Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Талон амбулаторного пацієнта заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих та дітей; в жіночих консультаціях у випадку, коли в зазначених лікувальних закладах не ведеться "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. N 025-2/о. Не заповнюється форма N 025-7/о на гострі інфекційні захворювання, облік яких проводиться за повідомленнями (ф. 058/о, 098/о), крім грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій та в спеціалізованих закладах: психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о і повідомлення (ф. 089/о, 090/о.

Талони заповнюють лікуючі лікарі, які ведуть амбулаторний прийом пацієнтів, на кожний випадок поліклінічного обслуговування і зберігаються в кабінеті лікаря до тих пір, поки випадок поліклінічного обслуговування не буде закінченим. Випадок поліклінічного обслуговування представляє собою сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта. Паспортну частину талона може заповнювати реєстратор або медична сестра.

Пункти 1 і 14. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із 4-ох знаків: де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу. В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, а в пункті 14 - код лікаря, який закінчив лікування.

Наприклад, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а наступне - до свого дільничного лікаря. Це правило поширюється лише на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не відноситься до лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при зверненні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - невропатолог, окуліст. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати талон.

Пункт 2 - код особи - шестизначний: перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3 - вписується прізвище та ініціали пацієнта (в кожну клітинку по одній букві).

Пункт 4 - відмічається стать пацієнта.

В пункт 5 - вписується рік, місяць і число народження. В перші графи вносять дві останні цифри року; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дату його народження.

В пункті 6 необхідно вносити адресу постійного місця проживання пацієнта.

В пункті 7 відмічають: працює пацієнт чи ні.

В пункті 8 - слід зазначити мету обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5, інша - 6.

В пункті 9 - вказується випадок обслуговування: первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому слід пам'ятати, що випадки обслуговування, які пов'язані з гострими захворюваннями, завжди будуть первинними.

В пункт 10 - вписується дата відвідувань в поліклініці і вдома і загальна їх кількість.

В пункті 11 необхідно вписати уточнений діагноз основного захворювання, з приводу якого хворий звернувся за медичною допомогою, і супутні захворювання. Для кожного діагнозу в перші чотири графоклітинки вноситься код основного захворювання згідно МКХ-10, а в п'яту - характер захворювання (гостре - 1, вперше зареєстроване хронічне - 2, загострення хронічного - 8).

В пункті 12 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка).

Пункт 13 заповнюється обов'язково. Закінченим вважається випадок поліклінічного обслуговування, коли мета звернення досягнена.

При використанні скороченого варіанту "Талона амбулаторного пацієнта" не заповнюється:

- "Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу" (ф. 025-2/о;

- "Талон на прийом до лікаря" (ф. 025-4/о).

Талони з відміткою в пункті 13 про закінчений випадок поліклінічного обслуговування підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки.

Медична карта дитини (форма N 026/о) заповнюється на кожну дитину, яка перебуває в учбово-виховному закладі і дає уяву про стан здоров'я, а також відображає всі лікувально-профілактичні заходи, які проводились по відношенню її в період перебування в дитячому садку, школі, школі-ліцею, дитячому будинку, школі-інтернаті.

Паспортна частина медичної карти дитини і анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас школи, заповнюються на підставі записів в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о) медичними працівниками дитячої поліклініки, ФАПу, при проведенні поглибленого огляду цих дітей. На дітей, які поступили в дитячі садки і дитячі будинки, ф. N 026/о заповнюється на підставі виписки із ф. N 112/о, яка видається поліклінікою, або при опитуванні батьків.

Надалі всі записи в медичній карті роблять медичні працівники учбово-виховних закладів в порядку поточних наглядів, при проведенні періодичних оглядів і протиепідеміологічних заходів.

Форма вміщає спеціальний розділ "Відомості про госпіталізацію" "Пропуски через санаторно-курортне лікування" для реєстрації причин пропусків через хвороби протягом всього періоду перебування дитини в дошкільному закладі, школі, дитячому будинку. Заповнюється даний розділ на підставі довідки (ф. N 095/о).

Для дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, в медичній карті дитини є спеціальний розділ "Відомості про диспансерне спостереження", який включає контроль за явками до спеціаліста і дані періодичних спеціалізованих оглядів.

Результати медичних оглядів виділені в медичній карті в спеціальний розділ "Дані поглибленого медичного огляду", де відмічаються дані про огляди спеціалістів, оцінку фізичного розвитку, висновок про стан здоров'я, рекомендації спеціалістів. Спеціально виділений розділ "Профілактичні щеплення", де зазначені результати проведених всіх необхідних щеплень.

При переведенні дитини із дитячого садка в школу, із однієї школи в іншу карта передається разом з особистою справою дитини (учня).

На підставі розробки "Медичної карти дитини" складаються певні розділи звітної форми N 31-здоров "Звіт про медичну допомогу дітям".

"Контрольна карта диспансерного нагляду" - (форма N 030/о) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними закладами, крім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, для яких ведуться спеціальні карти диспансерного нагляду.

Форма N 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення оперативного контролю за систематичністю нагляду.

У шкірно-венерологічних закладах форма N 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами і трихомоніазом; на хворих венерологічними і грибковими шкірними хворобами дана карта не заповнюється; в онкологічних закладах форма 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма N 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.

Карти диспансерного нагляду заповнюються на всіх хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань: діагноз захворювань вказується з правого боку титульної частини карти. Там же відмічається дата встановлення діагнозу і метод його виявлення: при зверненні за лікуванням, при профілактичному огляді.

Контрольні карти використовуються для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 відмічаються дати призначеної і фактичної явки хворого до лікаря.

Спеціально відведене місце для запису ускладнень, що виникають, супровідних захворювань, зміни діагнозу і для запису найбільш важливих лікувально-профілактичних заходів: госпіталізація, санаторно-курортне лікування, переведення на інвалідність тощо.

На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов'язані, контрольні карти заповнюються окремо.

Карти зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який має хворих, що перебувають під диспансерним наглядом. Карти рекомендується зберігати за місяцями призначеної явки до лікаря (в цілому або за нозологічними формами захворювань), що дозволяє вести контроль за систематичністю відвідувань, приймати заходи відносно хворих, які пропустили термін явки.

Форма N 030/о використовується при складанні звіту за формою N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані в районі обслуговування даного лікувального закладу".

"Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма N 030-1/о) включає відомості про хворого, який перебуває під диспансерним наглядом, і використовується для амбулаторного нагляду і контролю відвідувань психічних і наркологічних хворих. Карта заповнюється на кожного хворого, який взятий на облік психоневрологічними і наркологічними амбулаторними закладами: психоневрологічними і наркологічними диспансерами, диспансерними відділеннями психіатричних, психоневрологічних і наркологічних лікарень, психоневрологічними і наркологічними кабінетами при загальносоматичних лікарнях і поліклініках, наркологічними кабінетами при промислових підприємствах.

Контрольна карта має відривний талон, який включає відомості про хворого, що зазначений в контрольній карті і являється формалізованим документом для механізованої обробки.

Заповнення контрольної карти на хворого, якого беруть на облік, і відривного талона проводиться при прийомі хворого на підставі опитування і записів в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о). Заповнені контрольні карти залишаються в психоневрологічному закладі, зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який лікує: за дільницями і термінами призначеного відвідування.

Форма N 030-1/о використовується лікарями - психіатрами, наркологами для оперативної роботи і для контролю за систематичністю нагляду.

При знятті з тієї чи іншої причини хворого з диспансерного обліку в контрольній карті робляться відповідні позначки і одночасно на нього заповнюється "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о).

Контрольні карти диспансерного нагляду на хворих, які зняті з обліку, до кінця звітного року повинні зберігатись окремо, а після використання їх при складанні звіту за формою N 10, формою N 11 - здаються в архів.

Форма N 030-1/о (відривні талони) і "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о) після заповнення в диспансерах і кабінетах пересилаються в оргметодвідділ обласного психоневрологічного диспансеру (обласної психіатричної лікарні).

Інструкції щодо заповнення форм 030-1/о; 030-2/о є на бланках зазначених форм.

"Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу" - (форма N 030-2/о) заповнюється на всіх осіб, стосовно яких припинено диспансерний психоневрологічний (наркологічний) нагляд, незалежно від причин його припинення.

Талон заповнюється на підставі даних, що є в "Контрольній карті диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма 030-1/о).

Статистичний талон на хворих, які зняті з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу, являється формалізованим документом і після його заповнення пересилається щомісячно в інформаційно-аналітичний відділ обласного (міського) психоневрологічного (наркологічного) закладу.

Детальна інструкція щодо заповнення форми 030-2/о є на зворотному боці самої форми.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз" - (форма N 030-4/о заповнюється у всіх протитуберкульозних закладах, які ведуть амбулаторний прийом (диспансерах, диспансерних відділеннях лікарень, кабінетах), на всі контингенти, які перебувають під їх наглядом, незалежно від групи диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими і виділяють мікобактерії туберкульозу (IV група диспансерного обліку).

Карта заповнюється також на померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які при житті не перебували на обліку протитуберкульозних закладів або, які перебували на обліку в закладах інших відомств.

При наявності у таких хворих відкритої форми туберкульозу - контрольні карти заповнюють і на осіб, які мали з хворими сімейний контакт.

Дані контрольної карти відображають найбільш важливі для диспансерного нагляду питання і служать підставою для складання річного статистичного звіту за формою N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз".

При заповненні клітинок в пунктах 1, 2, 6, 7, 26, 27, 28 необхідно дотримуватись загального правила, згідно якого число менше кількості клітинок, проставляють в останні клітинки, а у вільні клітинки вписують нулі.

Наприклад, контрольна карта N 7 кодується 0 0 0 0 0 7, N 2580 0 0 2 5 8 0, N 364109, місяць народження серпень 08.

У зв'язку з можливими змінами запису в пунктах 7, 8, 9, 10 їх краще писати олівцем. Всі інші пункти заповнюють чорнилом (ручкою).

У верхньому краю титульної сторінки карти передбачена кольорова маркіровка карт бактеріовиділювачів хворих на деструктивний туберкульоз, інвалідів ВВВ та ліквідаторів аварії на ЧАЕС. При закритті порожнини розпаду, знятті хворого з епідеміологічного обліку, а також із інвалідності - відповідний кольоровий прямокутник перехрещують. У такому вигляді маркіровка карт зберігається у всіх групах обліку, оскільки вказівки на перенесений в минулому туберкульоз із виділенням БК та порожнини розпаду зобов'язує до виконання особливої схеми рентгенівського та лабораторного обстеження протягом всього періоду диспансерного нагляду. Можлива маркіровка і ряду інших ознак, облік яких важливий для правильної організації лікування хворих та диспансерного нагляду контингентів усіх груп. Методика та колір маркіровки встановлюється обласним диспансером.

Пункт 1 - код контрольної карти - це індивідуальний номер особи, яку взято на облік протитуберкульозним закладом в будь-якій групі диспансерного нагляду. Код проставляють на підставі медичних документів даної особи (облікової форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" і форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз"). Розподіл кодів між протитуберкульозними закладами здійснюють обласні диспансери.

Пункт 2 - вписується назва протитуберкульозного закладу та в клітинки проставляють його код, встановлений обласним диспансером.

Пункт 3 заповнюють, починаючи із року впровадження нової контрольної карти диспансерного нагляду. Записують дату відправлення облікової форми N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре інфекційне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" в СЕС. Повідомлення за формою N 058/о заповнюється на хворих, які виділяють мікобактерії туберкульозу, та протягом 24 годин пересилаються в районну (міську) СЕС за місцем проживання хворого. Повідомлення заповнюється не тільки на вперше діагностовані випадки бацилярного туберкульозу, але й у випадках, коли бактеріовиділення з'явилось у хворого, який перебував під диспансерним наглядом протитуберкульозного закладу з приводу закритої форми активного туберкульозу, а також в III, VIIА і VВ групах. Повідомлення за формою N 058/о заповнюється також на всі випадки смерті бактеріального хворого.

Пункт 4 - "Прізвище, ім'я, по батькові" записується повністю.

Пункт 5 - "Стать" заповнюють в клітинці відповідним кодом: 1 - чоловік, 2 - жінка.

У пункті 6 заповнюється число, місяць, рік народження хворого.

У пункті 7 вписують домашню адресу та проставляють код відповідного району, який встановлений обласним диспансером.

У пункті 8 проставляється код місця проживання: (місто - 1; село - 2).

В окремих випадках, коли сільські жителі, які захворіли на туберкульоз в звітному році, протягом того ж року стали жителями міської місцевості і навпаки - в даний пункт переносять відомості за станом на кінець року.

У пункт 9 вписується місце роботи або навчання. У картах дітей дошкільного віку, які відвідують дитячі садки, вказують назву дитячого закладу.

У пункт 10 записують останню професію (заняття). Для тих, хто не працює та не навчається, вказують чи дана особа є пенсіонером, інвалідом, утриманцем, звільненим з місць ув'язнення.

Запис відвідування лікарів та лікарями вдома ведуть з моменту заповнення нової контрольної карти. Проставляють дати призначеної та фактичної явки до лікаря, а також відвідування вдома.

Пропонується використовувати таблицю графічного зображення хіміотерапії та хіміопрофілактики. З цією метою число клітинок, що відповідають числу місяців запланованого курсу, обводять кольоровим олівцем і по мірі виконання плану клітинки заштриховують. При перерві в лікуванні, передчасному його закінченні чи невиконанні запланованого курсу частина обведених клітинок залишається незаштрихована.

У пункті 11 в клітинках вказують дату встановлення діагнозу.

У пункті 12 вказується метод виявлення хворих, які взяті на облік з вперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу чи його рецидиву, починаючи з року введення нової карти. Вказується в клітинці під відповідним номером.

При заповненні карт на хворих, які померли від туберкульозу чи його віддалених наслідків, які не перебували при житті на обліку протитуберкульозного закладу системи МОЗ України, у вільний рядок пункту 12 вписують "зареєстрований посмертно з діагнозом, який встановлений при житті" або "зареєстрований посмертно з діагнозом, який встановлений після смерті на розтині (без розтину)".

У пункті 13 вказується метод підтвердження діагнозу: 1 - бактеріологічно, 2 - бактеріоскопічно.

У пункті 14 - в контрольних картах осіб, які перебували на обліку в протитуберкульозному закладі до моменту заповнення нової карти, підкреслюють слово "знаходиться на обліку" та вписують рік первинного взяття на облік. У картах осіб, які не перебували під диспансерним наглядом до моменту заповнення нової карти, але стояли раніше, підкреслюють "знаходився раніше" і проставляють по який рік (у тих, які перебували повторно на обліку - роки первинного взяття та останнього зняття з обліку). Вписують назву протитуберкульозного закладу, який проводив диспансерний нагляд та діагноз більш важкого за весь його період процесу, обов'язково вказують відомості про бактеріовиділення.

У пункті 15 - в перший рядок таблиці записують дату, клінічну форму та фазу туберкульозу і групу обліку при первинному взятті на облік в протитуберкульозному закладі в будь-яку групу. В картах же осіб, які раніше перебували на обліку і знятих з нього, в перший рядок записують відповідні дані на момент повторного взяття на облік.

У другий рядок заповнюють аналогічні відомості на момент першої діагностики активного туберкульозу, а для хворих з його рецидивом - на момент встановлення рецидиву (останнього). У картах осіб, які підлягають диспансерному нагляду, але ніколи не хворіли на активний туберкульоз, в тому числі повторно взятих на облік з приводу неактивного туберкульозу чи контакту - другий рядок не заповнюють.

У третьому рядку вказуються відомості на момент взяття на облік в протитуберкульозному закладі, в якому складається контрольна карта.

Заповнення перших трьох рядків обов'язкове, тому в картах хворих на активний туберкульоз, вперше взятих на облік в даному закладі, зміст цих рядків повинен бути однаковим.

У четвертий рядок записують діагноз та групу обліку на кінець року, які були заповнені в новій контрольній карті попереднього року.

Наступні рядки використовують для запису змін діагнозу і групи обліку, а при відсутності таких змін протягом року - для запису попередніх даних на кінець кожного року.

Шифр клінічної форми активного туберкульозу проставляють у відповідності з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду.

При формуванні діагнозу у хворих, які перенесли хірургічне втручання, необхідно керуватися шифром основного діагнозу до операції, на першому місці вказується форма і фаза процесу. У звітній формі N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз" за даний рік (таблиці 2100 графи 3 - 6) такі хворі показуються в відповідних клінічних формах туберкульозу. Діагноз "Стан після операції" з назвою хірургічного втручання та характеристикою процесу до нього ставиться в наступному році при відсутності у хворого активного локального туберкульозу. В звітній формі N 33 хворі з таким діагнозом вказуються в таблиці 1 графах 3 - 6 в рядку 2 (стан після операції з приводу туберкульозу легень), рядку 1 - (туберкульоз органів дихання + стан після операції з приводу інших форм туберкульозу органів дихання) та рядку 8 - (туберкульоз інших форм та стан після операції з приводу позалегеневого туберкульозу).

У картах осіб, які перебували в III, VII, VВ, VГ групах, замість діагнозу вказують характер залишкових змін і проставляють шифр B90. У картах осіб, які перебували в VI групі - Y58; Z03,0; Z20,1; Z23,3; Z29,8 - "віраж" або "гіперергічна реакція"; в IV групі - записують "контакт" і шифр не проставляють.

Групу обліку проставляють у відповідності з медичними вказівками згідно груп контингентів, які обслуговуються протитуберкульозними закладами.

Ускладнення туберкульозу і дати їх діагностики вписують під таблицею.

У пункт 16 записують супутні захворювання і перенесені з приводу них операції.

У пункті 17 в картах хворих, які мають інвалідність, записують дату отримання, групу та захворювання (травму), з приводу якого визначена інвалідність. При знятті інвалідності або зміни її групи вказують дату.

Відомості про профілактичну роботу у вогнищах заповнюють, починаючи з року заповнення нової карти на хворих, які перебувають на обліку як бактеріовиділювачі.

У пункт 18 у відповідні рядки записують дати профілактичних відвідувань вогнища лікарем та медичною сестрою.

У пункт 19 записують дати заключних дезінфекцій у випадках госпіталізації, виїзду чи смерті хворого, а також, коли бактеріальний хворий протягом року не вибував із вогнища.

Дати заключних дезінфекцій, які проведені після смерті хворих вдома, виділяють (кольором, обводкою або спеціальним записом).

У пункт 20 записуються всі етапи лікувальних та профілактичних заходів, починаючи з року введення нової карти. Це відноситься до всіх контингентів, які перебувають на обліку на початок або на кінець року, в тому числі до переведених протягом року із інших закладів. Вказують назву туберкульозних лікарень, стаціонарів, дитячих оздоровчих закладів, окремим рядком обов'язково виділяють амбулаторний етап. Доцільно назвати медсанчастину, дільничну лікарню, фельдшерсько-акушерський пункт або інший заклад, який проводить контрольне лікування чи хіміопрофілактику.

Тривалість хіміотерапії чи хіміопрофілактики на кожному етапі вказують в днях. Відповідні відомості беруть із облікової форми N 081-1/о та з виписки із стаціонарів і санаторіїв. При інтерметуючому лікуванні рахують його загальну тривалість на даному етапі, а не число днів прийому препаратів.

Відмічають закінчений чи не закінчений призначений у звітному році курс протирецидивного лікування (хіміопрофілактики).

Вписують число днів тимчасової непрацездатності з приводу туберкульозу на кожному з етапів.

Для контингенту дітей IV групи обліку: якщо дитина не потребувала ізоляції у звітному році або потребувала, але не направлена у відповідний заклад - це відмічається в пункті 20.

У пункт 21 обов'язково записують дату та назву операції з приводу туберкульозу, яка проведена, починаючи з року заповнення нової карти.

В картах хворих, які перенесли хірургічне втручання раніше, також вказують його характер і рік операції.

У пункт 22, починаючи з року заповнення нової карти, реєструють всі рентгенологічні обстеження, незалежно від місця його проведення.

Використовують такі умовні позначення методик обстеження: рентгеноскопія - р-ск., рентгенографія - р-гр., томографія - т., флюорографія - ф-гр. В картах хворих I (VА) групи у відповідній графі - вказують присутність (+) або відсутність (-) рентгенологічних ознак каверни (розпаду). Закриття каверн у хворих, які мали на початку лікування туберкульоз у фазі розпаду, повинно бути підтверджено томографічно.

У пункті 23, починаючи з року заповнення нової карти, реєструють всі мікробіологічні обстеження різноманітного матеріалу на БК, незалежно від місця їх проведення. Використовують такі умовні позначення методів обстеження: бактеріоскопія - ск., флотація - фл., люмінесценція - люм., посів - пос., зараження тварин - зар. Записують результат кожного обстеження на БК. Припинення бактеріовиділення у хворих із вперше діагностованим туберкульозом чи його рецидивом, які виділяли БК на початку лікування, повинно бути підтверджено двократним послідовним негативним бактеріоскопічним і культуральним обстеженням з проміжком в 2 - 3 місяці.

У пунктах 24 - 25 записують найбільш суттєві для диспансерного нагляду відомості про туберкулінові проби та щеплення БЦЖ.

У пункт 26 в картах хворих, які перебувають на обліку даного закладу, записують житлові умови на початок року заповнення нової карти, в картах хворих, які взяті на облік в цьому році, - на момент взяття на облік.

У пункті 27 при зміні житлових умов записують їх новий код та рік зміни.

Заповнення пунктів 26 та 27 обов'язкове в картах хворих, які перебували на обліку як бактеріовиділювачі на початок або на кінець року введення карти. Доцільно їх заповнення і в картах решти хворих на активний туберкульоз.

У пункті 28 записують дату зняття з обліку протитуберкульозного закладу, незалежно від його причини. У картах померлих від туберкульозу, чи його віддалених наслідків записують дату смерті; в картах хворих на активний туберкульоз, про яких лікувальний заклад не мав відомостей протягом року, проставляють 31 грудня відповідного року.

У пункті 29 підкреслюють одну із причин зняття з обліку чи вписують не передбачену переліком причину. Зняття з обліку у зв'язку із закінченням строку контролю відноситься як до контингенту, який спостерігався тільки в 0, III, IV, VI, VIIБ групах, так і до осіб, які перенесли активний туберкульоз. Переведення в VIIА групу не являється зняттям з обліку.

У пункті 30 підкреслюють одну із перелічених в пункті причин смерті; в картах померлих не від туберкульозу вписують діагноз основного захворювання, яке призвело до смерті.

Якщо при перевірці даних про хворих, які померли від туберкульозу чи його наслідків, з даними РАГСів (Держкомстату) виявляються особи, які не перебували на обліку в лікувально-профілактичних закладах системи МОЗ України, на таких померлих заповнюється контрольна карта (форма 030-4/о. При цьому обов'язковим є заповнення пунктів 1 - 8, 12 - 16, 19, 28 - 30. Відомості про стан хворого на обліку у відомчому протитуберкульозному закладі записують в пункті 14, патолого-анатомічний діагноз записують в п. п. 15, 16.

Карти зберігаються в спеціальній картотеці у кожного дільничного лікаря-фтизіатра за групами диспансерного обліку та термінами призначення явки (в місяцях - для контингентів, які перебувають під "Д" наглядом, і в днях - для хворих, які отримують амбулаторне лікування в період проведення курсу лікування).

"Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" - (форма N 030-6/о - надалі "Реєстраційна карта" - є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером проведеного лікування. Карта заповнюється на всіх хворих, які постійно проживають (прописані) в регіоні обслуговування онкологічного диспансеру. Основними джерелами інформації для заповнення "Реєстраційної карти" мають бути:

- "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" (форма N 090/о; та "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (форма N 027-1/о.

- "Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" - (форма N 027-2/о ; дані патолого-анатомічного висновку; дані викопіювань з документів органів державної статистики ("Лікарське свідоцтво про смерть" - форма N 106/о; дані первинних медичних документів: "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о та "Медичної карти амбулаторного хворого" (ф. N 025/о) служать як інші додаткові джерела інформації для внесення уточнень до форми030-6/о.

У рядку "Назва лікувального закладу, що здійснює диспансерний нагляд" зазначається повна назва та адреса закладу, який здійснює диспансерне спостереження за хворим. На хворих, які взяті на облік посмертно, в цьому рядку зазначається "взятий посмертно".

Номер "Реєстраційної карти" має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого. При комп'ютерній обробці даних він є складеним і включає рік, коли хворий був взятий під нагляд, та поточний номер хворого в цьому році. Наприклад: 98-00001 - це перший хворий, що був взятий на облік у 1998 році, 98-15342 - це 15342 хворий, взятий на облік у 1998 році. Якщо у хворого виявлено множинний рак, то в карту хворого вносяться нові діагнози.

Паспортні дані. Заповнюються для всіх категорій хворих (диспансерних та посмертно врахованих). У паспортні дані в пункти 1 - 6 реєстраційної карти вносяться: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження (число, місяць, рік); національність, адреса постійного проживання (область, район, населений пункт тощо), - на підставі паспорта хворого.

Відношення до Чорнобильської катастрофи зазначається у пункті 7 "Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС". У разі помітки "ліквідатор" необхідно реєструвати номер посвідчення ліквідатора. Якщо хворий не має відношення до Чорнобильської аварії, то необхідно обов'язково писати "не має відношення".

У пункті 8 зазначається число, місяць та рік зняття хворого з обліку, у пункті 9 - причину зняття з обліку: з приводу смерті, від ускладнень лікування, прогресування злоякісного новоутворення, нещасного випадку; переїзду хворого з території обслуговування, у випадку зняття діагнозу злоякісного новоутворення або його не підтвердження. У випадку зняття хворого з обліку необхідно вказувати реальну дату його смерті (число, місяць, рік) або від'їзду і поряд з нею дату реєстрації цієї події. Наприклад, якщо хворий помер 03.05.95, а про таку подію стало відомо під час звірки 15.04.98, то повинна бути зафіксована дата події (смерті) 03.05.95, а дата реєстрації зняття з обліку буде відповідно 15.04.98. Якщо хворий переїхав з одного району області до іншого, то з обліку в обласному реєстрі він не знімається. Такий хворий виключається з числа хворих в районі його попереднього проживання і включається до числа хворих теперішнього району проживання. При цьому вносяться зміни щодо адреси хворого.

Дані клінічного діагнозу. Для реєстрації клінічного діагнозу необхідно точно і докладно вказати локалізацію первинної пухлини, її морфологічний тип та код за МКХ-10, який при комп'ютерній обробці виставляється автоматично. Визначаються індекси TNM (класифікації діючого перегляду), а на їх підставі - стадія захворювання. При комп'ютерній обробці стадія захворювання виставляється автоматично на підставі індексів TNM.

Для уніфікації стадіювання злоякісних захворювань необхідно обов'язково враховувати групування індексів TNM за стадіями. Так, наприклад, для хворих на рак прямої кишки з розповсюдженням пухлин T4 N0 M0 на підставі діючої класифікації має бути виставлена друга стадія захворювання, а не 4A стадія, як визначалось на підставі раніше діючої класифікації (всесоюзної).

Далі вказується метод підтвердження діагнозу: гістологічний, цитологічний, рентгенологічний та інші, а також дата встановлення діагнозу і дата взяття на облік (місяць, рік); обставини виявлення захворювання: при зверненні, в оглядовому кабінеті, на профоглядах чи посмертно. При заповненні позиції "Де встановлено діагноз" реєструється назва відповідного лікувального закладу.

При множинних пухлинах слід встановити рейтинг захворювання, який визначається хворобою з найбільш тяжким перебігом. Пов'язано це з тим, що не існує коду МКХ для множинних пухлин і щоб віднести хворого до якоїсь із рубрик МКХ - вказується найтяжче захворювання. Зрозуміло, що не завжди можна однозначно виділити найбільш важку пухлину. Так, наприклад, у хворого 3 стадія раку шлунка і раку ободової кишки. Зробимо позначку, що більш важким вважається рак шлунка. У цьому випадку в контингенті такий хворий буде врахований як хворий на рак шлунка. Якщо після смерті хворого з'ясується, що причиною смерті був рак ободової кишки, тоді при аналізі смерті цей випадок буде внесено до графи "рак ободової кишки". Якщо при множинній пухлині один з діагнозів знято чи він не підтвердився, то необхідно зареєструвати дату і причину зняття діагнозу, а хворий при цьому залишається на обліку з приводу іншого онкологічного захворювання.

Для реєстрації кожного наступного діагнозу при множинних пухлинах у формі N 030-6/о передбачені окремі поля, тому заводити нову реєстраційну карту не потрібно.

Відомості про спеціальне лікування хворого. У цьому розділі реєструються відомості тільки про спеціальне лікування злоякісного захворювання. В першій графі вказується, як лікувався хворий - амбулаторно чи стаціонарно, а якщо не лікувався, то з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього. Вказується дата початку лікування або відмови та назва закладу, де проводилося лікування.

Далі необхідно зазначити вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормоно- чи імунотерапія, а також характер лікування. На підставі відомостей про види лікування складаються такі поняття як комбіноване, комплексне, хіміопроменеве та самостійне (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне) лікування.

У випадку множинного раку все лікування буде віднесено до того діагнозу, за яким зареєстровано хворого (за найважчим діагнозом). Наприклад, у хворого рак шкіри і рак нирки, а лікування проводилось з приводу раку шкіри. В цьому випадку лікування буде розцінено як лікування з приводу раку нирки, тому що цей хворий в контингенті зареєстрований як хворий на рак нирки.

Відомості про диспансерне спостереження за хворим. У цьому розділі реєструються дані щодо організації диспансерного нагляду за хворим та динаміка спостереження за змінами його стану. Тому для цього необхідно вказувати призначену дату контрольного огляду (патронажу), дату фактичного його проведення і те, які саме зміни в стані хворого було виявлено: рецидив первинної пухлини, регіонарний чи віддалений метастаз та інше або "рецидивів немає". Далі вказується дата, коли хворому необхідно з'явитися на огляд при потребі. В цьому розділі доцільно робити помітки про клінічну групу хворого та групу інвалідності.

Книга запису викликів лікарів додому заповнюється в лікувально-профілактичних закладах, які надають медичну допомогу вдома.

Книга служить для запису викликів лікарів додому і для контролю за їх виконанням.

У поліклініках, які мають терапевтичні або педіатричні дільниці, на кожну дільницю книги запису викликів додому ведуться окремо.

В амбулаторіях, спеціалізованих закладах, де об'єм допомоги вдома невеликий - одна форма N 031/о може вестись на весь заклад в цілому.

Примітка: книги можна використовувати і на фельдшерсько-акушерських пунктах для запису викликів додому середнього медперсоналу.

Книги ведуться реєстратором (медичною сестрою), який приймає виклики. Під час виклику заповнюються перші 8 граф книги.

В книгу записуються як первинні так і повторні виклики, а також відвідування хворих вдома з ініціативи лікаря (без виклику), в такому випадку в графі 7 книги відмічається активне відвідування.

На підставі викликів реєстратором підбираються медичні карти амбулаторних хворих і передаються лікарям, які будуть обслуговувати виклики. Після виконання виклику медичні карти повертаються в реєстратуру і на підставі даних, які є в формі N 025/о "Медичній карті амбулаторного хворого" лікарем заповнюються графи 9 - 13 книги запису.

"Журнал запису пологової допомоги вдома" - (форма N 032/о) призначений для обліку пологів (пізніх абортів), які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, іншому місці) при терміні вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи була в подальшому госпіталізована породілля і новонароджений (плід) в пологовий стаціонар чи ні.

Журнал ведеться фельдшерсько-акушерськими пунктами, сільськими лікарськими амбулаторіями, сільськими дільничними лікарнями, станціями (відділеннями, об'єднаннями, лікарнями) швидкої медичної допомоги, іншими медичними закладами, персонал яких приймав пологи або надавав медичну допомогу, проводив спостереження за породіллею в післяпологовому періоді. Ведеться журнал зазначеними вище закладами незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.

На титульному листку журналу обов'язково вказується найменування медичного закладу, дата (число, місяць, рік) його початку та закінчення з дотриманням усіх вимог до журнальних форм обліку: (має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника та печаткою закладу).

Записи в журнал заносяться власноручно медичним персоналом, який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або надавав медичну допомогу в післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного персоналу); проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим (плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.

Якщо персонал станції (відділення, об'єднання, лікарні) швидкої медичної допомоги за викликом медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то запис в журналі проводиться лише персоналом цього закладу і не проводиться персоналом швидкої медичної допомоги.

Не включаються в журнал випадки пологів в стаціонарах фельдшерсько-акушерських пунктів (облікова форма N 098/о "Журнал обліку прийому хворих і породіль в стаціонарі фельдшерсько-акушерського пункту").

На кожний випадок пологів в журналі відводиться одна сторінка.

В графі 1 "N п/п" проставляється порядковий номер пологів, починаючи з першого дня від початку ведення журналу.

Графа 2 "Прізвище, ім'я, по батькові" і 3 - "Постійне місце проживання" заповнюються на підставі записів в паспорті роділлі (породіллі). У випадках, коли пологи проходять в місці, яке не співпадає з зазначеною в паспорті адресою проживання, тоді крім постійного місця проживання необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.

У графі 4 - "Дата пологів (число, місяць, годин)" вказуються арабськими цифрами. Крім цього, повністю вказується рік, години та хвилини пологів.

В графі 5 необхідно вписати ким була надана допомога вдома: прізвище лікаря, акушерки, фельдшера тощо.

У графі 6 детально описується перебіг пологів та надання при них медичної допомоги.

В графі 7 робиться запис про пологи в залежності від строку вагітності:

- пізній аборт - (від 22 до 27 повних тижнів);

- передчасні пологи - (від 28 до 37 повних тижнів);

- у строк - (від 37 до 42 повних тижнів);

- запізнілі - (від 42 повних тижнів і більше).

При заповненні відомостей про новонародженого необхідно дотримуватися наступних вимог:

- в графу 8 вносяться дані про новонародженого: "жив." - живий, "мерт." - мертвий, "дон." - доношений, "недон." - недоношений, а також про його вагу при народженні (в грамах).

При трактуванні цих термінів слід користуватися визначеннями:

- народження живим - є повне зігнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відділення дихає або виявляє ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, наявність рухів вольових м'язів, незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи відокремилась плацента;

- народження мертвим - є смерть продукту зачаття до його повного зігнання або витягнення з організму матері, незалежно від тривалості вагітності. На смерть вказує той факт, що після такого відділення плід не дихає чи не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або наявність рухів вольових м'язів;

- доношеними є діти, які народилися при терміні вагітності 38 тижнів (260 днів і більше), недоношеними - діти, які народилися при терміні вагітності до 37 повних тижнів (259 днів і менше).

У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): "чол." - чоловіча, "жін." - жіноча. В графі 10 вказується зріст новонародженого (плоду) в сантиметрах.

При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про кожного новонародженого в графах 8 - 10 записуються окремими рядками.

У графі 11 зазначається проведення профілактики гонобленофеї; в графі 12 - відмічається проведення чи не проведення вакцинації проти туберкульозу; в графі 13 відмічаються дані щодо госпіталізації в лікарню, пологовий будинок (зазначити куди і вказати дату і години).

У 14 графі проводяться записи щодо відвідування вдома медичним персоналом породіллі, якщо вона взагалі в подальшому після пологів не була госпіталізована, а також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день пологів - до дня її перебування вдома після пологів, включаючи і день госпіталізації. Обов'язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка стану породіллі.

Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічається тільки дата її відвідування вдома, а відомості про перебіг післяпологового періоду заносяться у форму N 075/о "Зошит запису вагітних, які знаходяться під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту" на відведеній для неї при взятті на облік сторінці.

В останню графу записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю та новонародженого, які не передбачені графами 1 - 14 (наприклад, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданого "Медичного свідоцтва про народження" форма N 103/о-95 тощо).

Дані "Журналу запису пологової допомоги вдома" використовуються при складанні "Звіту лікувально-профілактичного закладу" - (форма N 20, таблиці 2400 і 2401) та "Звіту фельдшерсько-акушерського пункту" (форма N 24, таблиці 2200, 2300, 2400 і 2401).

Журнал зберігається в медичному закладі протягом 5 наступних календарних років після року, в якому закінчено його заповнення (зазначеного на титульній сторінці у відповідному рядку).

"Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" щоденно заповнюється лікарями-стоматологами та зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний і змішаний прийоми у лікувально-профілактичних закладах усіх типів незалежно від підпорядкованості і форми власності, і які надають стоматологічну допомогу дорослим, підліткам та дітям.

"Листок" служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями за один день.

В 1-й графі проставляється порядковий номер хворого, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день або здорового пацієнта (з приводу консультації, профогляду). Дані цієї графи використовуються для обліку загального числа прийнятих пацієнтів за робочий день.

В графі 2 вказується час прийому (години і хвилини), на які пацієнт призначається лікарем або час прийому хворого, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 - записують прізвище, ім'я по батькові пацієнта.

У графі 4 - кількість повних років.

У графі 5 - вказується порядковий номер відвідування даного хворого (первинний чи повторний).

Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі послідуючі відвідування - відповідною цифрою.

В графу 6 - заноситься номер медичної карти стоматологічного хворого даного пацієнта.

В графі 7 реєструється місце проживання хворого: (житель міста, села).

В графі 8 вказуються групи населення, які зазначаються символами:

"ДГ" - декретована група: (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш" - школяр; "С" - студенти; "В" - вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризивний контингент - "ДПК".

Якщо даний хворий перебуває на диспансерному обліку - доповнюється символ "Д".

В графі 9 вписується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із скороченнями з застосуванням умовних позначень і формули зубів (дивись медичну карту стоматологічного хворого). При наявності різних діагнозів - усі вони вписуються у дану графу умовними позначками через кому.

В графі 10 вписується проведення комплексного лікування чи його етап. В даній графі лікар методом скорочення, але розбірливо вписує фактично виконаний об'єм роботи. Скорочення запису проводиться з урахуванням найменувань граф форми N 039-2/о: запломбовано зубів з приводу карієсу (тимчасових, постійних); запломбовано зубів з приводу ускладненого карієсу і т. і. В даній графі лікар зазначає всі лікувально-профілактичні заходи, які проведені ним в період зняття зубних напластувань, ремінералізуюча терапія тощо, а також робить відмітки "раніше санований", "зуби інтактні", "потребує санації". В випадку неявки хворого на запланований час лікар в графі 10 робить відмітку "не з'явився".

В графі 11 вписується вид знеболювання: в чисельнику - місцеве, в знаменнику - загальне.

В графі 12 зазначається число санованих в порядку планової роботи за зверненнями: в чисельнику - сановано, в знаменнику - УОП.

В графі 13 із графи 12 - число санованих пацієнтів при плановій санації: в чисельнику - сановано; в знаменнику - УОП (умовних одиниць працеємкості).

Графа 14 - всього відпрацьовано УПО (згідно галузевому медико-економічному стандарту, класифікатора процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин - в "Листку" зазначається причина втрати часу: (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - ф. N 039-2/о.

Контроль за правильністю заповнення "Листка" проводить керівник, якому безпосередньо підлеглий лікар.

При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка" - керівник повинен порівняти записи щоденника з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/о).

Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік (після звітного періоду).

"Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (форма N 037-1/о) заповнюється щоденно лікарями стоматологами-ортопедами, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вузів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів незалежно від підпорядкованості і форми власності.