Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Затверджено наказом МОЗ України від 28.10.96 N 331.

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 18 грудня за N 721/1746.

1. "Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу" видається матері у випадку народження дитини вдома або іншому місці без надання медичної допомоги для подання в державні органи реєстрації актів громадського стану.

Довідка видається медичним закладом, на обліку якого перебуває новонароджений.

2. Прізвище, ім'я, по батькові матері, дані про місце її проживання заповнюються з паспортних даних матері (п. 6, п. 7).

Відомості про дитину заповнюються на підставі "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о).

3. Дані п. 9, п. 10 - дата взяття на облік вагітної жінки і термін вагітності, а також передбачений термін пологів - заповнюються з "Індивідуальної карти вагітної та породіллі" (форма N 111/о), або "Обмінної карти" (форма N 113/о лікарем-педіатром.

4. Запис про видачу медичної довідки із зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о).

5. Медична довідка заповнюється лікарем-педіатром, під наглядом якого знаходиться новонароджений, засвідчується керівником даного лікувального закладу.

6. Корінці медичних довідок про перебування дитини під наглядом лікувального закладу зберігається один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичну довідку, після чого підлягають знищенню згідно з чинним законодавством.

"Акт психологічного огляду особи, яка перебуває на примусовому лікуванні" - форма 104/о заповнюється як медичний висновок комісії лікарів-психіатрів і подається до суду адміністрацією лікувального закладу, в якому перебуває хворий, з метою відміни або заміни хворому примусового лікування.

Примусове лікування є основою профілактики повторних суспільно-небезпечних дій, які можуть скоїти хворі з розладами психіки та поведінки. Метою примусового лікування є також і вилікування хворого.

Медичний висновок повинен бути чітким, мають бути аргументовані обгрунтування, які були б необхідним приводом для рішення суду щодо відміни або заміни примусового лікування.

Висновок комісії лікарів оформляється у вигляді "Акта психіатричного огляду", який включає в себе певні розділи.

Акт складається із медичних розділів: введення, анамнезу, в якому є відомості про минуле життя та історію теперішнього захворювання, опис фізичного, неврологічного і психічного стану та заключної частини, яка містить висновки та їх обгрунтування.

На бланку "Акта" проводяться записи, які відносяться до першого (медичного) розділу - введення; інші розділи "Акта" викладаються на окремих листах як додаток до "Акта". Копія Акта психіатричного огляду особи, яка перебуває на примусовому лікуванні, зберігається у історії хвороби даної особи.

Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи є документом, що вміщує відомості про всіх хворих, які пройшли судово-психіатричний переогляд даною експертною комісією.

Журнал ведеться спеціально виділеною особою в кожній судово-психіатричній комісії і повинен бути пронумерований, прошнурований, завірений печаткою лікувального закладу, на базі якого організована судово-психіатрична експертна комісія, і підписаний головою комісії.

Графи журналу з 1 по 17 заповнюється згідно з їх найменуваннями.

Інструкція обов'язкова для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів, закладів судово-медичної експертизи незалежно від відомчої незалежності.

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, містах і в районах міст обласного підпорядкування, відділами громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 169 Кодексу реєстрація смерті провадиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого або за місцем настання смерті чи виявлення трупа або за місцем поховання.

2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до органів реєстрації актів громадянського стану родичами померлого, його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та іншими особами, а також за повідомленням адміністрації закладу охорони здоров'я, де настала смерть.

Згідно наказу МОЗ України N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункту 1 розділу I викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб.

3. Лікарське свідоцтво про смерть видається всіма закладами охорони здоров'я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, диспансерами, пологовими будинками, санаторіями, патолого-анатомічними бюро, бюро судово-медичної експертизи.

4. В містах, селищах міського типу, населених пунктах сільської місцевості в закладах охорони здоров'я, в яких працюють не менше двох лікарів, видаються тільки лікарські свідоцтва про смерть. В сільських населених пунктах в закладах охорони здоров'я, де працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, фельдшером видається фельдшерська довідка про смерть (форма N 106-1/о-95, затверджена наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.

У випадках смерті дітей у віці 0 - 6 діб закладами охорони здоров'я видаються лікарські свідоцтва про перинатальну смерть.

II. Порядок заповнення медичних свідоцтв про народження.

1. Лікарське свідоцтва про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції) під розписку на корінці лікарського свідоцтва про смерть, який залишається в закладах охорони здоров'я. Видача трупа без лікарського свідоцтва про смерть забороняється. У випадках поховання померлого закладами охорони здоров'я - останні обов'язково заповнюють лікарське свідоцтво про смерть і віддають його в органи реєстрації актів громадського стану - не пізніше трьох діб з дня настання смерті.

Примітка. У випадку загублення лікарського свідоцтва про смерть видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом лікарського свідоцтва про смерть.

2. Лікарське свідоцтво про смерть видається лікарем медичного закладу, що лікував померлого, на підставі спостережень за хворим і запису в медичній документації, які відображали стан хворого до його смерті, або патологоанатомом на підставі вивчення медичної документації і результату розтину.

3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, лікарське свідоцтво про смерть видається судово-медичним експертом після розтину згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

4. Забороняється видача лікарського свідоцтва про смерть заочно, без особистого встановлення лікарем факту смерті. У виняткових випадках свідоцтво про смерть може бути видано лікарем, який встановив смерть, тільки на підставі огляду трупа (при відсутності підозри на насильницьку смерть). Це не поширюється на судово-медичних експертів та патологоанатомів, яким забороняється видавати лікарське свідоцтво про смерть тільки на підставі зовнішнього огляду трупа (наказ МОЗ України N 6 від 17.01.95 р., наказ МОЗ України N 81 від 12.05.92 р.).

5. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен забезпечити контроль за достовірністю заповнення лікарських свідоцтв про смерть, своєчасністю їх видачі родичам померлого чи передачі в органи реєстрації актів громадянського стану у випадках поховання померлого закладом охорони здоров'я.

6. Лікарське свідоцтво про смерть видається обов'язково з поміткою "остаточне", "попереднє", "замість попереднього".

Лікарське свідоцтво про смерть з поміткою "попереднє" видається в тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження. Після уточнення причини смерті заповнюється нове лікарське свідоцтво з поміткою "замість попереднього", яке пересилається закладами охорони здоров'я безпосередньо у відповідні місцеві органи статистики протягом одного місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

Примітка. Якщо було видано лікарське свідоцтво про смерть з поміткою "остаточне", але потім виявилась помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво з підписом, зробленим від руки "взамін остаточного лікарського свідоцтва про смерть N -" і направити закладами охорони здоров'я у відповідні місцеві органи статистики протягом місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

7. Бланки лікарських свідоцтв про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків лікарських свідоцтв про смерть (надалі - Книжка) зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника, зберігаються також корінці виданих лікарських свідоцтв про смерть, записи в яких повинні повністю відповідати записам, зробленим у відповідних пунктах лікарського свідоцтва про смерть.

8. Корінці лікарських свідоцтв про смерть після використання їх для складання звіту закладом охорони здоров'я підлягають зберіганню їх один рік після закінчення календарного року, в якому видано лікарське свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

9. Невірно заповнені примірники лікарських свідоцтв про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

10. Головні лікарі районних (міських) центральних лікарень, керівники обласних центрів медичної статистики, оргметодвідділами обласних лікарень виділяють спеціального лікаря для щомісячного перегляду і перевірки якості заповнення і кодування лікарських свідоцтв про смерть згідно з Міжнародною класифікацією хвороб в місцевих органах статистики.

11. Лікар, який відповідає за перевірку правильності заповнення лікарських свідоцтв про смерть, у випадку виявлення дефектів в заповненні зобов'язаний:

а) уточнити дані з лікарем, який видав лікарське свідоцтво про смерть по первинній медичній документації і забезпечити заповнення правильного остаточного лікарського свідоцтва про смерть, якщо було видано "попереднє" або "остаточне";

б) забезпечити розгляд неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, нарадах.

III. Порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть

1. Лікарські свідоцтва про смерть заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповненню підлягають всі пункти свідоцтва. При відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати "немає даних", "не встановлено".

На лікарських свідоцтвах про смерть і корінцях до них проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва.

3. В першій частині пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть лікар, який заповнює лікарське свідоцтво, повинен чітко і послідовно відобразити патологічні процеси, які привели до смерті і зазначити причини смерті.

Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, які безпосередньо через ряд послідовних хворобливих процесів привели до смерті.

4. Причина смерті записується лікарем в двох частинах пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть.

Перша частина розподіляється на три рядки (а, б, в). В цій частині вказується етіологічно і патогенетично зв'язані захворювання: в рядку "а" - безпосередня причина смерті, тобто хвороба, яка привела до смерті, або ускладнення основного захворювання; в рядках "б" і "в" - основні первинні захворювання, які визвали, чи обумовили безпосередню основну причину смерті.

Таким чином, останній запис повинен відповідати основній (первинній) причині смерті. Запис причини смерті може закінчитися рядком "а", якщо основне захворювання безпосередньо само визвало смерть (наприклад, смерть від цереброспинального менінгіту); рядком "б", якщо безпосередня причина смерті визвана одним захворюванням (наприклад, пневмонія при корі, тоді запис повинен бути в такому порядку: рядок а/ пневмонія, рядок б/ кір).

В кожному рядку повинно бути записано тільки одне захворювання.

В другій частині пункту 11 лікар повинен зазначити інші хвороби, які негативно вплинули на перебіг основного захворювання, але причинно не пов'язані із захворюванням або його ускладненням, що безпосередньо є причиною смерті.

Приклади заповнення пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть.

I. а) Уремія

б) Хронічний гломерулонефрит

в) -

II. Хронічний бронхіт, емфізема

При розробці і аналізі - як основна причина смерті повинен бути зашифрований - хронічний гломерулонефрит.

5. При запису діагнозу не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними виразами і зазначенням тільки симптомів замість повного діагнозу. Потрібно зазначити форму, стадію, локалізацію хвороби і таке інше.

Наприклад: потрібно записувати:

6. При заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть на померлу вагітну, роділлю чи породіллю рекомендується робити запис в такому порядку:

- у випадках смерті внаслідок акушерських ускладнень вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також внаслідок втручань, невірного ведення пологів і таке інше відомості про причину смерті записуються в першій частині в рядках "а", "б", "в". Запис повинен чітко вказувати на зв'язок з вагітністю, пологами чи післяпологовим періодом. Наприклад, повинно бути записано: післяпологова кровотеча, кровотеча, яка загрожує аборту, наркоз під час пологів;

- у випадку смерті вагітної, роділлі чи породіллі внаслідок хвороби у неї, яка існувала раніше або виникла в період вагітності (діабет, серцево-судинне захворювання, туберкульоз і таке інше), не зв'язаної з безпосередньою акушерською причиною, але обтяжена фізіологічним впливом вагітності, або нещасного випадку відомості про причину смерті записуються в першій частині рядках "а", "б", "в", але при цьому в другій частині обов'язково робиться запис про вагітність і її термін;

- у всіх випадках смерті жінок в післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів в частині II робиться запис: "післяпологовий період __ день"*.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстровано в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац четвертий пункту 6 розділу III викладено в такій редакції:

"- у всіх випадках смерті жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів у частині II пункту 11 Лікарського свідоцтва про смерть робиться запис: "___ тиждень вагітності", "___ день післяпологового періоду", а якщо смерть жінки настала внаслідок причини, пов'язаної з пологами, після 42-го дня до одного року, то робиться запис: "___ тиждень після пологів".

7. В випадках смерті від травм в пункті 11 вказується локалізація і характер травми.

Наприклад, перелом основи черепа, проникаюче поранення грудної порожнини.

Основна причина смерті повинна бути зашифрована - перелом основи черепа.

Основна причина смерті повинна бути зашифрована - "відкритий перелом середньої третини правого стегна".

В другій частині пункту 12 потрібно точно вказати: "а" - дату травми: рік, місяць, число; "б" - при нещасних випадках, не зв'язаних з виробництвом, вказується вид травми (побутова, вулична, дорожньо-транспортна і таке інше; "в" - місце і обставини, при яких відбувалася травма).

Наприклад: а) 1994, квітень, 10

б) дорожньо-транспортна

в) шосейна дорога, наїзд автомашини.

8. В пункті 10 свідоцтва підкреслюється, ким була встановлена смерть.

9. Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 13 лікарського свідоцтва про смерть потрібно зазначити категорію та серію посвідчення. Ці відомості записуються на підставі посвідчення померлого, виданого у відповідності із Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

10. В пункті 14 треба записати найменування медичного закладу, дату видачі свідоцтва, підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть, завірений печаткою закладу.

11. Запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть (його дата, N запису, причина смерті) повинен бути зроблений в відповідних медичних документах: - "Медична карта стаціонарного хворого" - форма N 003/о, "Історія пологів" - форма N 025/о і таке інше.

12. Записи на корінці лікарського свідоцтва про смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Інструкція обов'язкова для всіх фельдшерів фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів.

I. Загальні положення

I. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 169 Кодексу реєстрація смерті провадиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого або за місцем настання смерті чи виявлення трупа або за місцем поховання.

2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до відділів реєстрації актів громадянського стану померлого, його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та інших осіб, а також за повідомленням адміністратора закладу охорони здоров'я, де сталася смерть.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу І викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб.

3. Реєстрація померлих в сільських населених пунктах, які обслуговуються фельдшерсько-акушерськими пунктами, проводиться органами виконавчої влади на підставі фельдшерської довідки про смерть.

Примітка. В сільських населених пунктах, де в закладах охорони здоров'я працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, також видається фельдшерська довідка про смерть фельдшером, який замінює лікаря.

Забороняється фельдшерам видавати лікарське свідоцтво про смерть - форму N 106/о-95, затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України N 124 від 03.07.95 р.

II. Порядок видачі фельдшерської довідки про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції) під розпис на корінці довідки, який залишається в фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні).

Примітка. У випадку загублення фельдшерської довідки про смерть видається нова довідка з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом фельдшерської довідки про смерть.

2. Фельдшерська довідка про смерть видається на підставі медичної документації, яка відображає стан хворого до його смерті, якщо немає підозри на насильницьку смерть і причина смерті може бути встановлена фельдшером точно.

3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, фельдшерська довідка про смерть не видається.

В цих випадках обов'язково проводиться патолого-анатомічна або судово-медична експертиза, після чого видається лікарське свідоцтво про смерть відповідними закладами згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

В кожному такому випадку фельдшер повинен терміново повідомляти вищий (відповідний) медичний заклад.

4. Забороняється видача фельдшерської довідки про смерть заочно, без особистого встановлення фельдшером (акушеркою) факту смерті.

5. Бланки фельдшерських довідок про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків фельдшерських довідок про смерть (надалі Книжка) зберігаються у фельдшера. Книжка з бланками прошивається, а на довідках і корінцях до них проставляється спочатку номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер довідки.

6. Корінці фельдшерських довідок про смерть після використання їх для складання звіту фельдшерсько-акушерського пункту підлягають зберіганню їх за місцем видачі - один рік після закінчення календарного року, в якому видана довідка, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

7. Невірно заповнені примірники фельдшерських довідок про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

III. Порядок заповнення фельдшерських довідок про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється ручкою, розбірливим почерком.

2. При заповненні фельдшерської довідки про смерть необхідно вписати всі відомості або підкреслити відповідні ознаки.

3. Заповненню підлягають всі пункти фельдшерської довідки про смерть, а при відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати: "невідомо", "не встановлено".

Чіткість і повнота заповнення кожного пункту фельдшерської довідки про смерть забезпечує необхідну достовірність статистичної інформації для державної реєстрації випадків смерті і вивчення причин смерті серед населення.

4. Запис в корінці фельдшерської довідки про смерть повинен повністю зберігатися з записами, зробленими у відповідних пунктах довідки про смерть.

5. В пункті 7 довідки вказується місце постійного проживання померлого, згідно з штампом про постійне проживання померлого по паспорту. Не можна вказувати місце тимчасового проживання померлого, а також місце знаходження медичного закладу.

6. В пункті 9 фельдшер вказує своє прізвище, ім'я, по батькові, посаду і відмічає підставу, яка дозволяє визначити послідовність патологічних процесів, які привели до смерті, і вказує причину смерті.

Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, яке безпосередньо чи через ряд послідовних хворобливих процесів викликало смерть.

Порядок запису причин смерті, передбаченого в фельдшерській довідці про смерть, у відповідності з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я, повинен допомогти фельдшеру виділити той патологічний процес, який безпосередньо привів до смерті, або те захворювання, яке негативно впливало на перебіг основного захворювання і тим самим сприяло смерті.

В частині першій пункті 9 в рядку а) записується безпосередня причина смерті, тобто захворювання, яке привело до смерті, або ускладнення основного захворювання; в рядку б) - основне (первинне) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті. В другій частині вказуються інші важливі захворювання, які існували у померлого і несприятливо впливали на перебіг основного захворювання, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті.

Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу, травму чи ускладнення, які безпосередньо викликали смерть (наприклад, уремія, крововилив в мозок і таке інше).

Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання чи травму, яке само по собі чи через ускладнення обумовило безпосередню причину смерті. В деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть зберігатися.

7. Записуючи діагноз, не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними показниками або зазначенням симптомів. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання.

Наприклад: Потрібно записати:

8. Приклади заповнення пункту 9 фельдшерської довідки про смерть.

I-ий приклад:

II-ий приклад:

б) гіпертрофія передміхурової залози (аденофіброматозна)

III-ій приклад:

9. При наявності суперечних причин смерті (наприклад, бронхопневмонія і хронічна ішемічна хвороба серця) в перші частині треба вказати те захворювання, яке більш вірогідно викликало основну причину смерті, а в другій частині - друге конкуруюче захворювання.

10. Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 11 фельдшерської довідки про смерть треба зазначити категорію та серію посвідчення померлого. Категорія та серія визначена в посвідченні згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

Інструкція обов'язкова для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів, закладів судово-медичної експертизи незалежно від відомчої належності.

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу зазначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міста Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

2. Реєстрація народження мертвої дитини повинна бути зроблена не пізніше 3-х діб з моменту пологів.

Реєстрація смерті дитини у віці 0 - 6 діб в органах реєстрації актів громадянського стану провадиться одночасно з реєстрацією її народження не пізніше 3-х діб з дня настання смерті.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу I викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

3. Відповідальність за повідомлення в органи реєстрації актів громадянського стану про народження мертвої дитини, про народження та смерть дитини, яка померла на першому тижні життя, покладається на головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я:

а) де знаходилась мати під час пологів;

б) де вмер новонароджений;

в) на заклад, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або установили смерть новонародженого вдома;

г) у випадку встановлення факту смерті дитини поза лікарняним закладом (на вулиці, вдома та інші) - на керівника судово-медичної експертизи.

4. Для забезпечення реєстрації смерті в перинатальному періоді, Міністерством охорони здоров'я затверджено "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (форма N 106-2/о-95, наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.).

II. Порядок оформлення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється всіма закладами охорони здоров'я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, лікарнями швидкої медичної допомоги, пологовими будинками, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічними бюро - на кожний випадок мертвонародження або смерті дитини на першому тижні життя (0 - 6 діб або 168 годин після народження).

2. У випадку смерті дітей (плодів) при багатоплідних пологах, лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється на кожну дитину (плід) окремо.

3. У всіх випадках перинатальної смерті дитини (плода) в стаціонарі або вдома для встановлення причини смерті дитини (плода) проводиться розтин.

4. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть і корінець до нього оформлюється патологоанатомом в день розтину, клінічні дані про патологію матері дитини (плода) під час вагітності і пологів беруться з медичної документації: "Історії пологів" - форма N 096/о, "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/о.

Примітка. Якщо дитина народилась без допомоги медичного персоналу або в випадку смерті дитини на першому тижні життя, якщо вона не була під наглядом медичних працівників, розтин проводить судово-медичний експерт, він же заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

5. Забороняється заповнювати лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заочно, без особистого установлення факту смерті та розтину.

6. Реєстрація в органах реєстрації актів громадянського стану мертвонароджених і дітей, які померли в перші 0 - 6 діб після народження, проводиться закладом охорони здоров'я, в якому народився мертвонароджений, помер новонароджений. При пологах, які приймали вдома, реєстрація проводиться закладом охорони здоров'я, медичний працівник якого приймав пологи або констатував смерть новонародженого; у випадку, який зазначений в примітці пункту 4 - бюро судово-медичної експертизи.

У випадках, коли проводиться розтин в централізованому патолого-анатомічному відділенні, місцеві органи охорони здоров'я спеціальним розпорядженням встановлюють порядок передачі лікарських свідоцтв про перинатальну смерть, заповнених лікарями вказаних відділень, в заклади охорони здоров'я, звідки були доставлені померлі (мертвонароджені), для того, щоб останні забезпечили їх реєстрацію в органах реєстрації актів громадянського стану.

Примітка. Поховання трупів мертвонароджених дітей і дітей, які вмерли на першому тижні життя, проводиться закладом охорони здоров'я. При наполегливому бажанні батьків провести поховання дитини, яка вмерла в перинатальному періоді, труп може бути виданий після реєстрації закладом охорони здоров'я смерті (мертвонародження) в органах реєстрації актів громадянського стану.

7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть може бути подано в органи реєстрації актів громадянського стану з позначкою "остаточне", "попереднє", "замість попереднього". Як правило, лікарські свідоцтва про перинатальну смерть подаються з позначкою "остаточне", але з метою забезпечення більшої достовірності реєстрації причин смерті і щоб не затримувати реєстрацію смерті в органах реєстрації громадянського стану, дозволяється подавати лікарське свідоцтво з позначкою "попереднє" (наприклад, якщо виникне необхідність в додаткових дослідженнях або причина смерті не встановлена, але потім може бути уточнена).

Примітка. Якщо було видано лікарське свідоцтво про перинатальну смерть з поміткою "остаточне", але потім виявилась помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво з підписом, зробленим від руки, "взамін остаточного лікарського свідоцтва про перинатальну смерть N" - і направити закладами охорони здоров'я у відповідні місцеві органи статистики протягом місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

8. Бланки лікарських свідоцтв про перинатальну смерть з корінцями до них, зброшуровані в Книжки обліку бланків лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (надалі - Книжка), зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника. Книжки прошиваються, а лікарські свідоцтва і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва.

9. Корінці лікарських свідоцтв про перинатальну смерть підлягають зберіганню по місцю заповнення їх протягом одного року після закінчення календарного року, в якому видано свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

10. Невірно заповнені примірники лікарських свідоцтв про перинатальну смерть і відповідні корінці до них перекреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

11. Номер лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і причина смерті, яка записана в лікарському свідоцтві, повинні бути вказані в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/о; у випадку мертвонародження - в "Історії пологів" (формі N 096/о. В цих же документах повинно бути зазначено, де проведена реєстрація смерті, номер і дата запису акта про народження і смерть.

III. Порядок заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарські свідоцтва про перинатальну смерть заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповнення свідоцтва про перинатальну смерть проводиться шляхом вписання необхідних відомостей або підкреслюванням відповідних позначень.

3. Перед заповненням на лікарському свідоцтві про перинатальну смерть та на корінці проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України і через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва, а також робиться відмітка про характер лікарського свідоцтва: "остаточне", "попереднє", "замість попереднього".

4. Слід заповнювати всі пункти лікарського свідоцтва, а при відсутності тих чи інших відомостей слід записати "невідомо", "не визначено".

5. Повна і детальна форма запису причини перинатальної смерті необхідна для того, щоб забезпечити розробку численних причин перинатальної смертності, яку Мінстат України здійснює в рамках Державної статистики причин смерті населення. Пункт 25 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть заповнюється відповідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я і передбачає запис як причини смерті дитини (плоду), так і патології з боку материнського організму, яка виявила несприятливу дію на плід.

Запис причини смерті дитини (мертвонародженого) проводиться в п'яти розділах пункту 25, зазначених буквами від "а" до "д".

В рядок "а" вносять основне захворювання або патологічний стан новонародженого (плоду), які обумовили смерть; в рядок "б" - інші захворювання або патологічні стани у дитини, які сприяли смерті; в рядок "в" - основне захворювання (або стан) матері, яке виявило найбільш несприятливу дію на новонародженого (плід); в рядок "г" записують інші захворювання матері (або стан матері, посліда), які могли сприяти смерті дитини (плоду). В рядок "а" і "в" записуються тільки один діагноз. Якщо встановити захворювання (стан) матері або стан посліда, які могли б виявляти несприятливу дію на дитину (плід), неможливо, слід записати в рядок "в" і "г" - "не відомі", "не встановлені". Рядок "д" передбачений для констатації обставин, які виявили вплив на смерть, але не можуть бути кваліфіковані як хвороба або патологічний стан матері або дитини. В цьому рядку можуть бути записані операції, оперативна допомога, здійснені з метою родорозрішення.

Примітка. При смерті від сторонньої причини в рядку "а" показується безпосередня причина смерті дитини. Наприклад, переохолодження, опік, закупорка дихальних шляхів їжею, перелом черепа; в рядку "в" - обставини, які обумовили безпосередню причину смерті.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, потрібно в пункті 27 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть зазначити окремо для матері та батька категорію та серію посвідчення.

В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, потрібно записати в пункті 27 "не постраждав".

Категорія та серія посвідчення встановлена згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

7. Записи на корінці лікарського свідоцтва про перинатальну смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Карта складається з трьох відривних талонів: "Відомості жіночої консультації про вагітну", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого" та призначається для здійснення послідовності нагляду за жінкою та її дитиною жіночої консультації, акушерського стаціонару і дитячої поліклініки. Обмінна карта видається жіночою консультацією на руки кожній вагітній в термін вагітності 32 тижні.

Лікар жіночої консультації при заповненні першого талону "Відомості жіночої консультації про вагітну" докладно записує відомості про особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду і тих особливостей перебігу даної вагітності і стан вагітної, які мають важливе значення для лікаря, який буде вести пологи у даної жінки.

При відвідуваннях жіночої консультації вагітна приносить обмінну карту для записів в неї даних наступних оглядів і досліджень. При госпіталізації в стаціонар (на пологи або в відділення патології вагітності) вагітна повинна пред'явити обмінну карту. Перший талон зберігається в історії пологів.

Другий талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю" заповнюється в акушерському стаціонарі перед випискою породіллі і видається їй для передачі в жіночу консультацію. В особливих випадках талон направляється в жіночу консультацію поштою або нарочним.

Лікар акушерського стаціонару при заповненні другого талону детально записує відомості про ті особливості перебігу пологів, післяпологового періоду і стану породіллі, які визивають необхідність спеціального нагляду за нею або надавати їй післяпологову відпустку з терміном 70 календарних днів.

Третій талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення акушерського стаціонару" заповнюється перед випискою новонародженого і видається матері для передачі його в дитячу поліклініку. Але це не звільняє акушерський стаціонар від необхідності повідомлення в дитячу поліклініку про виписку новонародженого (в день виписки). Лікарі акушерського стаціонару (акушер і педіатр) при заповненні третього талона досить детально вписують в нього відомості про особливості пологів і станів новонародженого, які потребують спеціального нагляду за ним після виписки із стаціонару.

Журнал ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, які проводять визначення групи крові і резус-приналежності пацієнта (хворого).

Дані про групу крові і резус-приналежність обов'язково вносяться в паспорт громадянина або інші документи, що засвідчують особу.

Місце зберігання журналу в закладі визначає головний лікар, в залежності від місцевих умов (реєстратура, лабораторія тощо).

Термін зберігання журналу - 3 роки.

"Реєстраційна генетична карта" є основним медичним документом особи, сім'ї (в тому числі неповної) з вродженими аномаліями (вадами розвитку), деформаціями та хромосомними порушеннями.

Карта заповнюється при першому звертанні особи, сім'ї у кабінет (консультацію, центри) з медичної генетики. Ведеться одна, незалежно від того, консультацію проводить один чи декілька лікарів, і містить відомості щодо розвитку та успадкування хвороби, установлення діагнозу і його верифікації, поради з питань прогнозу потомства в сім'ї.

Пробанд. Дані рядків 1 - 15 заповнюються медичним працівником-лікарем або медичною сестрою кабінету (консультації) з медичної генетики згідно паспорта та посвідчення щодо проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на ЧАЕС.