Про затвердження облікової форми - Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення

З метою стандартизації первинних облікових документів на онкологічних хворих в зв'язку з переходом на інформаційні технології в онкологічній службі України

1. Затвердити облікову статистичну форму - Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (ф. N 030-6/о) замість Контрольної карти диспансерного спостереження хворого на злоякісне новоутворення (форма та інструкція додаються).

2. Вважати Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення єдиним обліково-реєстраційним документом в усіх онкологічних диспансерах (канцер-реєстрах) України, на основі якої формується медико-статистична інформація про онкологічних хворих та здійснюється моніторинг онкологічної захворюваності в регіонах.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій довести наказ до відома всіх лікувально-профілактичних закладів.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на в.о. начальника Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикова М.В.

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма N 030-6/о), далі Реєстраційна карта, є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером виконаного лікування. Карта заповнюється на всіх хворих, які постійно проживають (прописані) в регіоні обслуговування онкологічного диспансеру. На осіб без постійного місця проживання чи прописаних тимчасово Реєстраційна карта не заповнюється і в популяційний канцер-реєстр вони не вносяться. Джерелами інформації для заповнення Реєстраційної карти мають бути:

повідомлення про хворого в вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення (форма N 090/о);

виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма N 027-1/о);

протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення (форма N 027-2/о);

дані патологоанатомічного висновку;

дані викопіювань з документів органів державної статистики (лікарське свідоцтво про смерть ф. N 106/у);

дані первинних медичних документів - медичної карти стаціонарного хворого (ф. N 003/у) та медичної карти амбулаторного хворого (ф. N 025/у).

У рядку "Назва лікувального закладу, що здійснює диспансерний нагляд" зазначається повна назва та адреса закладу, який здійснює диспансерне спостереження за хворим. На хворих, взятих на облік посмертно, в цьому рядку зазначається "взятий посмертно".

Номер Реєстраційної карти має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого. При комп'ютерній обробці даних він є складеним і включає рік взяття на облік та поточний номер хворого в цьому році. Наприклад: 98-00001 - це перший хворий, що був взятий на облік у 1998 році, 98-15342 - це 15342 хворий, взятий на облік у 1998 році. Якщо у хворого виявлено множинний рак, то в наявну карту хворого вносяться нові діагнози.

Паспортні дані. Заповнюються для всіх категорій хворих (диспансерних та посмертно врахованих). У паспортні дані вносяться: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження (число, місяць, рік), національність, адреса постійного проживання (область, район, населений пункт і т.д.), все бажано заповнювати згідно з паспортом.

Відношення до Чорнобильської катастрофи зазначається в позиції "Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС". У разі помітки "ліквідатор" необхідно реєструвати номер посвідчення ліквідатора. Якщо хворий не має відношення до Чорнобильської аварії, то необхідно обов'язково писати "не має відношення", оскільки незаповнена графа трактується як невизначена.

Зняти з обліку хворого можна у випадку, якщо діагноз злоякісного новоутворення не підтвердився, а також у випадку виїзду хворого з території обслуговування або його смерті (внаслідок ускладнення лікування, прогресування захворювання, нещасного випадку та ін.). У разі зняття хворого з обліку необхідно вказувати реальну дату його смерті або від'їзду (число, місяць, рік) і поряд з нею дату реєстрації цієї події. Наприклад, якщо хворий помер 3.05.95, а про цю подію стало відомо під час звірки 15.04.98, то повинна бути зафіксована дата події (смерті) 3.05.95, а дата реєстрації зняття з обліку буде відповідно 15.04.98. Якщо хворий переїхав з одного району області до іншого, то з обліку в обласному реєстрі він не знімається. Він лише виключається з числа хворих в районі його попереднього проживання та включається до числа хворих теперішнього району проживання. При цьому вносяться зміни до адреси хворого.

Дані клінічного діагнозу. Для реєстрації клінічного діагнозу необхідно точно і докладно вказати локалізацію первинної пухлини, її морфологічний тип та код МКХ, який при комп'ютерній обробці виставляється автоматично. Визначаються індекси TNM (класифікації діючого перегляду), а на їх підставі - стадія захворювання. При комп'ютерній обробці стадія захворювання виставляється автоматично на підставі індексів TNM.

Для уніфікації стадіювання злоякісних захворювань необхідно обов'язково враховувати групування індексів TNM по стадіях. Так, наприклад, для хворих на рак прямої кишки з розповсюдженням пухлини Т4 N0 М0 на підставі діючої класифікації має бути виставлена 2 стадія захворювання, а не 4А стадія, як визначалось на підставі раніше діючої класифікації (всесоюзної).

Далі вказується метод підтвердження діагнозу - гістологічний, цитологічний, рентгенологічний та інші, а також дата встановлення діагнозу і дата взяття на облік (місяць, рік), обставини виявлення захворювання (при зверненні, в оглядовому кабінеті, на профоглядах чи посмертно). При заповненні позиції "Де встановлено діагноз" реєструється назва відповідного лікувального закладу.

При множинних пухлинах слід встановити рейтинг захворювання, який визначається хворобою з найбільш тяжким перебігом. Пов'язано це з тим, що не існує коду МКХ для множинних пухлин і, щоб віднести хворого до якоїсь із рубрик МКХ, вказується найтяжче захворювання. Зрозуміло, що не завжди можна однозначно виділити найбільш важку пухлину. Так, наприклад, у хворого 3 стадія раку шлунка і раку ободової кишки. Зробимо позначку, що більш важким вважається рак шлунка. У цьому випадку в контингентах цього хворого буде враховано як хворого на рак шлунка. Якщо після смерті хворого з'ясується, що причиною смерті був рак ободової кишки, необхідно змінити рейтинг захворювання і визначити як найбільш важкий для цього хворого рак ободової кишки. Тоді при аналізі смертності цей випадок буде віднесено до графи "рак ободової кишки". Якщо при множинній пухлині один з діагнозів знято чи він не підтвердився, то необхідно зареєструвати дату і причину зняття діагнозу, а хворий при цьому залишається на обліку з приводу іншого онкологічного захворювання.

Для реєстрації кожного наступного діагнозу при множинних пухлинах в формі N 030-6/о передбачені окремі поля. Тому не потрібно заводити нову Реєстраційну карту.

Відомості про спеціальне лікування хворого. У цьому розділі реєструються відомості тільки про спеціальне лікування злоякісної хвороби. В першій графі вказуємо, як лікувався хворий - амбулаторно чи стаціонарно, а якщо не лікувався, то з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього. Вказується дата початку лікування або відмови та назва закладу, де проводилося лікування.

Далі необхідно зазначити вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормоно- чи імунотерапія, а також характер лікування. На підставі відомостей про види лікування складаються такі поняття як комбіноване, комплексне, хіміопроменеве та самостійне (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне) лікування.

У випадку множинного раку все лікування буде віднесено до того діагнозу, за яким зареєстровано хворого (за найважчим діагнозом), інакше показник охоплення лікуванням може перевищувати 100%.

Відомості про диспансерне спостереження за хворим. У цьому розділі реєструються дані для організації диспансерного нагляду за хворим та динаміка спостереження за змінами його стану. Тому для цього необхідно вказувати призначену дату контрольного огляду (патронажу), дату фактичного його проведення і те, які саме зміни в стані хворого було виявлено: рецидив первинної пухлини, регіонарний чи віддалений метастаз та інше, або "рецидивів немає". У цьому розділі доцільно робити позначки про клінічну групу хворого та групу інвалідності.