Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Первинний огляд. Дані про скарги, фенотип вносить лікар, який проводить первинний огляд пробанда. Антропометричні виміри виконує і вносить у реєстраційну генетичну карту медична сестра.

Батьки пробанда. Дані усіх рядків (1 - 27) може заповнювати як лікар, так і медична сестра закладу з медичної генетики.

В 28 рядок вносяться основні дані загальної оцінки фенотипу та об'єктивного обстеження.

Хворі члени родини. Дані усіх рядків заповнює лікар-генетик, з врахуванням даних записів "Консультації спеціалістів".

Родовід. Заповнюється лікарем-генетиком і повинен бути максимально вичерпним, мінімальний об'єм інформації не менше трьох поколінь.

У графу "N по родоводу" вносяться дані про членів родини, у яких виявлена та чи інша патологія. "Діагноз" класифікується згідно з МКХ-10.

Результати обстеження. Дані про результати обстеження вносяться в карту на підставі підтверджень лікарів: генетика, цитогенетика, біохіміка, імунолога і лікаря ультразвукової діагностики.

Пренатальна діагностика. Дані про результати пренатальної діагностики заповнюються лікарем-генетиком кабінету (консультації), лікарем ультразвукової діагностики зазначеного кабінету та на підставі "висновків", "повідомлень" лікарів цитогенетиків, біохіміків, імунологів, лікарів ультразвукової діагностики; кабінетів (відділень) функціональної діагностики;

лікувально-профілактичних закладів та лабораторій науково-дослідних інститутів.

План проведення консультації сім'ї. Заповнюється лікарем-генетиком установ з медичної генетики і містить етапи консультування, вибір методів обстеження.

Консультації спеціалістів. Дані вносяться кожним лікарем-консультантом. Підпис кожний консультант підтверджує особистою печаткою.

Висновок. Заповнюється лікарем-генетиком кабінету за підписом завідуючого, обласним кабінетом (консультацією), міжобласним медико-генетичним центром після верифікації кожного випадку спадкової патології вродженої вади розвитку, деформації чи хромосомного порушення.

Рекомендації лікаря-генетика. Заповнює лікар-генетик за підписом керівника медико-генетичного закладу. При цьому головна увага звертається на встановлення генетичного діагнозу; розрахунок генетичного розвитку; пояснення про можливий перебіг хвороби, доступне лікування, реабілітацію і соціальну адаптацію хворих; необхідність пренатальної діагностики."Реєстраційна генетична карта" використовується як основний інформаційний медичний документ для складання "Звіту медико-генетичного Центру (консультації), кабінету" - ф. 49-здоров.

Повідомлення заповнюється лікарем акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта вагітності" (ф. N 113/о

; "Історія пологів" (ф. 096/о

, "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о).

Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведенні чи смерті новонародженого.

Термін зберігання 5 років.

"Журнал обліку померлих" (форми N 151/о ведуть всі заклади охорони здоров'я, які видають "Лікарське свідоцтво про смерть" (ф. N 106/о-95 або "Фельдшерську довідку про смерть" (ф. N 106-1/о-95).

Облік померлих в журналі (ф. N 151/о проводиться паралельно з видачею заключного лікарського (фельдшерського) свідоцтва про смерть тільки в випадках, коли останнє місце проживання померлого було в даному районі (місті).

Примітка. Місце проживання визначається за адресою прописки в паспорті померлого.

Дані щомісяця передаються до центральної районної лікарні, центральної міської лікарні для звірки повноти обліку померлих в цілому в районі (місті).

Щомісяця працівниками оргметодвідділу центральної районної лікарні, центральної міської лікарні повинна проводитись корекція обліку померлих свого району (міста) в державних органах реєстрації актів громадського стану району (міста), а саме: повинні вносити в журнал обліку дані про померлих, на яких видано "Лікарське свідоцтво (фельдшерська довідка) про смерть" в закладах охорони здоров'я за межами даного району (міста) або в лікувально-профілактичних відомчих закладах.

Для осіб (померлих), які мали відношення до аварії на Чорнобильській АЕС, в журналі обліку померлих (ф. N 151/о в графі 12 потрібно зробити помітку про це відношення і зазначити категорію. Ці реквізити записуються на підставі посвідчення громадянина, який постраждав внаслідок Чорнобильської катастрофи і вказується серія і N, дата видачі посвідчення.

Журнал обліку померлих в цілому в районі або місті на початку нового звітного року передається в обласні центри медичної статистики, оргметодвідділи обласних лікарень для автоматизованої обробки і формування бази даних про смертність.

Інструкція обов'язкова для всіх закладів охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я України.

Термін зберігання 5 років.

"Журнал обліку новонароджених" (ф. N 152/о) ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, незалежно від наявності чи відсутності в них пологових ліжок.

Реєстрація живонародженого в журналі проводиться під час видачі матері свідоцтва про народження (форма N 103/о-95 для реєстрації в РАГСі тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі)*.

* В випадках смерті дитини до виписки матері з пологового відділення - облік народження дитини в журналі проводиться тим закладом охорони здоров'я, який заявляє в РАГС одночасно про народження та про смерть дитини, тобто передає "Свідоцтво про народження" (ф. N 103/о-95 та "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95).

В журналі обов'язково вноситься відмітка в графі 7, якщо дитина народилась від одного з батьків, який постраждав від наслідків аварії на ЧАЕС, на підставі посвідчення потерпілого: (категорія, батько, мати, серія, номер, дата видачі посвідчення).

Щомісячно в органах запису актів громадського стану необхідно доповнювати облік тих випадків новонароджених, які народилися в лікувально-профілактичних закладах інших районів (міст). Інформація, якої не вистачає на ці випадки - заповнюється на підставі відповідної первинної медичної документації дитячої консультації або поліклініки.

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал обліку випадків перинатальної смерті" - форму N 153/о ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, які заповнюють "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95.

Дані про перинатальну смерть в журналі обліку випадків передчасної смерті (ф. N 153/о повинні заповнюватися на підставі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (ф. N 106-2/о-95 тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі).

Якщо у новонародженого (мертвонародженого) один з батьків постраждав внаслідок аварії на ЧАЕС - обов'язково в графу 20 вносяться дані на підставі посвідчення потерпілого: (батько, мати, категорія, дата видачі посвідчення, серія і номер).

Раз в місяць працівники статистичного відділу центральної районної лікарні (центральної міської лікарні) проводять перевірку числа випадків перинатальної смерті згідно записів в журналі (ф. N 153/о з числом випадків перинатальної смерті, які зареєстровані в органах РАГСу.

Повідомлення і реєстрація в органи РАГСу щодо народження мертвої дитини і смерті дитини, яка померла на першій неділі життя, покладається на керівника закладу охорони здоров'я, де перебувала мати під час пологів або вмер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або встановили смерть новонародженого вдома.

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал реєстрації амбулаторних хворих" - (форма N 074/о) ведеться на фельдшерсько-акушерських пунктах, лікарських і фельдшерських здоровпунктах. Служить для запису всіх звернень хворих, які звернулись у вказані лікувальні заклади, незалежно від того, що послужило причиною звернення.

Журнал ведеться також для реєстрації хворих, які звернулись за амбулаторною допомогою в приймальні відділення стаціонарів і на станції швидкої та невідкладної допомоги.

Дані журналу про число відвідувань використовуються при складанні певних розділів звітних форм: ф. N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" (табл. 2100), ф. N 24 "Звіт ФАПу", ф. N 22 "Звіт станцій швидкої і невідкладної медичної допомоги".

Примітка. В гр. 11 форми 074/о робиться примітка, що пацієнт був оглянутий лікарем.

В журнал заносяться відомості тільки про жінок, які бажають зберегти вагітність.

Для кожної вагітної відводиться сторінка журналу. Паспортна частина та анамнез заповнюються при перебуванні вагітної під наглядом. Інші сторінки - після закінчення вагітності на підставі даних, які отримані із того закладу, де відбулись пологи (аборт).

При кожному зверненні вагітної в ФАП або при відвідувані її вдома, акушерка вносить в зошит короткі відомості про стан вагітності і результати загального акушерського обстеження і призначення.

Крім того, записуються відомості про направлення вагітної до лікаря (акушера-гінеколога, терапевта), результати обстеження вагітної, про проведені лабораторні дослідження; випадок госпіталізації, про переведення вагітної на більш легку роботу; тимчасове перебування в допологовій і післяпологовій відпустці тощо.

Після того, як жінка знята з обліку - акушерка завіряє заповнену сторінку своїм підписом.

Записи в журналі використовуються при складанні звіту фельдшерсько-акушерського пункту - форма N 024/о.

Примітка: в таблиці відвідувань у графі 2 робиться примітка про лікарське відвідування, якщо вагітна була оглянута лікарем при виїзді на ФАП.

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" - (форма N 109/о) є первинним медичним документом для реєстрації звернень населення за швидкою медичною допомогою.

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" (далі - Карта) заповнюється фельдшером (медсестрою) - диспетчером на кожне звернення громадян (по телефону чи особисто) за швидкою медичною допомогою в одному примірнику, незалежно від кількості потерпілих, прийняття виклику чи відмови.

Права колонка Карти: у паспортній частині Карти проставляється порядковий номер та дата звертання за допомогою. Нумерація Карт проводиться заздалегідь на кожну добу і пронумеровані та з проставленою датою карти видаються диспетчером.

У позиції "Хто приймав виклик" відмічається прізвище, чи особистий номер диспетчера, який приймав виклик, відмічається номер його робочого місця.

У позиції "Привід до виклику" записуються дані зі слів того, хто викликає швидку медичну допомогу, причина звернення за швидкою медичною допомогою тощо.

У позиції "Адреса виклику" докладно вказується адреса виклику, куди має прибути бригада швидкої медичної допомоги, номер телефону, де знаходиться хворий (потерпілий), його прізвище, вік та стать, прізвище особи, яка викликає швидку медичну допомогу та її родинні відносини до хворого.

У позиції "Додаткові відомості" відмічається різна додаткова інформація стосовно виклику: про об'єкт, заклад, установу тощо, куди викликається бригада швидкої медичної допомоги, місце кращого проїзду до місця виклику, де зустрінуть бригаду, номер коду вхідних дверей тощо.

У позиції "Уточнені" відмічаються уточнення щодо прізвища, ім'я та по батькові, подальша доля хворого.

Ліва колонка Карти:

У позиції "Прийнято. Відмовлено" підкреслюється відповідне слово згідно з прийнятим рішенням відносно звернення за допомогою та проставляється час (години та хвилини), в яких відбулося звернення. У випадках відмови у швидкій медичній допомозі в позиції "Додаткові відомості" (права колонка карти) відмічаються причини відмови.

У випадках, коли прийнято рішення про передачу виклику з тих чи інших причин до поліклініки, пункту невідкладної медичної допомоги тощо, ця інформація відмічається у позиції "Передано".

У позиції "Виїзд бригади ШМД*" проставляється номер бригади, години/хвилини виїзду на виклик та відмічається час закінчення виклику бригадою.

* ШМД - швидка медична допомога.

У позиції "Диспетчер" проставляється номер диспетчера, який приймав даний виклик.

"Карта виїзду швидкої медичної допомоги" - (форма N 110/о) заповнюється керівником виїзної бригади швидкої медичної допомоги на кожний виїзд, а також на кожного потерпілого чи хворого, який отримав медичну допомогу.

В паспортній частині карти проставляється номер, під яким зареєстровано в диспетчерській станції (відділенні) звертання за медичною допомогою та дата прийняття виклику.

У випадку, коли на одному місті виклику обслуговування декілька хворих чи потерпілих, карти нумеруються під одним номером (N виклику) з добавленням через риску літери А і порядкового числа, починаючи з одиниці, яким реєструється наступний пацієнт, який отримав медичну допомогу.

Наприклад: виїзд на масове отруєння. Виклик N 1764, бригада реєструє першого пацієнта цим номером. Карта на другого пацієнта буде під номером N 1764 - А1, а 30 буде N 1764 - А29.

При виїзді на чергування перша карта заповнюється як чергування під номером, який записаний в диспетчерській (N 1235) і кодується цей виїзд в пункті 16 як безрезультатний (7), а пункт 25 як чергування (8). Перше звертання до бригади на чергуванні за допомогою нумерується таким чином: N 1235 - А1, а вісімнадцяте - N 1235 - А18.

Така ж нумерація проводиться у випадках обслуговування попутних звертань безпосередньо до бригади.

Число і рік проставляють арабськими цифрами, а місяць пишеться літерами.

Адреса та привід виклику вказується так, як зареєстровано при прийнятті виклику.

Прізвище, ім'я та по батькові записуються друкованими буквами зі слів хворого (потерпілого) після уточнення відповідності запису в паспорті чи в свідоцтві про народження.

Адреса хворого вказується згідно запису в паспорті при його наявності.

При відсутності прописки відмічається "без прописки" і вказується адреса тимчасового проживання хворого.

В рядку "Місце роботи" - "Посада" вказується повне найменування підприємства, закладу чи організації, де працює пацієнт (потерпілий) і посада (професія, яку він займає, при навчанні - навчальний заклад). Якщо пацієнт не працює (не навчається), цей рядок не заповнюється, ставиться прочерк.

При порушенні свідомості хворого, паспортні та інші дані записуються зі слів знайомих або ж з документів хворого чи потерпілого (родичів, співробітників), про що вказується в карті. При неможливості встановити паспортні дані, в рядку 3 "Прізвище" проставляється "невідомий(а)", а на звороті в розділах: I. "Скарги" та II. "Анамнез" відмічається приблизний зріст та конституція хворого (померлого), колір його волосся та очей, особливі прикмети, одяг та взуття. Приблизний вік відмічається в пункті 1 - "Вік".

Якщо пацієнт застрахований, вказується номер страхового полісу, назва страхової компанії. В пунктах карти 1 - 28 відмічається відповідна інформація шляхом кодування в клітинах справа наліво арабськими цифрами.

Пункт 1 - "Вік" - вказується число років хворого, потерпілого (померлого) на період виклику. При неможливості вияснити вік пацієнта - слід визначити його приблизно за медико-віковими прикметами.

Вік дітей до одного року кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість місяців.

Вік дітей до одного місяця кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість днів.

Пункт 2 - "Стать" - кодується цифрою 1 - чоловік; 2 - жінка.

Пункт 3 - "Мешканець" - код проставляється за пропискою паспорта хворого (потерпілого). Коли ж прописка відсутня - за місцем виклику. Іноземці кодуються цифрою 3.

Пункт 4 - "Соціальний стан" - кодується соціальний стан хворого (померлого) (робітник, службовець, учень, студент, пенсіонер тощо).

В пункт 5 - "Подальше місцеперебування хворого" - кодується інформація про подальше місцеперебування хворого чи потерпілого після надання медичної допомоги. Якщо він залишається на місці виклику, то проставляється цифра 1.

У випадку, коли хворий (потерпілий) залишається на місці виклику, а бригада оформляє свій документ на госпіталізацію в лікарню і передає цей виклик для перевезення його іншою бригадою (санепідемстанції, станції швидкої медичної допомоги), підкреслюється пункт 1 - на місці; кодується цифра 5, а в рядку "Діагноз" вказується "Викликана перевізна бригада для госпіталізації" і в пункті 6 - "Повідомлено".

В рядку "По направленню інших ЛПЗ" вказується: "куди повідомлено, час передачі, хто прийняв інформацію, реєстраційний номер".

При перевезенні хворого (потерпілого) з місця виклику - кодується 2, коли хворий доставлений додому, за місцем прописки; 3 - в інше місце (на вокзал, квартиру, до рідних тощо) (вписати), 4 - коли хворий доставлений в медичний заклад (лікарню, травмпункт, медпункт, поліклініку, диспансер, медичний інститут); 5 - за направленням швидкої медичної допомоги (коли бригада не оформляє супровідний листок); цифрою 6 - за направленням інших лікувально-профілактичних закладів, що видали направлення.

При доставці хворого (потерпілого) в медичний заклад незалежно від того, хто направляє, вказується номер закладу або ж при відсутності номера - його найменування та профіль відділення.

Медичний працівник, який приймає або ж відмовляє в госпіталізації - проставляє час прибуття бригади та звільнення, відмічає: прийнятий хворий (потерпілий) чи йому відмовлено в госпіталізації, вписує діагноз, який встановив і проставляє своє прізвище та підпис.

При відмові в госпіталізації, лікар приймального відділення обгрунтовує відмову з записом у наступному супровідному листку для іншого медичного закладу, черговий лікар останнього також зобов'язаний вказати всі реквізити.

Пункт 6 - "Повідомлення" - де вказуються дані про те, яка, куди, кому і в який час передана затверджена інформація шляхом підкреслювання та вписування відповідних даних.

Пункт 7 - "Особистий номер медпрацівника" - в клітинках проставляється особистий номер керівника бригади.

Пункт 8 - "Код підстанції (відділення)" - проставляється номер підстанції (відділення).

Пункт 9 - "Код бригади". Кодування бригади здійснюється затвердженими кодами. Перша цифра праворуч визначає тип виїзної бригади (загальнопрофільна лікарська для дорослого населення - 1; спеціалізована - 2; фельдшерська, яка виконує обов'язки лікарської - 3; фельдшерська перевізна - 4; фельдшерсько-акушерська - 5; фельдшерська безлікарська - 6; загальнопрофільна лікарська для дитячого населення - 7).

Для спеціалізованих бригад (2) другою цифрою наліво кодується профіль бригади: кардіологічна (СКРБ) - 1*; БІТР* токсикологічна - 3; неврологічна - 5; психіатрична - 6; БІТР педіатрична - 8).

* СКРБ - спеціалізована кардіореанімаційна бригада.

* БІТР - бригада інтенсивної терапії та реанімації.

Попереду цифр, які визначають тип та профіль бригади, проставляється порядковий номер бригади, який присвоєно їй на підстанції.

Перша кардіологічна бригада, яка стала фельдшерською в зв'язку з відсутністю лікаря, кодується як безлікарська, а перша БІТР травматологічна за відсутністю лікаря, як безлікарська:

Пункт 10 - "Допомога" - цифра 1 проставляється після оцінки лікарем стану хворого в тих випадках, коли хворий (потерпілий) дійсно потребував термінової медичної допомоги виїзної бригади ШМД; цифра 2 - коли хворий не потребував термінової допомоги.

Пункти 11 - 15 - "Час": проставляється час звертання за медичною допомогою на станцію, який зареєстровано в центральній диспетчерській; час виїзду бригади; прибуття на місце виклику; закінчення обслуговування виклику та повернення на підстанцію, якщо після цього виклику бригада прибула на підстанцію. Години проставляються в перших двох клітинках, а хвилини - в наступних двох.

Наприклад: виклик зареєстровано в нуль годин, шість хвилин:

Бригада виїхала в нуль годин, дев'ять хвилин:

Бригада прибула на місце виклику в нуль годин, двадцять три хвилини:

Закінчила обслуговування виклику після госпіталізації хворого о першій годині, дванадцятій хвилині:

Цей час повинен збігатися з часом, який проставляється черговим лікарем приймального відділення в пункті 5, де відмічається, о котрій годині бригада завершила госпіталізацію.

У випадках, коли після закінчення обслуговування виклику бригада була направлена на новий виклик, клітинки пункту 15 залишаються не заповненими; якщо ж бригада прибула на підстанцію (станцію), то в пункті 15 вказується час повернення.

Пункт 16 - "Привід" - в даному пункті кодується причина виїзду бригади.

При виїзді з приводу травм та нещасних випадків (отруєння, крім токсикоінфекцій) проставляється цифра - 1. При цьому обов'язково проводиться кодування пункту 21. При всіх інших випадках пункт 21 не кодується.

Виїзди на всі гострі захворювання, після оцінки лікарем стану хворого - кодуються цифрою - 2; виїзд на пологи - цифрою 3; виїзд з приводу захворювань, пов'язаних з патологією вагітності, кодується цифрою - 4.

При перевезенні пацієнтів (потерпілих) з одного місця на інше за заявками, які надійшли в диспетчерську, а також при госпіталізації їх за направленням медичних працівників інших закладів, чи за направленням медпрацівника іншої бригади СШМД (тобто, коли не пишеться супровідна карта виїзною бригадою, яка виконує перевезення) - проставляється цифра 5, крім випадків, коли вагітні жінки з направленням на госпіталізацію на руках викликали бригаду, коли почались пологи. В таких випадках проставляється цифра - 3.

Усі інші перевезення, в тому числі консультативні, кодуються як безрезультатний виїзд - цифрою 7.

У випадках, коли пацієнта (потерпілого) не виявлено на місці виклику (забрали, пішов, інше), чи такої адреси, за якою викликали бригаду, фактично не існує, чи з якоїсь іншої причини: (зупинили, поломка автомобіля, відсутність дороги тощо) бригада не змогла доїхати до місця виклику або виклик виявився неправдивим, так як ніхто з цієї адреси не звертався на станцію і не потребував медичної допомоги; чи допомогу подав хтось інший і допомога більш не потрібна; чи пацієнт (потерпілий) не дозволив себе обстежити; чи пацієнт (потерпілий) абсолютно здоровий; чи бригада направлена на чергування (спортивні змагання, мітинг, процесія, інше), або виконані різні перевезення господарчого та транспортного характеру, що не пов'язано з пацієнтами і потерпілими та інші виїзди, при яких не було пацієнтів (потерпілих) - проставляється цифра - 7 (безрезультатний виїзд), а в пункті 25 "Безрезультатний виїзд" - вказується причина безрезультатного виїзду відповідною цифрою. При інших цифрах пункту 16, окрім - 7, кодування в пункті 25 не проводиться.

Пункт 17 - "Обгрунтованість" - в даному пункті цифрою 1, кодується виїзд, який був терміновим і профільним як для СШМД, так і для виїзної бригади, яка виконала цей виїзд, але виклик був виконаний бригадою іншого профілю, у випадку коли виїзд профільний для СШМД, проставляється цифра - 3.

У випадках, коли виклик був нетерміновий і непрофільний як для бригади, яка виконала виклик, так і для всієї СШМД, проставляється цифра - 2. Терміновість допомоги визначає лікар після оцінки стану хворого з відповідним об'ємом наданої допомоги.

Пункт 18 - "Місце виклику" - в даному пункті кодується інформація про місце виклику бригади швидкої медичної допомоги. При виїзді в лікувально-профілактичний заклад: (лікарня, госпіталь, диспансер, поліклініка, медичний центр, медичний інститут, медпункт, травмпункт) проставляється цифра - 1; при виїзді на квартиру - цифра 2.

При виїзді за викликом в громадське місце: (магазин, театр, стадіон, кінотеатр, музей тощо) проставляється цифра - 4; при виїзді на завод, фабрику, будівельний майданчик, в заклад, організацію, а також в навчальний заклад, де працює пацієнт (потерпілий) - цифра 5.

У випадку, коли пацієнт (потерпілий) не працює тут, а виявився з будь-якої причини на цьому об'єкті, тоді проставляється цифра - 3 і описується місце виклику. Цифра - 3 проставляється також при всіх інших місцях виклику, які не вказані в карті.

При виїзді на місце виклику "на вулицю, дорогу" - проставляється цифра - 6; виїзд в навчальний заклад: (школа, інститут, технікум, училище, ліцей тощо) до тих, хто навчається - цифра 7.

Пункт 19 - "Виклик" - в даному пункті кодується інформація щодо кількості звертань за медичною допомогою хворого (потерпілого) з одного і того ж приводу. Коли пацієнт (потерпілий) не звертався протягом року на станцію швидкої медичної допомоги і дане звертання є першим за медичною допомогою - проставляється цифра - 1.

Коли ж хворий (потерпілий) уже звертався на станцію швидкої медичної допомоги з цього приводу і це його повторне (друге, третє і т. і.) звертання - проставляється цифра 2.

У випадках, коли хворий (потерпілий) не звертався в центральну диспетчерську, чи на підстанцію, а звернувся безпосередньо за допомогою до виїзної бригади - проставляється цифра 3.

У випадку, коли хворий (потерпілий) самостійно звернувся за медичною допомогою на станцію (підстанцію, відділення) де бригадою надана допомога, після чого хворий (потерпілий) сам пішов - проставляється цифра 4. Коли ж хворого (потерпілого) бригада привезла додому, в медичний заклад, чи в інше місце, ця бригада не вказує це звертання як амбулаторне і не проставляє цифру - 4, так як вона робить виїзд і кодує тільки як "первинний" чи "повторний".

У випадках, коли амбулаторному хворому на станції (підстанції) допомогу виїзна бригада не надавала, а надавали інші медпрацівники - карта виїзду не оформляється. Реєстрація проводиться в "Журналі реєстрації амбулаторних хворих (ф. N 074/о).

Наприклад: виклик був первинний. Кодується:

Виклик був попутний та повторний (до цього вже викликалась з цього приводу бригада швидкої медичної допомоги). Кодується:

Пункт 20 - "Звертання хворого" - в даному пункті кодується інформація щодо звертання хворого (потерпілого) за медичною допомогою з одного і того ж приводу. У випадках, коли з цього приводу звертань не було і це перше звертання на станцію швидкої медичної допомоги - проставляється цифра 1. Їй завжди повинна відповідати цифра 1 пункту 19.

У випадках, коли перша бригада швидкої медичної допомоги викликала іншу бригаду швидкої медичної допомоги, то бригада, яка прибула другою, кодується цифрою 2.

У випадках, коли з цього приводу уже були звертання на станцію швидкої медичної допомоги - проставляється цифра 2, а в дужках указується число усіх звертань на станцію, враховуючи останнє. Цій цифрі (2) завжди повинна відповідати цифра - 2 пункту 19.

У випадках, коли з цього приводу були звертання в поліклініку, в пункт меддопомоги, чи інші медичні заклади - проставляється цифра 3.

У випадках, коли були вже звертання з цього приводу і на станцію швидкої медичної допомоги і в амбулаторно-поліклінічну мережу чи інший медичний заклад - проставляються цифри 2 і 3.

У випадках, коли до хворого (потерпілого) бригада викликала спеціалізовану бригаду - проставляється іще й цифра 4.

Наприклад: до хворого з одного і того ж приводу приходив дільничний лікар (лікар медпункту) і вже була бригада швидкої медичної допомоги. Крім того остання бригада ще й викликала спеціалізовану бригаду.

Тоді кодується так:

спеціалізована бригада, яка прибула кодується:

Пункт 21 - "Травма" - в даному пункті кодується вид травми відповідною цифрою.

Пункт 22 - "Час від початку хвороби" - кодується час від початку захворювання (нещасного випадку), з приводу якого була викликана бригада, що уточняється з анамнезу.

Пункт 23 - "Запах алкоголю" - при наявності запаху алкоголю з рота хворого (потерпілого) проставляється цифра 1; при відсутності - 2.

Пункт 24 - "Оформлення карти" - бригадою не кодується. Це проводиться перевіряючим.

Пункт 25 - "Безрезультатний виїзд" - відповідною цифрою кодується причина безрезультатного виїзду.

Пункт 26 - "Результат" - в даному пункті бригада зазначає результат, який одержано в процесі надання допомоги, відповідними цифрами.

Пункт 27 - "Обсяг допомоги" - кодується не бригадою, а перевіряючим.

Пункт 28 - "Діагноз" - в даному пункті українською мовою пишеться діагноз хвороби, встановлений керівником виїзної бригади, з приводу якого було звертання за терміновою медичною допомогою, а також супровідні хвороби. Кодується тільки основний діагноз, з приводу якого була викликана виїзна бригада швидкої медичної допомоги.

При перевезенні хворого (потерпілого), коли в пункті 16 проставлена цифра 5, також обов'язково зазначається та кодується діагноз.

Діагноз не пишеться і не кодується тільки у випадках, коли в пункті 16 проставляється цифра 7 - (безрезультатний виїзд).

Кодування основного діагнозу проводиться згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду відповідно з додатком N 1 до цієї Інструкції, перелік яких адаптовано для потреб швидкої медичної допомоги.

Із класифікації всіх хвороб для кодування виділена тільки частина рубрик і підрубрик, що дає можливість проводити статистичний аналіз та виявляти закономірність для прийняття рішень при організації термінової медичної допомоги.

Хвороби, які не становлять великого інтересу для організації швидкої допомоги і не виділені в додатку, кодуються в окремі групи або ж в класи.

Наприклад: встановлено діагноз "малярія", код якої - B50 - 54. Цей діагноз кодується як деякі інфекційні та паразитарні хвороби:

Не проставляється крапка в підрубриках.

Так набряк Квінке T 78.3 необхідно кодувати:

Травми та нещасні випадки, що пов'язані з ожеледдю, реєструються в пункті 21 цифрою - 8.

До класу I. - "Деякі інфекційні та паразитарні хвороби" - занесені кишкові інфекційні хвороби; туберкульоз; деякі бактеріальні зоонози; інші бактеріальні хвороби; інфекції, що передаються переважно статевим шляхом; інші спірохетози; інші хвороби, зумовлені хламідіями; рикетсіоз; вірусні інфекції центральної нервової системи; вірусні гарячки, що передаються членистоногими та геморагічні гарячки; вірусні інфекції, яким властиве ушкодження шкіри та слизової оболонки; вірусні гепатити; хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ); інші вірусні хвороби; гельмінтози; педикульоз акаріаз та інші інфекції; наслідки (ускладнення) інфекційних та паразитарних хвороб; бактеріальні, вірусні та інші інфекційні агенти; інші інфекційні хвороби.

До класу II. - "Новоутворення" - занесені такі основні групи новоутворень: злоякісні новоутворення уточненої локалізації, які зазначені як первинні або здогадно первинні, за винятком новоутворень лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин; губи, ротової порожнини і глотки; органів травлення; органів травлення та грудної клітки; кісток та суглобових хрящів; шкіри; мезотеліальної та м'якої тканин; молочної залози; жіночих статевих органів; чоловічих статевих органів; сечових шляхів; ока, головного мозку та інших частин центральної нервової системи; щитовидних та інших ендокринних залоз; злоякісні новоутворення неточно визначені, вторинні та неуточнених локалізацій; злоякісні новоутворення лімфатичної, кровотворної та споріднених з ними тканин, які зазначені як первинні або здогадно первинні; злоякісні новоутворення самостійних (первинних) множинних локалізацій; новоутворення in situ; доброякісні новоутворення; новоутворення невизначеного або невідомого характеру.

До класу III. - "Хвороби крові і кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму" відносяться: злоякісні аліментарні анемії; гемолітичні анемії; апластичні та інші анемії; порушення згортання крові, пурпура та інші геморагічні стани; інші хвороби крові та кровотворних органів; деякі порушення із залученням імунного механізму.

До класу IV. - "Хвороби ендокринної системи, розладу харчування, порушення обміну речовин" - занесені хвороби щитовидної залози; цукровий діабет; інші порушення регуляції глюкози та внутрішньої секреції підшлункової залози; порушення інших ендокринних залоз; недостатність харчування; інші види недостатності харчування; ожиріння та інші наслідки надлишкового харчування; порушення обміну речовин.

До класу V. - "Розлади психіки та поведінки" - занесені органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади; розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин; шизофренія, шизотипові стани та маячні розлади; розлади настрою (афективні розлади); невротичні, пов'язані із стресом, соматоформні розлади; поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними розладами та фізичними факторами; розлади особистості та поведінки у зрілому віці; розумова відсталість, розлади поведінки та емоцій, які починаються здебільшого в дитячому та підлітковому віці; психічний розлад неуточнений.

До класу VI. - "Хвороби нервової системи" - занесені запальні хвороби центральної нервової системи, системні атрофії, що уражають переважно центральну нервову систему, екстрапірамідні та інші порушення функцій руху, інші дегенеративні хвороби центральної нервової системи, епізодичні та пароксизмальні порушення, ураження нервів, нервових корінців та сплетінь, поліневропатії та інші ураження периферичної нервової системи, хвороби нервово-м'язових з'єднань і м'язів, церебральний параліч та інші паралітичні синдроми, інші хвороби нервової системи.

До класу VII. - "Хвороби ока та його придаткового апарату" - занесені хвороби повік, сльозового апарату та очної ямки, кон'юнктиви, склери, рогівки, райдужки і війкового тіла, кришталика; ураження судинної оболонки ока і сітківки, глаукома, хвороби склистого тіла та очного яблука, зорового нерва та зорових шляхів, м'язів ока, порушення співдружності руху очей, акомодації і рефракції, розладу зору і сліпота.

До класу VIII. - "Хвороби вуха та соскоподібного відростка" - занесені хвороби зовнішнього вуха, середнього вуха та соскоподібного відростка, хвороби внутрішнього вуха, інші хвороби вуха.

До класу IX. - "Хвороби системи кровообігу" занесені: гостра ревматична гарячка, хронічні ревматичні хвороби серця, хвороби, що характеризуються підвищеним кров'яним тиском, ішемічна хвороба серця, легеневе серце і порушення легеневого кровообігу, інші хвороби серця, хвороби артерій, артеріол і капілярів; хвороби вен, лімфатичних судин; інші та неуточнені хвороби кровообігу.

До класу X. - "Хвороби органів дихання" - занесені гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів; грип та пневмонія; інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів; інші хвороби верхніх дихальних шляхів; хронічні хвороби нижніх дихальних шляхів; хвороби легенів, спричинені дією зовнішніх агентів; інші респіраторні хвороби, які вражають в основному інтерстиціальну тканину; гнійні та некротичні стани дихальних шляхів; інші хвороби плеври; інші хвороби органів дихання.

До класу XI. - "Хвороби органів травлення" - занесені хвороби порожнини рота, слинних залоз і щелеп; хвороби стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки; хвороби апендикса; грижа; неінфекційний ентерит і коліт; інші хвороби кишок; хвороби очеревини; хвороби печінки; хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози; інші хвороби органів травлення.

До класу XII. - "Хвороби шкіри та підшкірної клітковини" - занесені інфекційні хвороби шкіри й підшкірної клітковини; бульозні порушення; дерматит та екзема; папулосквамозні порушення; кропивниця та еритема; хвороби шкіри, пов'язані з дією випромінювання; хвороби придатків шкіри; інші хвороби шкіри та підшкірної клітковини.

До класу XIII. - "Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини" - занесені артропатії; інфекційні артропатії; запальні поліартропатії; артрози; інші ураження суглобів; системні хвороби сполучної тканини; дорсопатії; деформівні дорсопатії; спондилопатії; інші дорсопатії; ураження м'яких тканин: ураження м'язів; ураження синовіальної оболонки та сухожилля; інші ураження м'яких тканин; остеопатії та хондропатії, порушення щільності та структури кістки; інші остеопатії; хондропатії; інші порушення кістково-м'язової системи та сполучної тканини.

До класу XIV. - "Хвороби сечостатевої системи" - занесені гломерулярні хвороби; ниркові тубулоінтерстиціальні хвороби; ниркова недостатність; сечокам'яна хвороба; інші ураження нирки та сечоводу; інші хвороби сечовивідної системи; хвороби чоловічих статевих органів; ураження молочної залози; запальні хвороби малого тазу у жінок; незапальні хвороби жіночих статевих органів; інші розлади сечостатевої системи.

До класу XV. - "Вагітність, пологи та післяпологовий період" - вагітність з абортивним наслідком; набряки, протеінурія та гіпертинзивні розлади при вагітності, пологах; інші материнські розлади, які пов'язані переважно з вагітністю; стан плода, амніотичної порожнини; ускладнення пологової діяльності та пологів; характер розродження; ускладнення, які пов'язані з післяпологовим періодом; інші акушерські стани.

До класу XVI. - "Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді" - занесені ураження плода та новонародженого, зумовлені станом матері, ускладненнями вагітності, пологової діяльності і розродження; розлади, які пов'язані з тривалістю вагітності та розміром плода; пологова травма; розлади дихальної та серцево-судинної системи, що виникають у перинатальному періоді; геморагічні та гематологічні порушення у плода та новонародженого; транзиторні ендокринні розлади та порушення обміну речовин, специфічні для плода та новонародженого; розлади системи травлення у плода та новонародженого; стани, що стосуються зовнішнього покриву та терморегуляції у плода і новонародженого; інші розлади, що виникають у перинатальному періоді.

До класу XVII. - "Вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії" - занесені вроджені вади розвитку: нервової системи, ока, вуха, обличчя та шиї, системи кровообігу, органів дихання; щілини губи та щілини піднебіння (заяча губа, вовча паща); інші вроджені вади розвитку органів травлення; вроджені вади розвитку статевих органів, сечової системи, розвитку та деформації кістково-м'язової системи; інші вроджені вади розвитку; хромосомні аномалії, не класифіковані в інших рубриках.

В класі XVIII. - "Симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках" - зазначені симптоми та ознаки, до системи кровообігу і дихання, травлення й черевної порожнини, до шкіри й підшкірної клітковини, що відносяться до нервової і кістково-м'язової системи, сечостатевої системи, до пізнавальних здатностей, відчуття, емоційного стану й поведінки, до мови і голосу, загальні симптоми і ознаки; відхилення від норми, виявлені за відсутності діагнозу; при дослідженні крові, при дослідженні сечі, інших рідин, субстанцій, та тканин організму, при діагностичних дослідженнях з отриманням зображення та функціональних дослідженнях; неуточнені та невідомі причини смерті.

До класу XIX. - "Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх чинників" - занесені травми: голови, шиї, грудної клітки, живота, нижньої частини спини, поперекового відділу, хребта і таза, плеча та плечового пояса, ліктя та передпліччя, зап'ястя та кисті, кульшового суглобу та стегна, коліна та гомілки, гомілково-стопного суглобу та стопи, травми чисельних ділянок тіла, травми неуточненої частини тулуба, кінцівки, іншої ділянки тіла, наслідки проникнення стороннього тіла через природний отвір; термічні та хімічні опіки; обмороження; отруєння лікарськими засобами, медикаментами та біологічними речовинами; токсична дія речовини переважно немедичного призначення; інші та неуточнені наслідки дії зовнішніх чинників; деякі ранні ускладнення травм; ускладнення, що спричинені хірургічним та терапевтичним втручанням, не класифіковані в інших рубриках; віддалені наслідки травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх чинників.

Згідно МКХ-10-го перегляду введенні нові класи (XX і XXI)

До класу XX. - "Зовнішні причини захворюваності та смерті" - занесені нещасні випадки; інші причини травмування при нещасних випадках; навмисне ушкодження; наслідки нападу з метою вбивства чи нанесення ушкодження; випадки ушкодження з невизначеним наміром; ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги; віддалені наслідки зовнішніх причин захворюваності та смертності; додаткові фактори, пов'язані з причинами захворюваності та смертності, класифікованими в інших рубриках.

До класу XXI. - "Фактори, що впливають на стан здоров'я населення та звертання до закладів охорони здоров'я" - занесені звертання до закладів охорони здоров'я: для медичного огляду та обстеження, при потенційній небезпеці для здоров'я, пов'язаній з інфекційними хворобами, у зв'язку з обставинами, що стосуються репродукційної функції, за наданням специфічних процедур та доліковуванням, за обставин потенційної небезпеки для здоров'я, пов'язаної з соціально-економічними та психосоціальними факторами; за інших обставин, анамнезом або певними умовами, що впливають на стан здоров'я.

Смерть до прибуття виїзної бригади завжди кодується, як невідома причина смерті - R99.

У випадках, коли смерть настала раптово, за винятком серцевої смерті, так описаної - (J46.1), смерті немовляти - (R95) слід кодувати - R96.

Смерть без свідків, виявлення трупа за обставин, що не дають змоги встановити причину смерті, кодується - R98.

Синдром раптової смерті немовляти кодується - R95.

У випадках, коли смерть настала в присутності бригади і бригада надавала допомогу, кодується хвороба (травма, отруєння), а в пункті 26 - "Результат" проставляється цифра 4.

На звороті в верхній частині карти, в пункті "Склад бригади" - пишуться прізвище (розбірливо) та ініціали лікаря, середнього(іх) медпрацівника(ів), санітара(ів) та водія.

В рядку "Перевірив" - ставить свій підпис той хто перевірив карту. При наявності такого підпису в пунктах 24 "Оформлення карти" та 27 "Обсяг допомоги" повинні бути проставлені відповідні цифри.

Описова частина історії хвороби (розділ I - IV) заповнюється згідно з затвердженими інструкціями щодо опису хвороб та стандартів якості надання швидкої медичної допомоги.

В розділі I - "Скарги" - відмічаються детально скарги хворого під час огляду. При потребі відмічається тривалість, іррадіація, характер болю: постійний, наростаючий.

В розділі "Анамнез" - відмічається час захворювання, наявність або відсутність подібного стану в минулому, супутні захворювання, які впливають на теперішній стан хворого: алергію на медикаменти, АТ, епіданамнез (при потребі), при травмі - механізм травми. Якщо хворий (потерпілий) без свідомості, слід відмітити з якого джерела взяті дані: (зі слів оточуючих, родичів, з амбулаторної карти та інше).

Тут же вказується, яке в минулому лікування проводилося з цього приводу, куди звертався хворий за медичною допомогою чи не звертався і не лікувався.

В розділі III - "Об'єктивні дані" - відмічається оцінка свідомості за шкалою Глазго, наявна симптоматика на час огляду. Описуючи серце, легені, живіт (п. 4) - вказується наявність або відсутність змін при супутній патології. Основне захворювання описується в п. 5 - "Місцева симптоматика та спеціальні обстеження". Так, при гострому інфаркті міокарда в п. 5 описується аускультація серця та ЕКГ; при пневмонії - аускультація, перкусія легенів та (при наявності) - рентгенографія легенів, при інсульті - неврологічна симптоматика; при травмі - пошкодження; при смерті до приїзду - симптоми смерті, положення трупа та інше.

В розділі IV - "Лікування" - відмічаються маніпуляції та медикаменти, які застосовуються на етапі швидкої медичної допомоги з відміткою їх форм випуску, дози на шляху введення.

Медикаменти та маніпуляції записуються в тій послідовності, в якій вони застосовувались. При необхідності відмічаються зміни пульсу, АТ, частоти дихання в процесі лікування, появу ускладнення.

Після лікування відмічають повторно основні параметри (пульс, АТ, ЧД, Т град.) і словами записується надання допомоги (наприклад: біль купована повністю, задишки суб'єктивно не відмічає, відновлено синусовий ритм та інше).

Якщо при описуванні історії хвороби лікарю не вистачило місця, слід взяти чистий аркуш паперу, приклеїти його внизу карти виїзду і продовжувати писати на ньому.

Достовірність інформації лікар (середній медпрацівник) завіряє своїм підписом. При поверненні на підстанцію (станцію) оформлені карти відразу здаються керівником бригади диспетчеру.

"Супровідній листок станції швидкої медичної допомоги" - форма N 114/о заповнюється бригадою швидкої медичної допомоги в випадку доставки хворого (постраждалого) в стаціонар.

Супровідний листок та лицьова частина талона до нього заповнюється лікарем (фельдшером) бригади при передачі хворого (постраждалого) в приймальне відділення лікарні. Зворотна частина талона до супровідного листка заповнюється в лікарні.

Супровідний листок вкладається в медичну карту стаціонарного хворого; талон до супровідного листка при виписці хворого (або в випадку його смерті) відривається і після його заповнення пересилається на станцію швидкої і невідкладної медичної допомоги, яка доставила хворого. Талон заповнюється лікарем відділення, в яке був госпіталізований хворий. Талон пересилається на станцію швидкої медичної допомоги і в тому випадку, коли хворий не був госпіталізований. В такому випадку відповідні записи в талоні робить лікар приймального відділення з відміткою методом підкреслювання "обстежений амбулаторно".

"Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу" (надалі - Журнал) є медичним документом пунктів (відділень) невідкладної медичної допомоги, які організовані при амбулаторно-поліклінічних закладах для надання невідкладної медичної допомоги дорослому та дитячому населенню вдома.

Журнал заповнюється фельдшером (медсестрою) пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги за встановленим зразком, затвердженим наказом МОЗ України N 197 від 05.08.99 р.

Всі графи журналу мають бути заповнені повністю.

Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувального закладу.

Термін зберігання - 2 роки.

"Завдання лікарю-консультанту - форма N 119/о" використовується для реєстрації планових та екстрених виїздів лікарів-консультантів та обсягу проведеної роботи при виїзді.

Облікова форма N 119/о ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, які надають планову та екстрену консультативну допомогу. Зокрема в обласних лікарнях для дорослих та дітей, спеціалізованих обласних лікарнях, диспансерах, центральних районних та районних лікарнях, районних лікувальних закладах сільського адміністративного району.

В обласних лікарнях для дорослих "Завдання лікарю-консультанту" (форма N 119/о) заповнюється при екстрених виїздах не тільки фахівців обласної лікарні, а і фахівців з інших медичних закладів, які залучені для надання екстреної консультативної допомоги. Щодо планових виїздів, то облікова форма N 119/о заповнюється безпосередньо в тих закладах, де працює виїжджаючий лікар.

"Журнал реєстрації планових виїздів" - форма N 120/о є основним обліковим документом для реєстрації планової виїзної медичної допомоги. Підставою для його заповнення є графік планових виїздів, затверджений головним лікарем медичного закладу та наказ про відвідування лікарів.

Журнал заповнюється в закладах, які надають планову виїзну консультативну допомогу, зокрема в обласних лікарнях для дорослих та дітей, спеціалізованих обласних лікарнях, диспансерах, центральних районних та районних лікарнях, районних медичних закладах сільського адміністративного району. В обласних лікарнях для дорослих журнал заповнюється у відділенні екстреної і планово-консультативної допомоги.

Термін зберігання -

"Журнал обліку прийому дітей в будинок дитини" (форма N 121/о) служить для обліку руху контингенту дітей, які поступають на утримання в будинок дитини, і є обов'язковим документом для кожного будинку дитини.

Кожна дитина, яка поступає в будинок дитини, записується один раз. Запис проводиться в день надходження дитини за номером по порядку (графа 1) з детальним заповненням граф 2 - 8.

В випадку, якщо дитина вибуває з будинку дитини, необхідно в день виписки заповнити графи 9 - 14.

Якщо дитина передається для всиновлення, то графи 11, 13, 14, 15 не заповнюються; в них проставляється прочерк.

В графі 9 записується "Переданий на всиновлення", в графі 12 вказується номер і дата рішення виконкому, згідно якому дитина передається на всиновлення.

Журнал обліку прийому дітей в будинок дитини знаходиться на зберіганні у головного лікаря будинку дитини, який власноручно заповнює даний журнал.