Додаток 1-1
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
| | До ______________________________________
(найменування органу державної реєстрації
_________________________________________
актів цивільного стану)
від ______________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька, матері або
_________________________________________
іншого заявника)
_________________________________________
місце проживання* ________________________
_________________________________________
пред'явлений* ____________________________
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія ______ номер ________________________,
виданий _________________________________
(яким органом і коли) |
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження
Додаток 1-1 виключено
( Правила доповнено додатком 1-1 згідно з наказом Міністерства юстиції України від 29.08.2018 р.
№ 2825/5, додаток 1-1 виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 26.12.2019 року
№ 4209/5 )
Додаток 1
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
| | До ___________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ___________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові батьків (одного з них))
______________________________________________ |
ЗАЯВА
матері та батька дитини про визнання батьківства*
Я, ____________________________________________________________________________, визнаю
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
себе батьком __________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) _________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
______________________________________________________________________________________,
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
у ____________________________________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
Я, ______________________________________________________________________________, мати
(прізвище, власне ім'я, по батькові на момент державної реєстрації народження дитини)
_______________________________________________________________________ підтверджую, що
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________ є його (її) батьком.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України прошу (просимо) внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини прошу (просимо) зазначити за власним іменем батька __________, присвоїти їй прізвище батька ________________________________, виправити дошлюбне прізвище матері з _________________________________________ на шлюбне прізвище __________________________________, що обране під час державної реєстрації шлюбу з батьком дитини, та видати свідоцтво про народження дитини. |
| | Місце реєстраційного
штампа (відмітки) |
| Про себе повідомляю(ємо)*: | |
| ДАНІ | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові (за наявності) | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
| 6. Зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) | | |
| 7. Реквізити паспорта або паспортного документа, що посвідчує особу (назва, серія (за наявності), номер, коли і яким органом виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| 8. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | | |
| 9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) | | |
| 10. Місце й дата державної реєстрації шлюбу (якщо батьки дитини перебувають у шлюбі) | | |
| До заяви додаємо: | ________________________________________________________________________
(перелік документів)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ |
| Підписи батьків: |
Батько _________________________
__________________________
(число, місяць, рік) | Мати ________________________ |
____________
* Заповнюється батьками (або одним із них), які не можуть бути присутні під час державної реєстрації народження. |
( додаток 1 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 26.12.2019 р.
№ 4209/5, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 06.05.2020 р.
№ 1590/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 2
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До ____________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ____________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові батьків)
____________________________________________
ЗАЯВА
про визнання батьківства до народження дитини
Я, _________________________________________________________, визнаю себе батьком
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, яка буде народжена у ________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, _____________________________________________________, підтверджую, що батьком моєї
(прізвище, власне ім'я, по батькові майбутньої матері)
майбутньої дитини є ___________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Надалі при державній реєстрації народження відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини просимо вказати за власним іменем батька _____________________, присвоїти їй прізвище батька _____________________.
Про себе повідомляємо: |
| | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
6. Місце проживання
(повна адреса) | | |
| 7. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | | |
| 8. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| До заяви додаємо: | _________________________________________________________________
(перелік документів)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ |
| Підписи батьків: |
Батько _________________________
__________________________
(число, місяць, рік) | Мати __________________________ |
( додаток 2 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 4
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _____________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _____________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
________________________________________________
Місце проживання _______________________________
________________________________________________
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України
Додаток 4 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 26 грудня 2019 року № 4209/5,
у зв'язку з цим додатки 5 - 30 вважати відповідно додатками 4 - 29)
Додаток 3
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
СПІЛЬНА ЗАЯВА
чоловіка та дружини (колишнього подружжя) про невизнання чоловіка (колишнього чоловіка) батьком дитини
(потрібне підкреслити)
Я, ___________________________________________________, не визнаю себе батьком дитини,
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка (колишнього чоловіка))
народженої ___________________________________ моєю дружиною (колишньою дружиною)
(число, місяць та рік народження)
__________________________________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові дружини (колишньої дружини))
Я, _______________________________________________________, підтверджую, що мій чоловік
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
(колишній чоловік) __________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
не є батьком народженої ____________________________________ мною дитини.
(число, місяць та рік народження) |
______________________
(число, місяць, рік) | Підпис _____________________
Підпис _____________________ |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Додаток 4
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
СПІЛЬНА ЗАЯВА
попереднього чоловіка матері дитини та чоловіка у повторному шлюбі про визнання батьківства
Я, ______________________________________________________, визнаю себе батьком дитини,
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька)
народженої ________________________________ ________________________________________,
(число, місяць, рік народження дитини) (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
__________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
__________________________________________________________________________________,
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
яка перебуває у шлюбі з ______________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
Я, _________________________________________________________, не заперечую проти запису
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
батьком ___________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _____________________________ моєю дружиною _____________________
(число, місяць, рік народження дитини)
______________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, _____________________________________________________, даю згоду на визнання і запис
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
батьком ___________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, народженої мною _____________________________.
(число, місяць, рік народження дитини)
Про себе повідомляємо: |
| N з/п | Питання | Відповіді |
| 1 | Прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини | |
| 2 | Місце проживання батька дитини (повна адреса) | |
| 3 | Документ, що посвідчує особу батька дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 4 | Унікальний номер запису в Єдиному Державному демографічному реєстрі батька дитини | |
| 5 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків батька дитини | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 6 | Прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка матері дитини | |
| 7 | Місце проживання чоловіка матері дитини (повна адреса) | |
| 8 | Документ, що посвідчує особу чоловіка матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 9 | Прізвище, власне ім'я, по батькові матері дитини | |
| 10 | Місце проживання матері дитини (повна адреса) | |
| 11 | Документ, що посвідчує особу матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 12 | Унікальний номер запису в Єдиному Державному демографічному реєстрі матері дитини | |
| 13 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків матері дитини | |
______________________
(число, місяць, рік) | Підпис _____________________
(батька дитини)
Підпис _____________________
(матері дитини)
Підпис _____________________
(чоловіка у повторному шлюбі) |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 5
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _______________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
від _______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
__________________________________
Місце проживання _________________
__________________________________
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження дитини, яка досягла одного року і більше
Прошу зареєструвати народження дитини та видати свідоцтво про народження.
Повідомляю про неї:
1. Прізвище ______________________________________ 2. Власне ім'я ____________________
3. По батькові ___________________________________
4. Дата народження _______________________________________________________________
5. Місце народження ______________________________________________________________
6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дати народження та громадянство, унікальні номери запису в Єдиному державному демографічному реєстрі та реєстраційні номери облікової картки платника податків:
Батько ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Мати ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом і коли видані:
Батька ___________________________________________________________________________
Матері ___________________________________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини: ________________________
_________________________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
_________________________________________________________________________________
9. Причина несвоєчасної державної реєстрації народження ______________________________
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).
_________________________________
(число, місяць, рік)
Підпис _______________________ |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 6
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
(пункт 7 глави 2 розділу III)
До ____________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів
_______________________________________
цивільного стану)
Заява
про державну реєстрацію шлюбу
| Відомості про заявників | Наречений | Наречена |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| Дата народження | | |
| Місце народження (за відомостями паспорта чи паспортного документа) | | |
| Громадянство | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| РНОКПП (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Сімейний стан (у шлюбі не перебуває, шлюб розірвано або вдівець/вдова) | | |
| Відомості про документи, що підтверджують сімейний стан (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий) - у разі коли у відомостях про сімейний стан зазначено "шлюб розірвано" або "вдівець/вдова" | | |
| Дата та час, обрані для державної реєстрації шлюбу | |
| Місце державної реєстрації шлюбу | |
| Прізвище, обране у зв'язку з державною реєстрацією шлюбу | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про представника (за наявності) |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Реквізити документа, що підтверджує повноваження особи (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності), додаткові відомості (за наявності)) | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про особливості подання заяви про державну реєстрацію шлюбу (за наявності) |
|
Подання цієї заяви про державну реєстрацію шлюбу до органу державної реєстрації актів цивільного стану не є державною реєстрацією шлюбу. Проведення державної реєстрації шлюбу буде відбуватися в обрані нареченими дату та час за відсутності підстав для відмови в такій реєстрації, а у разі коли наречені чи один із них є іноземцем чи особою без громадянства - також за наявності підтвердження законності перебування на території України.
| Підписи заявників (представника): | ________________
________________ |
( додаток 6 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 29.08.2018 р.
№ 2825/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, у редакції наказу Міністерства юстиції України від 07.06.2024 р.
№ 1714/5 )
Додаток 7
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану
Вихідний номер та дата | До _________________________________
(найменування районного (міського)
____________________________________
військового комісаріату) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію шлюбу (розірвання шлюбу), смерті, зміни імені, вилучення військово-облікових документів, пільгових посвідчень призовників та військовозобов'язаних
| N з/п | Військове звання (категорія)* | Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | Адреса місця проживання | Прізвище, власне ім'я та по батькові | Дата народження | Зміни, які відбулися | Дата та номер актового запису про зміну цивільного стану |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
__________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".
_____________________________
(посада керівника органу державної
реєстрації актів цивільного стану) | ___________
(підпис) | ______________________
(ініціали та прізвище) |
| ___ _______________ 20__ р. |
| М. П. |
Надсилається відповідно до Порядку організації та ведення військового обліку призовників і військовозобов'язаних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2016 року
№ 921.
( додаток 7 у редакції наказів Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р.
№ 616/5, від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 8
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
__________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що ____________________ в актовому записі про шлюб № __________, складеному
(число, місяць, рік)
_________________ ________________________________________________________________,
(число, місяць, рік) (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
щодо ________ _____________________________________________________________________,
(прізвища, власні імена, по батькові подружжя)
проставлено відмітку про розірвання шлюбу на підставі рішення суду № ___________, ухваленого
_________________ _________________________________________________________________.
(число, місяць, рік) (назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)
Згідно з пунктами 3, 25 глави 3 розділу III Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити відмітку про розірвання шлюбу в другому примірнику актового запису про шлюб. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
_________________
(підпис) |
_____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 9
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До ___________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
___________________________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________, актовий запис № ______
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита |
ЗАЯВА
про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
(прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
__________________________________
(назва суду та дата ухвалення рішення)
Про себе повідомляємо(ю): |
| | ВІН | ВОНА |
| 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | | |
| 2. Дата народження, місце народження | | |
| 3. Громадянство | | |
4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де
служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | | |
| 5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) | | |
6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб | | |
| 7. Кількість спільних дітей віком до 18 років | | |
| 8. Яке прізвище бажає мати після державної реєстрації розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) | | |
9. Місце проживання
(повна адреса) | | |
| 10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) | | |
| 11. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 12. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
| ____________ |
| * Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб: |
Він _____________________________
(шлюбне прізвище)
________________________
(число, місяць, рік) | Вона ___________________________
(шлюбне прізвище) |
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва фінансової установи)
Квитанція № _________ від ____________
(число, місяць, рік) |
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 10
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До ____________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
____________________________________
цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу № _____, складений ________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на гр. ____________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника до державної реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 _________________________________________________________________________;
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 _________________________________________________________________________;
(дата народження)
у графі 5 _________________________________________________________________________;
(громадянство)
у графі 6 _________________________________________________________________________;
(місце проживання (повна адреса))
у графі 7 _________________________________________________________________________;
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 10 ________________________________________________________________________;
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції, назва фінансової установи)
у графі 11 ________________________________________________________________________;
(назва документа, що посвідчує особу: серія, номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 ________________________________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва про розірвання шлюбу) |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
_________________
(підпис) |
_____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 11
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
_________________________________________
цивільного стану)
від _________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
_________________________________________
Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на _____________________
(число, місяць, рік)
__________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис № ___.
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита |
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб
у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
| | ВІН | ВОНА |
| | | |
| 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | | |
| 2. Дата народження, місце народження | | |
| 3. Громадянство | | |
4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де
служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) | | |
6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб | | |
| 7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) | | |
8. Місце проживання
(повна адреса) | | |
| 9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) | | |
| 10. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 11. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
| ____________ |
| * Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб: |
Він _____________________________
(шлюбне прізвище)
________________________________
(число, місяць, рік) | Вона _____________________________
(шлюбне прізвище) |
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва фінансової установи)
Квитанція N _________ від ____________
(число, місяць, рік) |
( додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 12
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України
Прошу розірвати шлюб з ______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України на підставі
____________________________________________________________________________________
(реквізити рішення суду)
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю: |
| | ВІН | ВОНА |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові | | |
| 4. Дата народження, місце народження | | |
| 5. Громадянство | | |
| 6. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) | | |
| 7. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається, номер та дата актового запису | | |
| 8. Кількість спільних дітей віком до 18 років | | |
9. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де
служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | | |