З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він ________________________ (шлюбне прізвище) ___________________________ (число, місяць, рік) | Вона _______________________ (шлюбне прізвище) |
Державне мито в сумі _____________________ сплачено в _______________________________ (назва фінансової установи) Квитанція № _____ від ____________________ (число, місяць, рік) |
Додаток 12
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _______________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
від _______________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
__________________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України
Прошу розірвати шлюб з _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________________________________________________
(реквізити рішення суду)
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
| ВІН | ВОНА |
1. Прізвище | | |
2. Власне ім'я | | |
3. По батькові | | |
4. Дата народження, місце народження | | |
5. Громадянство | | |
6. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) | | |
7. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається, номер та дата актового запису | | |
8. Кількість спільних дітей віком до 18 років | | |
9. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку; б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить; в) військове звання (категорія)*; г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку. | | |
____________
*Стосовно призовників зазначається - "призовник".
Місце реєстраційного штампа (відмітки)
10. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (дошлюбне чи взяте при державній реєстрації шлюбу) | | |
11. Місце проживання (повна адреса) | | |
12. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) | | |
13. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
14. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Опікун недієздатного подружжя: ________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________________________________________________
(місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)
____________________________________________________________________________
______________________ (число, місяць, рік) | Підпис заявника ____________ |
Додаток 13
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу
Додаток 14
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _______________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
від _______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________
Місце проживання __________________
___________________________________
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити)
____________________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
Питання | Відповіді |
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |
2. Дата народження, місце народження | |
3. Громадянство | |
4. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку; б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить; в) військове звання (категорія)**; г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку. | |
5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова) | |
6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають) | |
7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні? Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку? Чи перебуваєте під адміністративним наглядом? | |
8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де | |
9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |
____________
**Стосовно призовників зазначається - "призовник".
Місце реєстраційного штампа (відмітки)
10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії | |
11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | |
12. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | |
13. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | |
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені
_______________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита.
______________________ (число, місяць, рік) | Підпис _____________________ |
__________
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
Додаток 15
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
Додаток 16
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ВИСНОВОК
про відмову у зміні імені
Додаток 17
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ПОВІДОМЛЕННЯ
Додаток 17-1
до Правил державної реєстрації
актів цивільного стану в Україні
ЗАЯВА
про державну реєстрацію смерті
Додаток 18
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу державної реєстрації актів цивільного стану, вихідний номер та дата | До _________________________________ (найменування територіального ____________________________________ підрозділу Державної міграційної служби України) |
СПИСОК
паспортів громадян України, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті
за період з ___ _________ до ___ _________ ____
№ з/п | Серія та номер паспорта громадянина України | Найменування органу, що видав документ | Прізвище, власне ім'я, по батькові померлого | Адреса місця проживання | Дата народження померлого | Номер та дата актового запису про смерть |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Додаток 19
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу державної реєстрації актів цивільного стану, вихідний номер та дата | До _________________________________ ( найменування територіального підрозділу ____________________________________ Державної міграційної служби України) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію смерті осіб, документи яких не здані
за період з ___ _______ до ___ _________ _____
№ з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові | Дата народження | Адреса місця проживання | Дата та номер актового запису про смерть |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану | ____________ (підпис) | ______________________ (ініціали та прізвище) |
М.П.
Додаток 21
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли, для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги
Додаток 22
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _____________________________________
(назва органу праці та соціального захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей за період з ___ _______ до ___ ________ ___
№ з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові дитини | Дата народження | Місце проживання (адреса повна) | Дата смерті | Дата державної реєстрації смерті та номер актового запису |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану | __________ (підпис) | _____________________ (ініціали та прізвище) |
М.П. | | |
Додаток 23
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ЗАЯВА
Додаток 24
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ЗАЯВА
Додаток 25
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ЗАЯВА
Додаток 26
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ЗАЯВА
Додаток 27
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні
ЗАЯВА