Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 10. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (дошлюбне чи взяте при державній реєстрації шлюбу) | | |
11. Місце проживання
(повна адреса) | | |
| 12. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) | | |
| 13. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 14. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
| ____________ |
| * Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
Опікун недієздатного подружжя: ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
(місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)
__________________________________________________________________________________ |
___________________________
(число, місяць, рік) | Підпис заявника _____________ |
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 13
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу
_______________________________________________________ ___________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану) (число, місяць, рік)
зареєстровано розірвання шлюбу між __________________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові подружжя)
__________________________________________________________________________________
та складено актовий запис про розірвання шлюбу № _____________ на підставі:
рішення суду № ____________, ухваленого ______________________________________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________;
(назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)
заяви подружжя відповідно до статті 106 Сімейного кодексу України;
заяви одного з подружжя відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України.
Згідно з пунктом 23 глави 3 розділу III Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про державну реєстрацію розірвання шлюбу в актовому записі про шлюб № _____________, складеному _________________________________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________,
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника актового запису про шлюб для здійснення на ньому аналогічної відмітки. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
________________
(підпис) |
_____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 14
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
від __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________
Місце проживання _______________________________
________________________________________________
Місце для квитанції
про сплату державного мита |
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) _________________
____________________________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе: |
| Питання | Відповіді |
| 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |
| 2. Дата народження, місце народження | |
| 3. Громадянство | |
4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки
військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)**;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | |
| 5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова) | |
| 6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають) | |
| 7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні? Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку? Чи перебуваєте під адміністративним наглядом? | |
| 8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де | |
| 9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії | |
| 11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | |
| 12. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 13. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені
___________________________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита. |
____________________
(число, місяць, рік) | Підпис ________________ |
____________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
** Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
( додаток 14 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 02.08.2013 р.
№ 1607/5, від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 28.05.2021 р.
№ 1900/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 15
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
___________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________
(місце проживання заявника) |
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
___________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _____________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ___________________________________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з
__________________________________ на ________________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
___________________________________________________________________________________
(перелік документів)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Відповідно до висновку територіальних органів Національної поліції України дозволено зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _______________________________ на ___________________________________
У тримісячний строк від дня надання відділом державної реєстрації актів цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин дозвіл на зміну імені втрачає силу. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
_________________
(підпис) |
____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
| | | ____________________
(дата надання дозволу) |
Додаток 16
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
____________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
(місце проживання заявника) |
Висновок
про відмову у зміні імені
__________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _________________
на _______________________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
__________________________________________________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Відповідно до __________________________________________________ відмовити у зміні імені
(зазначити причину відмови)
(прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
з __________________ на _______________________
Відмова може бути оскаржена в суді в установленому порядку. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
__________________
(підпис) |
____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 19
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До _____________________________________
(назва районного, районного у місті, міського
________________________________________
чи міськрайонного військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Додаток 19 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 21 лютого 2017 року № 616/5,
у зв'язку з цим додатки 20 - 30 вважати відповідно додатками 19 - 29)
Додаток 17
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До __________________________________
(назва територіального органу Національної поліції України/
__________________________________
територіального підрозділу Державної міграційної служби України)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку ____________________________________________
(назва територіального органу Національної поліції України)
від _________________ № ____ та висновку _____________________________________________
(число, місяць, рік) (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ________________________ № _____________________________________________________,
(число, місяць, рік) (прізвище, власне ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає __________________________________________________, дозволено змінити ім'я
(місце проживання)
(прізвище, ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з ___________________________________ на
_________________________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) зареєстрована
___________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
_______________________, актовий запис № ____
(число, місяць, рік) |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
_______________
(підпис) |
____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
( додаток 17 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 25.11.2015 р.
№ 2375/5 )
Додаток 18
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
____________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
(місце проживання заявника) |
Відмова
у проведенні державної реєстрації смерті
Додаток 18 виключено
( Правила доповнено новим додатком 18 згідно з наказом Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, у зв'язку з цим додатки 19 - 27 вважати відповідно додатками 20 - 28, додаток 18 виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5, у зв'язку з цим додатки 18-1 - 28 вважати відповідно додатками 17-1 - 27 )
Додаток 17-1
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
| | До ______________________________________
(найменування органу державної реєстрації
_________________________________________
актів цивільного стану)
від ______________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
_________________________________________
місце проживання _________________________
_________________________________________
пред'явлений _____________________________
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ______ номер ________________________,
виданий _________________________________
(яким органом і коли) |
ЗАЯВА
про державну реєстрацію смерті
| Прошу зареєструвати смерть |
| ВІДОМОСТІ ПРО ПОМЕРЛУ ОСОБУ |
| 1. Прізвище | |
| 2. Власне ім'я | |
| 3. По батькові | |
| 4. Дата народження | |
| 5. Місце народження (місто, село, район, область, держава) | |
| 6. Дата смерті | |
| 7. Місце смерті (місто, село, район, область, держава) | |
| 8. Місце проживання (повна адреса) | |
| 9. Паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | |
10. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | |
| 11. Документ, що підтверджує факт смерті (назва документа, яким органом та коли виданий) | |
| 12. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 13. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
До заяви додаю: _______________________________________________________________________
(перелік документів)
Паспорт або паспортний документ (потрібне відмітити): |
| [_] здано | [_] не здано |
| Військовий квиток, пільгове посвідчення (потрібне відмітити): |
| [_] здано | [_] не здано |
| Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а). |
________________________________
(число, місяць, рік) | ________________________________________
(підпис) |
Заяву прийняв**___________________________________________________________
(П. І. Б. та підпис посадової особи, яка прийняла заяву)
____________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".
** Зазначається у разі тимчасової відсутності доступу до Державного реєстру актів цивільного стану громадян. |
( Правила доповнено додатком 17-1 згідно з наказом Міністерства юстиції України від 29.08.2018 р.
№ 2825/5, додаток 17-1 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 18
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До __________________________________
(найменування територіального
_____________________________________
підрозділу Державної міграційної служби України)
СПИСОК
паспортів громадян України, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті
за період з ___ _________ до ___ _________ ____
N
з/п | Серія та номер паспорта громадянина України | Найменування органу, що видав документ | Прізвище, власне ім'я, по батькові померлого | Адреса місця проживання | Дата народження померлого | Номер та дата актового запису про смерть |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
( додаток 18 у редакції наказів Міністерства юстиції України від 27.12.2013 р.
№ 2784/5, від 21.02.2017 р.
№ 616/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 22
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
СПИСОК*
військово-облікових документів, пільгових посвідчень, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті
Додаток 22 виключено
( Правила доповнено додатком 22 згідно з наказом Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р.
№ 616/5, додаток 22 виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, у зв'язку з цим додатки 23 - 31 вважати відповідно додатками 22 - 30 )
Додаток 19
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _________________________________
(найменування територіального підрозділу
_____________________________________
Державної міграційної служби України)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію смерті осіб, документи яких не здані
за період з ___ _______ до ___ _________ _____
N
з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові | Дата народження | Адреса місця проживання | Дата та номер актового запису про смерть |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану
М. П. |
__________
(підпис) |
___________________
(ініціали та прізвище) |
( Правила доповнено додатком 19 згідно з наказом Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р.
№ 616/5, у зв'язку з цим додатки 19 - 26 вважати відповідно додатками 21 - 28, додаток 19 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5 )
Додаток 20
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
| Вихідний номер та дата |
До ______________________________
(найменування територіального органу
________________________________
Державної фіскальної служби України) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за
____________ ____,
(місяць) (рік)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів
Додаток 20 виключено
( додаток 22 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 21
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _____________________________________
(назва органу праці та соціального захисту населення)
_______________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за
____________ ____,
(місяць) (рік)
для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги
(код ЄДРПОУ)
________________________________
(назва відділу державної реєстрації
актів цивільного стану) | __________________________________________________
(Автономна Республіка Крим (область), місто, район або район у місті) |
Аркуш
| N з/п | Стать
(ч/ж) | Прізвище, власне ім'я, по батькові | Ідентифікаційний номер або документ, що його підтверджує (за відсутності цих документів - серія, номер, коли та ким виданий паспорт (паспортний документ) чи свідоцтво про народження або прочерк) | Дата народження
(число, місяць, рік) | Дата смерті
(число, місяць, рік) | Номер актового запису про смерть |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Усього громадян | ________________ | Усього аркушів | _________________ |
| | _______________
(дата) | / __________________________ /
(підпис відповідальної особи) | ______________
(ініціали та прізвище) |
| | _______________
(дата) | / __________________________ /
(підпис керівника) | ______________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | | |
Надсилається відповідно до Порядку передання відділами реєстрації актів цивільного стану органам праці та соціального захисту населення інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики України, Міністерства юстиції України від 18.05.2006 № 188/43/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.05.2006 за
№ 590/12464.
Додаток 22
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До ___________________________________
(назва органу праці та соціального захисту населення)
______________________________________ |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей
за період з ___ ____________ до ___ ____________ ____
| N з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові дитини | Дата народження | Місце проживання (адреса повна) | Дата смерті | Дата державної реєстрації смерті та номер актового запису |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану |
__________________
(підпис) |
______________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 23
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання* ___________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер ______________________,
виданий ____________________________________
(яким органом та коли)
____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі*)
____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини*)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про народження __________________________________
______________________________________________, який (яка) народився(лась) _____________
(прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь родинного зв'язку)
___________________________________________________________________________________
(дата і місце народження) |
| Державна реєстрація народження проведена в | ________________________________________
(місце і дата державної реєстрації)
________________________________________ |
Батьки:
батько |
________________________________________;
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
________________________________________
(дата народження)
|
| мати | ________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
________________________________________
(дата народження)
|
Свідоцтво потрібне ___________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва) |
________________________
(число, місяць, рік) | Підпис ________________ |
Видано свідоцтво про народження: серія ______ № _____________,
актовий запис № _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________________ |
____________
* Не зазначається у разі подання заяви довіреною особою |
( додаток 23 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 24
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дата народження* ____________________________
місце проживання* ___________________________
___________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія __________ номер _______________________,
виданий ____________________________________
(яким органом та коли)
____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі*)
____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини*)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про шлюб з ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові, дату народження чоловіка /жінки/)
Державна реєстрація шлюбу проведена в _______________________________________________
(зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)
___________________________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
___________________________________________________________________________________ |
________________________
(число, місяць, рік) | Підпис ________________________ |
Видано свідоцтво про шлюб: серія ______ № _______________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________ |
____________
* Не зазначається у разі подання заяви довіреною особою |
( додаток 24 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 25
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дата народження* ____________________________
місце проживання* ___________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер _______________________,
виданий _____________________________________
(яким органом та коли)
______________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі*)
______________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини*)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про розірвання шлюбу з
____________________________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові, дату народження колишнього чоловіка/жінки)
Державна реєстрація розірвання шлюбу проведена в ______________________________________
(зазначити місце і дату
___________________________________________________________________________________
проведення державної реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва) |
_____________________
(число, місяць, рік) | Підпис ________________________ |
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу: серія _______ № _______________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________ |
____________
* Не зазначається у разі подання заяви довіреною особою |
( додаток 25 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 26
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дата народження* ____________________________
місце проживання* ___________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер ______________________,
виданий _____________________________________
(яким органом та коли)
____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі*)
_____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини*)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про зміну імені
__________________________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________________________
Державна реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
проведена _________________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу державної реєстрації актів цивільного стану,
___________________________________________________________________________________
де проводилась державна реєстрація)
Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
___________________________________________________________________________________ |
_______________________
(число, місяць, рік) | Підпис _______________________ |
Видано свідоцтво про зміну імені: серія ______ № _______________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________________ |
____________
* Не зазначається у разі подання заяви довіреною особою |
( додаток 26 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 27
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання ____________________________
____________________________________________,
пред'явлений ________________________________,
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ___________ номер _______________________,
виданий _____________________________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про смерть ______________________________________
__________________________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь родинного зв'язку)
Державна реєстрація смерті проведена в _______________________________________________
(указати місце і дату проведення державної реєстрації)
__________________________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва) |
___________________________
(число, місяць, рік) | Підпис ____________________ |
Видано свідоцтво про смерть: серія _____ № __________________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________
Свідоцтво про смерть повторно видано при пред'явленні заявником: _______________
__________________________________________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________________________
/назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я, по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________________________
місце та дата його видачі/) |
( Правила у редакції наказів Міністерства юстиції України від 18.11.2003 р.
№ 140/5, від 22.11.2007 р.
№ 1154/5, від 24.12.2010 р.
№ 3307/5 )
____________