх пунктах "Прізвище, ім'я, по батькові" - скорочення не допускаються.

В пункті 2 - "Спадковість" вказується не обтяжена чи обтяжена (чим саме).

В пункті 3 - "Профілактичні щеплення" вказується дата, доза, серія і назва препаратів, якими проведені щеплення у відповідності до віку дитини (підлітка) та календаря профілактичних щеплень. Дані беруться для дітей "Карти обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення" - форми N 112/о - "Історія розвитку дитини", "Профілактичні щеплення", форми N 026/о - "Медична карта дитини" або форми N 063/о "Карти профілактичних щеплень"; для підлітків - із форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" - "Відомості про щеплення" або сторінки 21 "Вакцинація та ревакцинація" - форми N 025-3/о "Медична карта студента".

При заповненні пункту 7 - вписати результати всіх зазначених обов'язкових досліджень та дату проведення кожного з них (за винятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). В рядках "Інші дослідження" доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, з приводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результати лабораторних та функціональних досліджень на момент заповнення карти не повинні бути більш як місячної, а апаратних досліджень - шестимісячної давності.

При заповненні пункту 8 - "Діагноз основний" потрібно дотримуватися загальноприйнятих національних клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості: (клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

Заповнена "Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків" підписується лікуючим лікарем і завідуючим відділенням та завіряється печаткою лікувального закладу.

Після цього вона подається разом з медичною обліковою документацією, на підставі якої заповнена карта, на розгляд міської (районної) санаторно-відбірної комісії, яка робить остаточний заключний висновок щодо діагнозів захворювання та рекомендованого санаторно-курортного лікування. Висновок підписується головою та членами комісії і також завіряється печаткою закладу. Голова комісії несе особисту відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та повноту і якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі.

Про видачу санаторно-курортної карти робляться записи в облікову медичну документацію, на підставі яких вона видана (форми N 112/о, N 026/о, N 025/о, N 025-1/о або ф. N 025-3/о).

Після завершення курсу лікування дитини, підлітка лікар-ординатор санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон до форми N 076/о, який підписується ним, головним лікарем санаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію. Заповнений відривний талон направляється санаторно-курортним закладом поштою в амбулаторно-поліклінічний заклад за місцем проживання дитини, підлітка.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - форма N 003/о санаторно-курортного закладу (25 років), а відривний талон - у відповідній обліковій медичній документації амбулаторно-поліклінічного закладу згідно передбачених термінів її зберігання.

Направлення заповнюється протитуберкульозними закладами (диспансером, диспансерним відділенням лікарні) при направленні хворого в санаторій, замість путівки.

Усі рядки направлення заповнюються повністю, розбірливо, на підставі даних форми N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз".

В направленні вписується прізвище, ім'я, по батькові хворого, найменування закладу, який направляє хворого; зазначають адресу санаторію, куди направляється хворий.

Направлення підписується головним лікарем диспансеру (відділення) та лікуючим лікарем, завіряється печаткою лікувального закладу.

Медична документація хворого видається хворому на руки або пересилається поштою.

"Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір" - форма N 079/о є обов'язковим медичним документом для дітей, які від'їжджають в оздоровчий табір.

Форму заповнюють медичні працівники шкіл, ФАПу, дитячої поліклініки. Форма N 079/о забезпечує медичний персонал оздоровчого табору інформацією про стан здоров'я дитини: (прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, номер школи, поліклініки, проведені щеплення, фізичний розвиток, рекомендований режим, тощо).

Зазначені дані необхідні для правильної організації фізичного виховання і оздоровчих заходів в період відпочинку дитини.

Результати перебування і ефективність оздоровчих заходів також реєструються в відповідному розділі медичної довідки, після чого форма 079/о повертається учню для передачі медичним працівникам школи, ФАПу або дитячої поліклініки.

Медична довідка після її заповнення підписується лікарем дитячої поліклініки або школи, який заповнив ф. 079/о.

Зворотня сторона медичної довідки учня заповнюється і підписується лікарем оздоровчого табору.

Медичний висновок на дитину (підлітка) - інваліда з дитинства віком до 16 років в установленій формі оформляється лікарсько-консультативною комісією (ЛКК) дитячих лікувально-профілактичних закладів (відділень), лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу підліткам.

Медичний висновок видається на підставі рішення лікарів у відповідності з Переліком медичних показань, що дають право на отримання соціальної пенсії дітям-інвалідам віком до 16 років, затвердженим наказом МОЗ України від 05.12.91 N 175 "Про перелік медичних показників та порядок видачі медичних висновків дітям - інвалідам з дитинства віком до 16 років".

Медичний висновок оформлюється за підписом головного лікаря лікувально-профілактичного закладу або його заступника з медичної частини та лікаря відповідного профілю, що представляв дитину лікарсько-консультативній комісії; завіряється круглою печаткою і в 3-денний строк направляється в міський (районний) відділ соціального забезпечення за місцем проживання батьків (опікуна) дитини-інваліда.

На руки батькам (опікунам) видається довідка, яка підтверджує медичний висновок на їх дитину, направлений до відділу соціального забезпечення.

Анамнестичні та об'єктивні дані, на підставі яких був зроблений медичний висновок, результати висновку, а також дата оформлення наступного медичного висновку фіксуються в медичній карті амбулаторного хворого (медичній карті стаціонарного хворого).

Відповідальність за стан всієї роботи щодо видачі медичних висновків дітям-інвалідам віком до 16 років покладено на керівника закладу.

Бланки медичних висновків зберігаються у відповідальної особи, як документи суворої звітності.

Особа, відповідальна за облік, отримання, зберігання та витрату медичних висновків, призначається наказом лікувально-профілактичного закладу.

"Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о) заповнюється на всіх осіб, які взяті на облік протитуберкульозного диспансеру (диспансерного відділення, кабінету), незалежно від групи диспансерного нагляду. Медична карта заповнюється дільничним лікарем - фтизіатром. В неї вклеюється ф. N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", яка заповнюється при першому звертанні хворого в даний заклад.

Якщо хворий береться на облік як бактеріовиділювач, то в лівому верхньому кутку обкладинки медичної карти бажано заштрихувати червоним олівцем, і поряд з датою заповнення проставити дату взяття на епідеміологічний облік і епідномер, що присвоєний хворому СЕС; при знятті з обліку, як бациловиділювача - дату зняття з епідеміологічного обліку, в даному випадку епідномер перекреслюється.

В паспортній частині вказується: прізвище, ім'я, по батькові хворого, місце роботи (основна спеціальність хворого), посада, професійна шкідливість, інвалідність, її причина; адреса постійного місцепроживання; зміна адреси, місця роботи.

Рекомендується також маркірувати обкладинку медичної карти інвалідів війни і Армії. В розділі "Супутні захворювання" вказуються хронічні захворювання, які мали місце у хворого в момент первинного заповнення карти, а також ті, які виникали в наступні роки.

В розділі "Початок і перебіг даного захворювання" вписується анамнез хвороби, характер і тривалість проведеного лікування, ускладнення, обстеження хворого за органами та системами, стану лімфовузлів, результат проведення туберкульозних проб, для тих, хто прибув із інших закладів, - з початку захворювання, для хворих з рецидивом - на момент рецидиву, для вперше взятих на облік - переноситься із ф. N 025/о.

В розділі "Дані рентгенологічного дослідження" дані рентгенологічного обстеження вписуються або вклеюються в хронологічному порядку.

В пунктах 7 - 8 форми 081/о вписуються дані досліджень на МБТ: дата, заклад, де проводились дослідження, мета досліджень, результат; чутливість до медичних препаратів. Окремо виділений розділ "Стан працездатності хворого", де зазначається облік тимчасової та динаміка стійкої непрацездатності хворого.

В розділі "Епікриз" дільничний лікар - фтизіатр записує щорічний епікриз, який відображає динаміку захворювання за рік, характер проведеного лікування і його результати, в тому числі, динаміку бактеріовиділення і рентгенологічної картини, зміни умов праці і побуту хворого.

Аналогічні епікризи складаються і при переведенні хворого в іншу групу диспансерного обліку.

Спеціальні листки відведені для запису висновків відповідних спеціалістів диспансеру (отоларинголога, пульмонолога, хірурга). Наступні сторінки заповнюються дільничним лікарем-фтизіатром при кожному відвідуванні хворого.

Сюди ж включаються і рішення ЛКК.

Карта заповнюється на осіб, які перебувають на обліку в будь-якій групі диспансерного нагляду в випадку, якщо їм призначені антибактеріальні препарати як з лікувальною, так і з профілактичною метою.

Карта заповнюється лікуючим лікарем диспансеру і зберігається в медичній карті туберкульозного хворого.

При направленні на стаціонарне лікування пересилається разом з випискою із медичної карти туберкульозного хворого в стаціонар (санаторій), де його продовжує лікувати лікуючий лікар стаціонару (санаторію). Під час виписки хворого карта повертається в диспансер, під наглядом якого перебуває хворий.

В випадку переведення хворого під нагляд в інший заклад - пересилається в останній.

Карта розрахована на 3 роки. Зверху кожної сторінки вписується рік і найменування курсу лікування: (перший, другий, повторний-профілактичний).

В клітинках відмічаються за кожний місяць добова доза препарату і число днів лікування.

В першій частині зазначаються побічні дії щодо кожного препарату, якщо останні мали місце, дати і результат визначення резистентності мікобактерій.

В правому нижньому кутку вписується результат лікування: на 3-ій сторінці - до кінця першого року лікування; на наступних сторінках - до кінця календарного року.

"Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду" - форма N 083-1/о видається особам, які звернулись до психіатричного закладу при поступленні на роботу або виконанні інших видів діяльності.

Довідка заповнюється лікарем-психіатром або комісією лікарів-психіатрів, у функціональні обов'язки яких входить в свідоцтво осіб при проходженні профілактичного огляду в психіатричних закладах.

Довідка заповнюється за всіма пунктами згідно їх змісту. Число, місяць, рік народження проставляється двозначними цифрами, наприклад: першого серпня 1958 року

Відомості щодо видачі довідок заносяться у журнал видачі довідок, який ведеться в даному лікувально-профілактичному закладі. Журнал повинний бути прошитий, пронумерований, завірений печаткою даного лікувального закладу.

Термін зберігання довідки 3 роки.

"Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу" (форма N 084/о заповнюється лікарем акушером-гінекологом жіночої консультації (акушерсько-гінекологічного кабінету) медичного закладу, під наглядом якого перебуває вагітна.

Право вагітної на переведення на іншу роботу в Україні гарантується:

- частиною 1 (рядки 11 - 13) статті 57 "Заохочення материнства. Гарантії охорони здоров'я матері і дитини" Основ законодавства України про охорону здоров'я (від 19.11.92 р. N 2801-XII;

- частинами 1, 2 і 3 статті 178 "Переведення на легшу роботу вагітних жінок..." Кодексу законів про працю (КЗпП України) за станом на 01.01.91 року зі змінами, внесеними Законом України від 20.03.91 р. N 871-XII;

- частинами 4, 5 статті 7 "Права працівників на охорону праці під час роботи на підприємстві" Закону України "Про охорону праці" від 14.10.92 року;

- постановою Кабінету Міністрів України від 27.01.93 року N 64 "Про заходи щодо виконання Закону України "Про охорону праці".

Лікарський висновок видається у випадках, коли необхідно на час вагітності усунути вплив несприятливих виробничих факторів на стан здоров'я вагітної і плоду, а саме:

- при наявності у вагітної відхилень від нормального перебігу вагітності, незалежно від того, чи є вони ускладненнями даної вагітності, чи зумовлені екстрагенітальною патологією, які є протипоказаннями для виконуваної нею роботи;

- коли режим роботи вагітної пов'язаний з відрядженнями або суперечить вимогам статті 176 КЗпП України про заборону залучення вагітних жінок до нічних, надурочних робіт, робіт у вихідні дні;

- якщо умови праці (навіть при нормальному перебігу вагітності) пов'язані з несприятливими виробничими факторами, вплив яких може спричинити порушення та ускладнення вагітності, включаючи виникнення екстрагенітальних захворювань.

Питання про видачу лікарського висновку про переведення на іншу роботу вирішується на підставі лікарських записів та результатів обстеження в "Індивідуальній карті вагітної і породіллі" форма N 111/о.

В лівому верхньому куті форми проставляється штамп з найменуванням медичного закладу.

Пункти "Прізвище, ім'я та по батькові вагітної", "Місце роботи та посада" заповнюються без скорочень.

У пункті "Вагітність" необхідно вказати, якою вона є за N (перша, друга тощо) та тривалість її у тижнях (вісім, дванадцять тощо).

Пункт "Підстава для переводу" повинен відображати головні причини, з приводу яких видається лікарем висновок про переведення вагітної на іншу роботу, виходячи з наведених вище та інших можливих випадків, коли видається висновок за посиланням на відповідну статтю законодавчих актів.

Наприклад:

- робота в нічні зміни, ст. 175 КЗпП України;

- робота, пов'язана з відрядженнями, ст. 176 КЗпП України;

- токсикоз, несприятливі виробничі фактори - робота в цеху з клеями, ст. 174 КЗпП України;

- вагітність 20 тижнів, шкідливі умови праці - робота в стоячому положенні, ст. 174 КЗпП України.

На основі визначених підстав для переводу заповнюється пункт "Рекомендована робота". При цьому потрібно керуватися Державними стандартами України з безпеки праці та Переліком шкідливих речовин, в умовах дії яких не можна допускати роботу вагітних жінок. Для зазначених прикладів "Підстав для переводу" можна зробити такі висновки щодо рекомендованих робіт: