Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

В карті всі необхідні пункти заповнює лікар-ендокринолог зі слів хворого.

Карта хворого на цукровий діабет завіряється печаткою лікувального закладу, де хворий перебуває під диспансерним наглядом, та підписується головним лікарем і видається на руки хворому.

Хворий має отримати усне пояснення щодо поводження з виданою йому на руки формою N 132/о.

Карта служить сигнальним документом для хворих в випадку гіпоглікемічної коми та інших ускладнень, які потребують своєчасного надання необхідної медичної допомоги для даної групи хворих.

1. Журнал заповнюється середнім медичним працівником, який проводить передрейсовий медичний огляд водіїв автотранспортних засобів і передзмінний медичний огляд працівників.

2. Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім'я та по батькові оглянутого вписується повністю згідно з паспортними даними.

4. До графи 8 "Проба на наявність алкоголю" вносяться:

а) "позитивна реакція" - при наявності алкоголю у видихуваному повітрі;

б) "негативна реакція" - при відсутності алкоголю у видихуваному повітрі.

Журнал заповнюється особою, яка визначена наказом керівника наркологічного закладу відповідальною за отримання (видачу) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду.

Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований, скріплений печаткою наркологічного закладу та підписом керівника цього закладу.

У графі 6, 10 ставить підпис особи, відповідальної за отримання (видачу) бланків сертифікатів.

У графі 8 вказується, згідно з паспортними даними, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка пройшла профілактичний наркологічний огляд і отримала сертифікат.

У графі 11 ставить підпис особа, яка отримала сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду.

1. Журнал заповнюється особою, яка визначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу відповідальною за отримання (видачу) бланків медичних посвідчень водія.

2. Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

3. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований, скріплений печаткою лікувально-профілактичного закладу, при якому створено медичну комісію водіїв транспорту, та підписом керівника цього закладу.

4. У графі 6, 10 ставить підпис особа, відповідальна за отримання (видачу) бланків медичних посвідчень водія.

5. У графі 8 вказується, згідно з паспортними даними, прізвище та ініціали особи, яка пройшла попередній, черговий періодичний чи позачерговий медичний огляд у медичній комісії водіїв транспорту та отримала медичне посвідчення водія.

6. У графі 11 ставить підпис особа, яка отримала медичне посвідчення водія.

"Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" (надалі - повідомлення) складається всіма лікарями загальної і спеціальної мережі лікувально-профілактичних закладів всіх відомств та приватних лікувальних закладів, в яких хворому вперше в житті встановлено діагноз раку чи іншого злоякісного новоутворення. Повідомлення у триденний термін з моменту встановлення діагнозу направляється за місцем проживання хворого в Автономну Республіку Крим, обласний (міський) онкологічні диспансери, онкологічні відділення, кабінети, які обслуговують населення даної території. Повідомлення заповнюється на хворих: а) виявлених при їх зверненні в поліклініку за медичною допомогою; б) при цільових та періодичних профоглядах; в) при диспансерному огляді; г) обстеженні в стаціонарі; д) під час операції; е) після смерті (на розтині чи без розтину); ж) при порівнянні даних про померлих від злоякісного новоутворення з даними РАГСів і статистичних управлінь, якщо виявиться, що діагноз встановлений після смерті.

На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкологічному диспансері, на Повідомленні ставиться позначка "Взятий на облік посмертно".

На хворих із захворюваннями, підозрілими на рак (клінічна група 1-а), і з передпухлинними захворюваннями (клінічна група 1-б) повідомлення не складається.

Всі пункти повідомлення заповнюються чорнилом, розбірливо. В "Повідомленні" вказується назва закладу, в якому складено повідомлення і лікувальний заклад, куди направляється повідомлення. Якщо повідомлення складається в онкологічному диспансері і нікуди не направляється, то в цьому рядку слід відмітити - "Складено в диспансері".

В пункті 1 - прізвище, ім'я та по батькові хворого.

В пункті 2 - відмічається стать (ч - 1, ж - 2)

В пункті 3 - вписується дата народження (число, місяць, рік).

В пункті 4 - національність хворого.

В пункті 5 - зазначається основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого трудового життя, в тому числі, якщо хворий в даний момент перебуває на пенсії.

В пункті 6 - вказується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого, а також відмічається чи є хворий жителем міста/села. Хворих, що проживають в селищах міського типу, слід віднести до жителів міста.

У пункті 7 - заповнюються дані про потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС відповідно до групи первинного обліку на підставі посвідчення постраждалого: 1 - ліквідатор, 2 - евакуйований, 3 - житель, який проживає на території радіаційного контролю, 4 - діти, що народилися від осіб перших трьох груп.

У пункті 8 - зазначаються докладний діагноз захворювання: морфологічний тип пухлини, її точна локалізація в органі, стадія.

В пункті 9 - зазначаються методи, з допомогою яких був підтверджений діагноз: гістологічно, цитологічно, рентгенологічно, ендоскопічно, радіоізотопним методом, УЗД, клінічно, в тому числі, консиліумом тощо. Якщо діагноз підтверджено морфологічно - тип пухлини.

В пункті 11 підкреслюються і заносяться в клітинку обставини виявлення захворювання: при зверненні (звернувся самостійно, по невідкладній допомозі тощо); виявлений на профогляді, в оглядовому кабінеті; виявлений посмертно (без розтину чи на розтині).

Зазначається заклад, в який хворого направлено на дообстеження чи лікування, якщо хворий відмовився від цього, зазначити причину.

В кінці повідомлення повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря і стояти його підпис.

Форма N 027/о заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці) про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.

Форма N 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою чи нарочним.

Виписка пересилається в онкологічний заклад (диспансер, кабінет) за місцем проживання хворого для інформації про стан хворого із злоякісним новоутворенням і проведене йому лікування.

У виписці відображаються паспортні дані, термін лікування, заключний діагноз, методи його підтвердження, стадія захворювання і гістологічна структура пухлини.

У виписці також повинні відображатись всі види лікування з вказівкою на ступінь його радикальності, при променевому лікуванні - на дози, отримані хворим, а також дані про інші застосовані методики.

У випадках гістологічного (цитологічного) підтвердження злоякісного новоутворення необхідно вказати номер, гістології: дату та повний опис морфологічного висновку. В виписці чітко вказується прізвище завідуючого відділенням і лікаря, який лікував хворого.

Дані з виписок переносяться в територіальних спеціалізованих онкологічних закладах, які проводять диспансерний нагляд за онкологічними хворими, в "Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення" (ф. N 030-6/о.

(Клінічна група IV)

Протокол складається всіма лікувально-профілактичними закладами, де вперше встановлений випадок пізньої діагностики злоякісної пухлини при житті хворого (III і IV стадії - для візуальних локалізацій і IV стадії - для всіх інших локалізацій), а також у випадках, коли хворий, який не одержав спеціального лікування, помер від злоякісної пухлини протягом 3-х місяців з моменту встановлення діагнозу злоякісного новоутворення і коли діагноз злоякісного новоутворення був встановлений посмертно.

Протокол складається в двох примірниках: перший залишається в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого; другий - пересилається в онкологічний диспансер за місцем проживання хворого.

Онкологічний диспансер (онкологічний кабінет) після одержання протоколу занедбаної форми заповнює на хворого "Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (ф. 030-6/о" - (IV клінічна група).

В протоколі відображаються в хронологічному порядку етапи звертання хворого за медичною допомогою з приводу даного захворювання; вказується лікувальний заклад, з вини якого відбулась затримка в своєчасному встановленні діагнозу і початку лікування, і практичні пропозиції щодо покращання діагностики пухлин.

Результати дослідження причин занедбаності в особливо важливих випадках обговорюються на лікарських конференціях в лікувальному закладі, в якому вперше був встановлений факт пізньої діагностики пухлини з притягненням до відповідальності лікарів, з вини яких захворювання стало занедбаним.

Матеріали дослідження занедбаних випадків злоякісних новоутворень використовуються органами охорони здоров'я і онкологічними диспансерами для розробки конкретних заходів щодо покращання онкологічної допомоги населенню.

Журнал обліку процедур є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.

Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури.

В процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.

Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури.

Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.

Вимірювання температури процедурою не рахується.

Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.

В поліклініках процедури, які проведені самим лікарем, враховуються в "Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)" - в ф. 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о тощо.

Термін зберігання - 2 роки після звіту.

Журнал ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, що мають лікарсько-консультативні комісії як амбулаторні, так і стаціонарні.

В журнал записуються всі хворі, які надходять на ЛКК, незалежно з якого приводу направлені хворі: для продовження листка непрацездатності, вирішення питання щодо подальшого лікування, працевлаштування тощо.

Хворий записується в журнал стільки раз - скільки він був направлений на ЛКК; при цьому - в графі 13 зазначається число разів направлення хворого на лікарську консультативну комісію.

Журнал може використовуватись також для обліку будь-якої консультативної роботи як в спеціальних консультативних поліклініках, так і окремими спеціалістами-консультантами лікувально-профілактичних закладів.

Термін зберігання 5 років.

"Журнал обліку роботи з гігієнічного навчання та виховання населення, пропаганди здорового способу життя" ведеться всіма закладами охорони здоров'я на території України.

В журнал вносяться записи про всі види робіт: (організаційну, методичну, агітаційно-масову) і форми проведення: (лекція, телепередача, семінар, цикл занять, експонування виставки тощо), санітарно-освітніх заходів, які проводяться лікарями, середніми медичними працівниками, іншими фахівцями системи охорони здоров'я всіх рівнів.

Контроль за веденням журналу обліку покладається на керівників медичних закладів, структурних підрозділів і осіб, відповідальних за організацію санітарно-освітньої роботи. Журнал обліку роботи з гігієнічного навчання населення, пропаганди здорового способу життя має бути в кожному структурному підрозділі закладу охорони здоров'я.

Записи облікового журналу використовуються для оформлення статистичної звітності і за потребою - для підготовки оперативних інформацій щодо обсягу і форм гігієнічного навчання населення.

Термін зберігання журналу обліку роботи з гігієнічного навчання населення, пропаганди здорового способу життя - 3 роки після звітного року.

"Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" - (форма N 039-8/о заповнюється лікарями ультразвукової діагностики на підставі "Журналу реєстрації ультразвукових досліджень" - облікової форми N 048/о.

В графі 1 вписується дата дослідження; в графах 2 - 21 вносяться дані про види досліджень, які проводяться хворим, у відповідності з локалізацією досліджуваних органів.

Дані графи 2 - "Всього ультразвукових досліджень" дорівнюють сумі чисел граф 3 - 11 + 15 - 21.

Дані графи 12 заповнюють із графи 11; графи 13 - із графи 12; дані графи 14 - із графи 13.

В графах 6 - 9 необхідно вказувати ультразвукові дослідження органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки), якщо УЗД зазначених органів проводяться окремо і число досліджень враховується за числом досліджуваних органів. Обзорні дослідження органів черевної порожнини слід враховувати як одне дослідження і дані про її проведення вписуються скорочено "ОЧП" і їх кількість проставляється за один день в графу 21 "Інші ультразвукові дослідження". При підрахунку суми обстежень органів черевної порожнини - до суми даних граф 6 - 9 необхідно додавати і дані графи 21 із вищезазначеною абревіатурою "Обзор черевної порожнини" - ОЧП.

Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики (ф. 039-8/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 4115 "Ультразвукові дослідження".

Карти ведуться в усіх лікувально-профілактичних закладах амбулаторних та стаціонарних, які мають фізіотерапевтичні відділення (кабінети).

Карта заповнюється на кожного хворого, який прийнятий на лікування фізіотерапевтичним відділенням (кабінетом).

На кожного хворого заповнюється тільки одна карта, незалежно від кількості і виду призначених процедур.

На лицьовій стороні карти відмічається: вид, кількість і дозування призначених процедур, на звороті - число фактично прийнятих процедур.

Карти використовуються при заповненні даних про роботу фізіотерапевтичних відділень (кабінетів) у "Звіті лікувально-профілактичного закладу" (форма N 20.

Термін зберігання 1 рік після звіту.

Довідка для дільничного педіатра (форма N 057/о, далі - довідка) заповнюється лікарем-неонатологом (акушером-гінекологом у разі відсутності останнього) під час виписки новонародженого з пологового будинку, і видається матері на руки.

Довідка містить інформацію для дільничого лікаря-педіатра, під наглядом якого має бути новонароджений, що стосується стану дитини при народженні, в період адаптації та виписки з пологового будинку, перебігу вагітності та пологів у матері, всіх видів обстеження і методів лікування новонародженого під час перебування його в пологовому будинку та їх результатів, рекомендацій щодо подальшого спостереження.

Довідка вклеюється в історію розвитку дитини (форма N 112/о), яка зберігається на педіатричній дільниці за місцем проживання дитини.

Термін зберігання разом з формою N 112/о - __ років.

"Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" (форма N 058/о) заповнюється на кожний випадок захворювання або підозри на інфекційне захворювання, крім інфекцій, які передаються переважно статевим шляхом, на харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення, на випадки укусів, подряпин, ослюнення свійськими і дикими тваринами, які слід розглядати як підозру захворювання на сказ.

1. Екстрене повідомлення заповнюється лікарем або середнім медичним працівником, який виявив чи запідозрив захворювання в:

1.1. амбулаторно-поліклінічних закладах Міністерства охорони здоров'я України, інших міністерств та центральних органів виконавчої влади усіх відомств, незалежно від умов, за яких було виявлено захворювання (при зверненні в поліклініку, відвідуванні хворого вдома, профілактичному огляді тощо);

1.2. стаціонарах Міністерства охорони здоров'я України, інших міністерств та центральних органів виконавчої влади усіх відомств за умови, коли діагноз інфекційного захворювання був встановлений у стаціонарі: (хворий поступив без направлення поліклінічного закладу, діагноз інфекційного захворювання встановлено замість іншого захворювання, випадок внутрішньолікарняної інфекції, захворювання виявлено при розтині);

1.3. медичних установах з різною формою власності або лікарями, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом;

1.4. закладах судово-медичної експертизи;

1.5. дитячих дошкільних закладах, школах, ліцеях тощо;

1.6. санаторно-курортних закладах та установах системи соціального забезпечення;

1.7. закладах долікарського обслуговування (ФАПах, фельдшерських здоровпунктах).

2. Медичні працівники закладів долікарського обслуговування екстрене повідомлення складають у двох примірниках: перший відправляється до територіальної санепідемстанції, другий - до лікувально-профілактичного закладу (дільничної, районної, міської лікарні, амбулаторії, поліклініки тощо).

3. Медичний персонал, який обслуговує дитячі заклади, направляє екстрене повідомлення до територіальної санепідемстанції тільки за умови, коли захворювання (підозра) вперше виявлено персоналом цих закладів під час огляду дітей чи за інших обставин.

Відомості про інфекційні захворювання, що виявлені медичним персоналом лікувально-профілактичних закладів (лікарні, поліклініки), у дітей, які відвідують дитячі заклади, повідомляються (за телефоном та з відправкою екстреного повідомлення санепідемстанції персоналом цих закладів.

4. Медичні працівники, які обслуговують дитячі оздоровчі заклади, що від'їжджають у заміську зону на літній період, направляють екстрене повідомлення до санепідемстанції, яка здійснює поточний санітарний нагляд, а також до територіальної санепідемстанції за місцем тимчасової дислокації літнього оздоровчого закладу.

5. Лікарі, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом, направляють екстрене повідомлення до територіальної санепідемстанції району за місцем розміщення. Забезпечення бланками екстрених повідомлень лікарів, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом, проводиться місцевими органами охорони здоров'я.

6. Медичні працівники станції швидкої допомоги, які виявили чи запідозрили інфекційне захворювання, повідомляють поліклініку (амбулаторію), в районі обслуговування лікарем хворого вдома. Екстрене повідомлення у цих випадках складається стаціонаром, до якого було госпіталізовано хворого, або поліклінікою, лікар якої відвідував хворого вдома.

7. Медичні працівники лікувально-профілактичних закладів, які обслуговують працівників водного, залізничного та повітряного транспорту, заповнюють два примірника екстреного повідомлення: один із них надсилається до територіальної санепідемстанції, інший - до санепідемстанції (лікарні) за підпорядкованістю.

8. Лікувально-профілактичні заклади спеціально уповноважених органів з питань оборони, внутрішніх справ, охорони державного кордону, Служби безпеки України та інших центральних органів виконавчої влади заповнюють два примірники екстреного повідомлення на всі категорії особового складу (солдатів, офіцерів, прапорщиків, військовослужбовців за контрактом), працівників, службовців та членів їх сімей, один із яких надсилають до територіальних санітарно-епідеміологічних станцій Міністерства охорони здоров'я за місцем проживання або служби хворої особи, а другий - до відомчого санітарно-епідеміологічного закладу або до вищестоящої відомчої установи у порядку, встановленому іншими міністерствами, відомствами та організаціями.

9. Лікувально-профілактичний заклад, в якому було уточнено чи змінено діагноз, зобов'язаний скласти нове екстрене повідомлення і протягом 12 годин надіслати його до санепідемстанції за місцем виявлення захворювання, із зазначенням зміненого (уточненого) діагнозу, дати його встановлення, первинного діагнозу та результатів лабораторних досліджень.

"Журнал обліку інфекційних захворювань" ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, в медичних кабінетах дошкільних дитячих закладів, шкіл, літніх оздоровчих закладів, а також в санітарно-епідеміологічних станціях.

Форма N 060/о служить для персонального обліку хворих інфекційними захворюваннями і для обміну інформацією між лікувально-профілактичними закладами і СЕС.

На кожне інфекційне захворювання (бактеріоносійство), які враховуються за екстреними повідомленнями, відводяться окремі сторінки журналу. У великих лікувальних закладах на масові захворювання (кір, вітряна віспа, епідемічний паротит тощо) можуть бути заведені окремі журнали (ф. 060/о. Графи 13 і 14 у лікувально-профілактичних закладах не заповнюються.

Сільські дільничні і районні лікарні (амбулаторії), які мають в районі обслуговування фельдшерсько-акушерські пункти, реєструють в журналі - (ф. N 060/о також інфекційні захворювання, які виявлені середнім медичним персоналом ФАПів, на підставі одержаних від них екстрених повідомлень.

На підставі екстрених повідомлень, які поступають від територіальних санепідемстанцій, до журналу за ф. 060/о вносяться необхідні виправлення, уточнення, доповнення тощо.

Дані журналу (форми 060/о) повинні використовуватись для проведення оцінки епідеміологічної ситуації в районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу.

Примітка. В дитячих закладах (дитячих садках, школах) в журналі ф. 060/о враховуються захворювання, які виявлені персоналом дитячих закладів, так і виявлені персоналом лікувально-профілактичних закладів (поліклінікою, стаціонаром), відомості про яких можуть бути отримані на підставі спеціальних довідок: "Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня, профтехучилищ; про хвороби, карантин дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад" - ф. 095/о, про що в журналі за ф. 060/о в графі 16 "Примітка" робиться відповідний запис.

Термін зберігання 5 років.

1. "Направлення на МСЕК" - (форма N 088/о заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і передається на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК).

2. На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється 1 бланк "Направлення на МСЕК", який зберігається у Акті огляду МСЕК протягом 50 років.

3. За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення, лікарем-експертом МСЕК заповнюється "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК", яке підписується головою МСЕК і повертається до лікувально-профілактичного закладу, який направив хворого (інваліда) на МСЕК.

4. "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК" зберігається в амбулаторній карті на весь термін її зберігання.

"Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу" форма N 089/о - надалі повідомлення, заповнюється лікарями всіх лікувально-профілактичних закладів системи Міністерства охорони здоров'я і інших лікувально-профілактичних закладів, незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності і, незалежно від спеціальності лікаря, місця роботи: (в лікарнях, поліклініках, диспансерах, патолого-анатомічних бюро, бюро судмедекспертизи, санаторіях тощо), незалежно від умов виявлення захворювання: (при зверненні з приводу захворювання, профогляді, обстеженні в стаціонарі тощо) на всіх хворих, в яких вперше в житті виявлено захворювання.

Середній медичний персонал заповнює повідомлення тільки на хворих коростою; при всіх інших захворюваннях - хворий направляється до лікаря, який заповнює повідомлення в випадку підтвердження діагнозу.

Повідомлення про хворих на активний туберкульоз заповнюється також у випадку виявлення вперше в житті активного туберкульозного процесу в осіб, які перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів в 0, III, IV, V - неактивній, VI і VII-Б групах диспансерного обліку, а також і в випадках виявлення активного туберкульозу при розтині померлих хворих, у яких при житті діагноз не був встановлений.

Захворювання деякими грибковими захворюваннями, коростою можуть реєструватись неодноразово протягом життя хворого; кожне нове захворювання слід розглядати, як вперше виявлене і на нього обов'язково складається форма N 089/о.

Заповнені повідомлення в триденний термін надсилаються в районний (міський) диспансер (кабінет ЦРЛ або при його відсутності - в ЦРЛ) за місцем проживання хворого для використання з оперативною метою.

Після закінчення місяця шкірно-венерологічні, протитуберкульозні заклади пересилають одержані повідомлення, а також заповнені в самих спеціалізованих диспансерах (кабінетах) - в обласний (міський) диспансери, які ведуть територіальний реєстр (картотеку) хворих на активний туберкульоз, грибкові шкірні захворювання і коросту, проводять розробку зареєстрованої патології.

Форма N 089/о є основним обліковим документом при складанні "Звіту про захворювання на активний туберкульоз" (форма N 8 та "Звіту про захворювання, які передаються переважно статевим шляхом" (форма N 9, ф. N 9к).

"Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз" - (форма N 089-1/о) є основною обліковою формою для реєстрації захворювань, що передаються переважно статевим шляхом.

Форма N 089-1/о заповнюється лікарями дерматовенерологами, акушер-гінекологами, урологами та іншими лікарями лікувально-профілактичних закладів, незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності.

Повідомлення заповнюється лікарями тільки в випадку виявлення та підтвердження діагнозу хвороби, що передається переважно статевим шляхом, незалежно від обставин виявлення захворювання: при самостійному зверненні, профілактичному огляді, при обстеженні в соматичному стаціонарі; обстеженні донорів, вагітних, контактних тощо.

У випадку підозри хвороби, що передається переважно статевим шляхом сімейними лікарями, акушерами, фельдшерами та іншим середнім медичним персоналом повідомлення не складається, а хворий направляється в територіальний дерматовенерологічний заклад (кабінет). Направлення реєструється в спеціальному журналі і щомісячно не пізніше 2-го числа місяця списки таких хворих надсилаються до дерматовенерологічних закладів (кабінетів).

Форма N 089-1/о складається лікарем на кожне перше звернення хворого за медичною допомогою в даному календарному році з приводу хвороби, що передається переважно статевим шляхом; заповнюються чітко всі реквізити. Повідомлення заповнюється на стаціонарному бланку і протягом 24 годин направляється до територіального дерматовенерологічного закладу (обласного, міського) шкірно-венерологічного диспансеру - поштою, в запечатаному конверті. Повідомлення реєструється лікарем в спеціальному журналі із зазначенням дати встановлення діагнозу, дати подачі повідомлення і адреси, куди відправлена форма N 089-1/о.

Дерматовенерологічні диспансери мають вести облік отриманих повідомлень, шифрувати їх згідно МКХ-10 і використовувати для складання звітної форми N 9 "Звіт про захворювання на сифіліс, гонококову інфекцію та інші хвороби, що передаються переважно статевим шляхом, грибкові шкірні хвороби і коросту" та форми N 34-здоров "Звіт про контингент хворих на сифіліс, гонококову інфекцію та інші хвороби, які передаються переважно статевим шляхом, грибкові шкірні хвороби та коросту".

1. Довідка заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу в випадку тимчасової непрацездатності студентів, учнів технікумів, профтехучилищ або хвороби, карантину дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад.

2. Корінець довідки заповнюється одночасно з довідкою і залишається в лікувально-профілактичному закладі. В графі "Діагноз" зазначається діагноз захворювання або в випадку відсутності дитини в дошкільному закладі - з приводу карантину чи інших причин, вказується причина відсутності.

3. Видача довідки записується в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о) або в історії розвитку дитини (форма N 112/о).

4. Довідка засвідчує факт захворювання студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, школи і є єдиним документом, що звільняє його від навчання; для дітей, які відвідують дошкільний заклад, - документом, що засвідчує захворювання дитини або карантин.

5. В довідці, яка видається дітям, що відвідують школу, дошкільний заклад, повинні бути також відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною СЕС).

6. Довідка обов'язково завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу, що видав довідку хворому.

7. Корінці зберігаються в лікувально-профілактичному закладі протягом 1 року.

Виписка з карти розвитку новонародженого (форма N 097-1/о, надалі - виписка) заповнюється лікарем-неонатологом (акушером-гінекологом у разі відсутності останнього) у випадках переведення дитини з пологового будинку в інші лікувальні заклади (відділення реанімації новонароджених, патології новонароджених, другого етапу виходжування новонароджених, інші відділення дитячих лікарень).

У виписці мають бути відображені відомості про перебіг вагітності та пологів у матері, стан новонародженого, перебіг періоду його адаптації, а також про всі види обстеження і методи лікування новонародженого, проведені під час перебування його в пологовому будинку (відділенні), та їх результати.

Завіряється виписка завідуючим відділенням новонароджених (завідуючим пологового відділення), вкладається в карту стаціонарного хворого (форма N 003/о, що заводиться в лікувальному закладі, куди переведено дитину. Зберігається виписка разом з картою стаціонарного хворого.

"Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи" передбачений процесуальним законодавством, письмовий документ, який є доказом у справі.

У висновку експерта повинно вказуватись де, коли, з приводу чого була проведена експертиза, хто був присутній при проведенні експертизи, які матеріали були використані експертом, які дослідження він зробив, які питання були поставлені перед ним, його обгрунтовані відповіді на них (ст. 75, 200 КПК України, ст. 60 ЦПК України.

Висновки експертів мають даватися в категоричній формі. Приблизні (імовірні) висновки недопустимі.

В акті приводяться відомості щодо минулого життя (включно з періодом скоєння правопорушення), розвитку захворювання, якщо воно мало місце; опис фізичного, неврологічного, психічного стану піддослідного і дані лабораторних досліджень.

У закінченні (заключній частині) вказуються і обгрунтовуються висновки членів комісії і експертний висновок.

Акт складається і підписується всіма лікарями, які проводили судово-психіатричну експертизу, у 2-х примірниках: перший направляється в заклад, згідно запиту якого була проведена судово-психіатрична експертиза, другий - зберігається у лікувальному закладі, який проводив експертизу, - постійно.

Акт завіряється печаткою лікувального закладу, яка ставиться безпосередньо після підписів у заключної частини додатка до Акта.

"Психіатричний огляд засудженого" (форма N 101/о проводиться на підставі ст. 408 КПК України і має на меті визначити, чи страждає засуджений на тяжкий психічний розлад, що є перешкодою для подальшого його ув'язнення (відбуття строків покарання).

Результати психіатричного огляду відтворюються в письмовому документі - Акті психіатричного огляду.

Акт складається з медичних розділів: введення, анамнезу, що включає відомості щодо минулого життя і історії теперішнього захворювання; опису фізичного, неврологічного і психічного стану і заключної частини, яка містить висновки і їх обгрунтування.

На бланку "Акта" проводиться запис, що стосується першого розділу (введення), інші розділи: відомості щодо минулого життя (включно з періодом скоєння правопорушення), розвитку захворювання, опис фізичного, неврологічного, психічного стану, дані лабораторії, опис і обгрунтування діагнозу, висновок щодо можливості відбування покарання в місцях позбавлення волі і необхідних медичних заходів мають бути викладені на окремих листах як додаток до Акта.

Акт складається у 2-х примірниках, підписується лікарською комісією, яка проводила психіатричне свідоцтво засудженого: перший примірник направляється у виправно-трудову установу, згідно запиту щодо психіатричного свідоцтва осудженого, другий - зберігається в лікувальній установі, яка проводила психіатричне свідоцтво, - постійно.

Акт завіряється печаткою лікувального закладу безпосередньо після підписів членів лікарської комісії в заключній частині додатка до Акта.

Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої належності

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу визначено, що акти громадського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування, - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 163 Кодексу реєстрація народження провадиться за місцем народження дитини або за місцем проживання її батьків чи одного з них за письмовою або усною заявою батьків, чи одного з них, а в разі смерті батьків або неможливості для них з інших причин зареєструвати народження, - за заявою родичів, інших осіб або адміністрації лікувального закладу, в якому перебувала мати під час народження дитини.

Згідно наказу МОЗ України N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункту 1 розділу 1 викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію народження дитини повинна бути подана до органів реєстрації актів громадянського стану не пізніше трьох місяців з дня народження дитини, а при народженні мертвої дитини - не пізніше трьох діб (згідно ст. 164 Кодексу).

2. Для забезпечення реєстрації народження дитини в органах реєстрації актів громадянського стану Міністерством охорони здоров'я України затверджено "Медичне свідоцтво про народження" форма N 103/о-95 наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.

3. Реєстрація народження провадиться при пред'явленні медичного свідоцтва про народження, яке видається при виписці матері із стаціонару всіма закладами охорони здоров'я, де приймали пологи. У випадках пологів вдома медичне свідоцтво про народження видає той заклад охорони здоров'я, медичний працівник якого (лікар, фельдшер, акушерка) приймав пологи.

У разі народження дитини поза лікувальним закладом без подання медичної допомоги при пологах - медичне свідоцтво про народження видає заклад охорони здоров'я відповідно до встановленого порядку*.

* Згідно наказу МОЗ України N 331 від 28.10.96 р., зареєстрованого в Мін'юсті 18.12.96 р., абзац другий пункту 3 розділу I викладено в такій редакції:

"У виняткових випадках у разі народження дитини вдома чи іншому місці без надання медичної допомоги реєстрація народження дитини проводиться органами реєстрації актів громадянського стану. Факт народження дитини в таких випадках підтверджується підписами двох свідків, а також медичною довідкою про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (ф. N 103-1/о-96)".

4. При багатоплідних пологах медичне свідоцтво про народження заповнюється на кожну дитину окремо.

5. Медичне свідоцтво про народження видається батькам або іншим особам (згідно пункту I даної Інструкції), що будуть проводити реєстрацію народження під розписку на корінці свідоцтва про народження, який залишається в закладі охорони здоров'я.

Примітка. У випадках смерті дитини в період 0 - 6 діб заповнюється медичне свідоцтво про народження дитини - форма N 103/о-95 і свідоцтво про перинатальну смерть - форма N 106-2/о-95. Обидва документи реєструються в органах реєстрації актів громадського стану закладом охорони здоров'я.

6. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен забезпечити контроль за правильним заповненням і своєчасною видачею медичних свідоцтв про народження.

7. У випадках втрати медичного свідоцтва про народження видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом медичного свідоцтва про народження.

8. Бланки медичних свідоцтв про народження з корінцями до них збираються в Книжки обліку бланків медичного свідоцтва про народження (надалі - Книжка) і зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я, або його заступника. Книжка прошивається, а свідоцтво і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер медичного свідоцтва.

Корінці медичних свідоцтв про народження зберігаються один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичне свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

9. Невірно заповненні примірники медичних свідоцтв про народження закреслюються і залишаються в Книжці. Робиться запис "анульовано".

II. Порядок заповнення медичних свідоцтв про народження

1. Медичні свідоцтва про народження заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. В медичному свідоцтві про народження лікар (фельдшер, акушерка) записують повне найменування медичного закладу, його поштову адресу, прізвище, ім'я, по батькові лікаря (фельдшера, акушерки), який видав медичне свідоцтво.

3. Особа, яка заповнює свідоцтво про народження, засвідчує факт народження живої дитини: (прізвище, ім'я, по батькові), місце народження, докладно дату народження (рік, місяць, число, година), стать дитини, а також прізвище, ім'я, по батькові матері дитини та місце її проживання; підпис лікаря, який видав свідоцтво, підпис особи, яка отримала свідоцтво.

4. В корінці робиться запис, який повністю відповідає записам в свідоцтві, і відмічається дата видачі (чи дата передачі в органи реєстрації актів громадянського стану медичного свідоцтва про народження дитини медичним закладом).

5. З метою порівняння статистичних показників в міжнародній практиці згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я в свідоцтво про народження введені спеціальні відомості - розділі другому пунктах 1 - 9.

Ці відомості заповнюються на підставі документів, які ведуться в медичних закладах, а саме: "Історії пологів" - форма N 096/о, "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/о та інші.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 10 другого розділу для кожного із батьків треба вказати категорію та серію посвідчення. В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, в пункті 10 треба відмітити "не постраждав". Категорія та серія визначена в посвідченні згідно Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

7. Запис про видачу медичного свідоцтва про народження з зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/о, в випадках мертвонародження - в "Історії пологів" (форма N 096/о).