Про затвердження Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

10. Державна реєстрація смерті осіб, репресованих за рішенням несудових та судових органів, незалежно від часу її настання проводиться відділами державної реєстрації актів цивільного стану шляхом складання актового запису про смерть, який включається до книги поновлених актових записів про смерть за поточний рік. В актовому записі графи "Причина смерті" та "Місце смерті" заповнюються відповідно до повідомлення державного архіву або органів Служби безпеки України. Якщо причина та місце смерті невідомі, у відповідних графах записується "Не встановлено".

11. Державна реєстрація смерті осіб, які загинули в період проходження військової або альтернативної служби в мирний час, проводиться відділами державної реєстрації актів цивільного стану із зазначенням в актовому записі про те, що смерть настала в період проходження військової служби, якщо відповідний запис є у графі "Причина смерті" лікарського свідоцтва про смерть.

12. При державній реєстрації смерті невпізнаних осіб до актового запису про смерть уносяться тільки ті відомості, які містяться у лікарському свідоцтві про смерть.

При встановленні надалі відомостей про померлого, яких бракувало, зміни і доповнення до актового запису про смерть уносяться згідно із законодавством, яке регулює порядок внесення змін, поновлення та анулювання актових записів цивільного стану, на підставі висновку відділу державної реєстрації актів цивільного стану за наявності протоколу впізнання трупа.

13. Запис у графі актового запису про смерть "Причина смерті" повинен відповідати підпункту I-г пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть, якщо заповнені всі чотири підпункти, підпункту I-в, якщо заповнені три підпункти, або підпункту I-б, якщо заповнені два підпункти, та підпункту I-а, якщо заповнений один підпункт.

14. Паспорт померлого, а також військово-облікові та пільгові документи орган державної реєстрації актів цивільного стану, який реєструє смерть, вилучає для подальшого їх направлення до територіального підрозділу Державної міграційної служби України та районного (міського) військового комісаріату.

На першій сторінці паспорта у вигляді книжечки, військово-облікових та пільгових документів орган державної реєстрації актів цивільного стану робить відмітку: "Власник помер ___ ____________ ____. Актовий запис про смерть № ___ від ___ ____________ ____".

Список паспортів громадян України, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті (додаток 18), до якого додаються зазначені документи, передається щомісяця, але не пізніше 10 числа місяця, що настає за звітним, до територіального підрозділу Державної міграційної служби України за місцезнаходженням відділу державної реєстрації актів цивільного стану.

Список військово-облікових документів, пільгових посвідчень, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті, до якого додаються зазначені документи, передається в семиденний строк після проведення державної реєстрації смерті районним (міським) військовим комісаріатам, в яких перебувають на військовому обліку призовники і військовозобов’язані (додаток 7).

Непередача зазначених документів не є перешкодою для державної реєстрації смерті. Орган державної реєстрації актів цивільного стану зобов'язаний повідомити про державну реєстрацію смерті осіб, документи яких не здані, не пізніше 10 числа місяця, що настає за звітним, територіальні підрозділи Державної міграційної служби України за місцезнаходженням відділу державної реєстрації актів цивільного стану (додаток 19) та в семиденний строк після проведення такої реєстрації районні (міські) військові комісаріати за останнім місцем проживання призовників і військовозобов’язаних (додаток 7), про що робиться відмітка у графі "Для відміток" актового запису про смерть. У разі якщо місце проживання померлого призовника або військовозобов’язаного зареєстровано на окупованій території або документально не підтверджено, таке повідомлення надсилається за місцезнаходженням відділу державної реєстрації актів цивільного стану.

Державна реєстрація смерті іноземців та осіб без громадянства проводиться на загальних підставах з дотриманням вимог чинного законодавства України. У цих випадках паспортні документи померлого невідкладно надсилаються до відділу державної реєстрації актів цивільного стану управління державної реєстрації для подальшого направлення їх до Міністерства закордонних справ України або повертаються особі, яка супроводжує тіло померлої особи, про що в графі "Для відміток" актового запису про смерть робиться відповідна відмітка, яка засвідчується підписом цієї особи.

Про державну реєстрацію смерті іноземця відділ державної реєстрації актів цивільного стану управління державної реєстрації на підставі повідомлення відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким зареєстровано смерть, невідкладно інформує Міністерство закордонних справ України. У вказаному повідомленні зазначаються прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) померлого, громадянство, дата складання, номер актового запису про смерть, найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким складено цей актовий запис, дата смерті.

15. Якщо державна реєстрація смерті проводиться на підставі рішення суду про оголошення особи померлою або встановлення факту смерті особи на тимчасово окупованій території України, надісланого судом, свідоцтво про смерть оформлюється та видається заявнику під час його звернення до органу державної реєстрації актів цивільного стану.

Про особливості проведення такої державної реєстрації смерті проставляється відповідна відмітка у графі "Для відміток" актового запису про смерть.

16. Після державної реєстрації смерті відділ державної реєстрації актів цивільного стану видає витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть для отримання допомоги на поховання.

У разі державної реєстрації смерті виконавчим органом сільської, селищної, міської ради видається довідка для отримання допомоги на поховання, у якій зазначаються: прізвище, власне ім'я, по батькові померлої особи; дата смерті; місце смерті; номер та дата складання актового запису про смерть; найменування органу, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану.

Про видачу витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть для отримання допомоги на поховання та відповідної довідки в графі "Для відміток" обох примірників актового запису про смерть робиться відповідна відмітка і проставляється підпис заявника.

У разі якщо витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть для отримання допомоги на поховання та відповідна довідка не видані, в графі "Для відміток" актового запису про смерть про це робиться відмітка, яка засвідчується підписом заявника.

17. Щомісяця, але не пізніше 10 числа місяця, що настає за звітним, відділи державної реєстрації актів цивільного стану направляють органам праці та соціального захисту населення - повідомлення про громадян, які померли, для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги (додаток 21).

У разі смерті дитини орган державної реєстрації актів цивільного стану протягом 10 днів після державної реєстрації смерті дитини направляє органу праці та соціального захисту населення за місцем державної реєстрації повідомлення про померлих дітей (додаток 22).

18. Якщо при державній реєстрації смерті стане відомо про дітей, які позбавлені батьківського піклування, то орган державної реєстрації актів цивільного стану зобов'язаний у той самий день письмово повідомити про це орган опіки та піклування за місцезнаходженням дітей.

1. Повторна видача свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану здійснюється відділами державної реєстрації актів цивільного стану та відділами державної реєстрації актів цивільного стану управлінь державної реєстрації, а також дипломатичними представництвами та консульськими установами України.

2. Якщо оригінал свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану вкрадено, загублено, пошкоджено чи знищено, повторна видача свідоцтва здійснюється відділами державної реєстрації актів цивільного стану на підставі актового запису цивільного стану, складеного як в електронному вигляді, так і на паперовому носії.

Повторна видача свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану у такому випадку здійснюється відділами державної реєстрації актів цивільного стану незалежно від місця державної реєстрації акту цивільного стану та місця проживання заявника.

Відділ державної реєстрації актів цивільного стану видає повторно свідоцтво про державну реєстрацію акту цивільного стану після безпосередньої перевірки відповідності відомостей у Державному реєстрі актів цивільного стану громадян даним паперового носія актового запису цивільного стану або на підставі підтвердження про це відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем складання актового запису цивільного стану.

Витребування та направлення відповідного підтвердження здійснюються в порядку та строки, встановлені пунктом 3.11 розділу ІІІ Інструкції з ведення Державного реєстру актів цивільного стану громадян, затвердженої наказом Міністерства юстиції України від 24 липня 2008 року № 1269/5, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 25 липня 2008 року за № 691/15382 (далі – Інструкція з ведення Реєстру).

Свідоцтво про державну реєстрацію акту цивільного стану видається повторно без підтвердження у разі зберігання актового запису цивільного стану на тимчасово окупованій території України.

Перевірка відповідності відомостей у Державному реєстрі актів цивільного стану громадян даним паперового носія актового запису цивільного стану під час повторної видачі свідоцтва або витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян не проводиться, якщо достовірність актового запису цивільного стану перевірено автоматизованим способом адміністратором цього Реєстру або відділом державної реєстрації актів цивільного стану з накладенням кваліфікованого електронного підпису посадової особи, яка здійснювала таку перевірку.

3. Повторна видача свідоцтва у разі внесення змін до актового запису цивільного стану здійснюється після внесення відповідних змін до паперового носія актового запису цивільного стану та до його відомостей у Державному реєстрі актів цивільного стану громадян.

Після поновлення актового запису цивільного стану, що зберігається на тимчасово окупованій території, та проставлення відповідної відмітки у Державному реєстрі актів цивільного стану громадян видача документів про проведення державної реєстрації актів цивільного стану здійснюється виключно на підставі поновленого актового запису цивільного стану.

4. Повторна видача свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану здійснюється за заявою особи, щодо якої складено запис, батьків, усиновлювачів, опікунів, піклувальників, представника закладу охорони здоров'я, навчального або іншого дитячого закладу, де постійно перебуває дитина, органу опіки та піклування. Свідоцтво про державну реєстрацію акту цивільного стану видається представникам зазначених установ за довіреністю установи та при пред'явленні документів, що посвідчують їх особу.

Свідоцтво про державну реєстрацію акта цивільного стану повторно видається за наявності паспорта (паспортного документа) заявника.

Свідоцтва про народження дітей повторно видаються їх батькам і усиновителям незалежно від віку дитини.

Свідоцтво про смерть повторно видається другому з подружжя, а також дітям, у тому числі й усиновленим, та їх законним представникам, близьким родичам померлого (братам і сестрам, онукам, діду і бабі як з боку батька, так і з боку матері), особі, яка є спадкоємцем за законом або заповітом, представникові органу опіки та піклування у разі виконання ним повноважень з опіки та піклування стосовно осіб, які мають право на отримання такого свідоцтва.

Особі, позбавленій батьківських прав, свідоцтва про народження дітей повторно не видаються.

Після припинення шлюбу внаслідок його розірвання свідоцтва про шлюб повторно не видаються. У таких випадках на письмове прохання заявників відділ державної реєстрації актів цивільного стану видає витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про шлюб щодо підтвердження дошлюбного прізвища.

Свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану можуть повторно видаватись представнику особи, яка має право на повторне отримання свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану, у разі подання довіреності, посвідченої відповідно до Закону України "Про нотаріат", або документа, що посвідчує повноваження такого представника, відповідно до Закону України "Про адвокатуру та адвокатську діяльність". Під час пред’явлення адвокатом ордера до нього обов’язково додається копія договору про надання правової допомоги, засвідчена у встановленому законодавством порядку.

5. На свідоцтвах про державну реєстрацію актів цивільного стану, що повторно видаються, робиться відмітка "Повторно".

У паперовому носії актового запису цивільного стану, на підставі якого повторно видано свідоцтво, проставляються серія, номер та дата його видачі.

6. Громадяни України та особи без громадянства, які проживають в Україні, витребовують документи на підтвердження фактів реєстрації актів цивільного стану, здійснених компетентними органами іноземної держави, через Міністерство закордонних справ України, якщо інший порядок не встановлено міжнародними договорами України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України.

7. Документи про державну реєстрацію актів цивільного стану іноземців, осіб без громадянства та громадян України, які проживають за кордоном, витребовуються через дипломатичні представництва та консульські установи України за кордоном, а також через Міністерство закордонних справ України за заявою або анкетою (установленого зразка), підписаною особою, яка витребовує документи.

Якщо договорами про правову допомогу та правові відносини у цивільних і сімейних справах, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України, установлений інший порядок витребування цих документів від компетентних органів іноземних держав, то діють правила, передбачені відповідним договором.

8. Особам, щодо яких державна реєстрація актів цивільного стану проводилась у дипломатичних представництвах або консульських установах України, видача свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану здійснюється відділами державної реєстрації актів цивільного стану, а також відділами державної реєстрації актів цивільного стану управлінь державної реєстрації, якщо такі записи передано на зберігання Центральному відділу державної реєстрації актів цивільного стану та відділу державної реєстрації актів цивільного стану у Київській області Управління державної реєстрації Центрального міжрегіонального управління Міністерства юстиції України.

9. У заяві (додатки 23-27) щодо повторної видачі відповідного свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану зазначаються: прізвище, власне ім'я, по батькові та адреса заявника; прізвище, власне ім'я, по батькові особи, щодо якої запитується свідоцтво; яке необхідне свідоцтво; коли і яким органом державної реєстрації актів цивільного стану складено актовий запис цивільного стану; мета запиту цього свідоцтва та проставляється особистий підпис заявника.

Якщо витребовується свідоцтво про народження, то додатково зазначаються прізвище, власне ім'я, по батькові батьків.

При витребовуванні свідоцтва про шлюб або розірвання шлюбу зазначаються прізвища, власні імена, по батькові обох з подружжя.

На заяві (додаток 27) щодо повторної видачі свідоцтва про смерть відділ державної реєстрації актів цивільного стану зазначає дані документів, які підтверджують родинні стосунки заявника з померлим або право на спадкування.

10. Особам, які звернулися до відділу державної реєстрації актів цивільного стану особисто, свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану повторно видаються того самого дня при пред'явленні ними паспорта або паспортного документа.

За заявою щодо повторної видачі відповідного свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану, яка надійшла поштою, свідоцтво надсилається в семиденний строк до відділу державної реєстрації актів цивільного стану України за місцем проживання заявника, про що доводиться до його відома.

На заяві зазначаються назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану, до якого надіслано свідоцтво про державну реєстрацію акту цивільного стану, дата надіслання, а також номер і серія свідоцтва.

Свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану пересилаються тільки рекомендованими листами.

11. При повторній видачі свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану на підставі метричних книг дата повинна зазначатися за новим стилем (до числа, указаного в метричній книзі щодо події, яка відбулася у XIX столітті до 1 січня 1901 року, слід додати 12 днів, а до числа, зазначеного в метричній книзі щодо події, яка відбулася після 1 січня 1901 року, - 13 днів).

Назва місцевості у графах "місце народження" та "місце смерті" при повторній видачі свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану зазначається згідно з даними актового запису цивільного стану, на підставі якого видається документ, крім випадку, коли на підставі відповідного актового запису вже повторно за допомогою Державного реєстру актів цивільного стану громадян видавалося свідоцтво про державну реєстрацію актів цивільного стану із зазначенням назви місцевості відповідно до існуючого адміністративно-територіального устрою на день видачі такого свідоцтва.

12. Якщо окремі графи в актових записах цивільного стану не заповнені або відсутні, то вони в повторно виданих свідоцтвах про державну реєстрацію актів цивільного стану прокреслюються.

Якщо в актовому записі про народження відсутні графи "По батькові" та "Місце народження", що стосуються даних про дитину, або відсутні відомості у цих графах, то одночасно з повторною видачею свідоцтва про народження відомості щодо по батькові та місця народження дитини доповнюються з дотриманням вимог Правил внесення змін, у разі особистого звернення заявника до відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання актового запису. Якщо до відділу державної реєстрації актів цивільного стану звернувся представник особи, яка має правові підстави для отримання свідоцтва про народження, відомості доповнюються у разі документального підтвердження його повноважень на вчинення цих дій.

Якщо заява щодо повторної видачі свідоцтва про державну реєстрацію акту цивільного стану надійшла до відділу державної реєстрації актів цивільного стану поштою, графи свідоцтва про народження "По батькові" та "Місце народження" прокреслюються. У повідомленні про направлення свідоцтва про народження до відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем проживання заявника одночасно роз’яснюються причини незаповнення окремих граф свідоцтва про народження та порядок доповнення відсутніх відомостей відповідно до Правил внесення змін.

13. На підставі заяви щодо повторної видачі свідоцтва або витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян проводиться перевірка наявності актового запису цивільного стану за даними Державного реєстру актів цивільного стану громадян.

Крім випадків, передбачених пунктом 2 цього розділу, на підставі заяви щодо повторної видачі свідоцтва або витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян проводиться перевірка наявності актового запису цивільного стану за даними книг державної реєстрації актів цивільного стану і метричних книг, які зберігаються в архіві відділу державної реєстрації актів цивільного стану.

Якщо актового запису цивільного стану в книгах державної реєстрації актів цивільного стану чи в метричних книгах відповідно до дати реєстрації (запису) акту цивільного стану, зазначеної в заяві щодо повторної видачі відповідного свідоцтва або витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян, не виявлено, відділом державної реєстрації актів цивільного стану проводиться перевірка першого та другого примірників актового запису цивільного стану за сім років: за рік, указаний у заяві, а також за три попередні і три наступні роки та за поновленими актовими записами цивільного стану.

Видача витягів з Державного реєстру актів цивільного стану громадян здійснюється у порядку, передбаченому Інструкцією з ведення Реєстру.

У разі відсутності актового запису цивільного стану відділом державної реєстрації актів цивільного стану заявникові видається витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про відсутність актового запису цивільного стану.

Якщо заявником порушується питання поновлення втраченого актового запису цивільного стану, відділ державної реєстрації актів цивільного стану безпосередньо долучає витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про відсутність актового запису цивільного стану до відповідних матеріалів з поновлення актового запису.

У тих випадках, коли актовий запис цивільного стану або метричний запис передано на зберігання до відповідного Державного архіву в Автономній Республіці Крим, державного архіву області, міста Києва чи Севастополя, відділ державної реєстрації актів цивільного стану витребовує з архіву архівну копію цього запису та архівну довідку, на підставі яких повторно видає свідоцтво про державну реєстрацію акту цивільного стану. Запит щодо витребування архівної копії, архівної довідки та запрошення заявника для отримання свідоцтва або видача документа у разі надходження заяви поштою здійснюються не пізніше наступного робочого дня з дня отримання заяви щодо повторної видачі цього документа та відповідно надходження архівної копії, архівної довідки.

У випадку, коли відомості актового запису цивільного стану, паперовий носій якого передано на зберігання до відповідного Державного архіву в Автономній Республіці Крим, державного архіву області, міста Києва чи Севастополя, внесено до Державного реєстру актів цивільного стану громадян, відділ державної реєстрації актів цивільного стану здійснює повторну видачу свідоцтва за даними Державного реєстру актів цивільного стану громадян після витребування з державного архіву копії цього запису та архівної довідки і перевірки відомостей Державного реєстру актів цивільного стану громадян даним паперового носія.

У разі виявлення невідповідності відомостей у Державному реєстрі актів цивільного стану громадян даним паперового носія актового запису цивільного стану, отримані архівна копія такого запису, архівна довідка разом із копією заяви надсилаються до відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким було внесено відомості актового запису до Державного реєстру актів цивільного стану громадян, для внесення відповідних змін.

Відділ державної реєстрації актів цивільного стану, який отримав такі документи, не пізніше наступного робочого дня з дня їх отримання вносить зміни до відомостей Державного реєстру актів цивільного стану громадян та направляє підтвердження відділу, від якого надійшли документи для запрошення заявника та повторної видачі свідоцтва.

14. З метою обліку виданих відділом витягів з Державного реєстру актів цивільного стану громадян у кожному відділі ведеться відповідний журнал обліку, у якому зазначаються порядковий номер, дата надходження заяви, прізвище, власне ім'я, по батькові заявника, про видачу якого витягу порушено питання, відомості про актовий запис цивільного стану, який є підставою для видачі витягу, а також номер витягу в Державному реєстрі актів цивільного стану громадян, дата видачі витягу та підпис заявника або вихідний номер та дата надсилання витягу до державних органів, органів місцевого самоврядування або до компетентних органів іноземних держав (для вручення заявникові).

15. Запити, які надходять від державних органів, органів місцевого самоврядування (їх посадових осіб), виконуються на загальних підставах з дотриманням вимог чинного законодавства.

У разі особистого подання заяви посадовою особою державного органу, органу місцевого самоврядування така особа пред’являє службове посвідчення та документ про підставу отримання витягу (із зазначенням відповідних норм закону та реквізитів справи (провадження)).

16. Запити Міністерства закордонних справ України, пов'язані з діяльністю органів державної реєстрації актів цивільного стану, направляються Міністерству юстиції України і спрямовуються для виконання міжрегіональним управлінням Міністерства юстиції України.

17. Запити іноземних установ щодо надіслання документів, пов'язаних з державною реєстрацією актів цивільного стану, виконуються в порядку, передбаченому міжнародними договорами України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України.

18. Запити, які надходять від адвокатів або адвокатських об'єднань, виконуються на загальних підставах з дотриманням вимог чинного законодавства.

Запити, які надходять від банків або інших фінансових установ, що мають ліцензію на надання коштів у позику, в тому числі і на умовах фінансового кредиту, відповідно до Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг", або бюро кредитних історій, виконуються на загальних підставах з дотриманням вимог чинного законодавства.

19. Під час досудового розслідування та/або судового провадження копії актових записів цивільного стану видаються на підставі ухвали суду, слідчого судді чи у випадку, передбаченому частиною першою статті 615 Кримінального процесуального кодексу України, на підставі постанови керівника органу прокуратури.

Копії актових записів цивільного стану видаються органам Державного бюро розслідувань, Національного антикорупційного бюро України, Бюро економічної безпеки України, Служби безпеки України (крім випадків, передбачених абзацом першим цього пункту), а також нотаріусам на підставі письмового запиту, оформленого відповідно до вимог законодавства, що містить обґрунтування його направлення із зазначенням мети отримання таких копій та посилання на відповідні норми закону, що надають право збирати, зберігати та/або використовувати конфіденційну інформацію про фізичну особу.

20. На запит будь-якої фізичної або юридичної особи відділ державної реєстрації актів цивільного стану видає ксерокопію або фотокопію записів метричних книг, які були складені понад 75 років тому, але включені до об’єднаних книг, загальний строк зберігання яких у відділі ще не минув, якщо це не загрожує стану документів.

Якщо на одному аркуші метричної книги знаходиться декілька записів, під час копіювання запитуваного метричного запису інші записи повинні бути закриті.

Засвідчення ксерокопії (фотокопії) метричного запису здійснюється з дотриманням вимог діловодства, пошукові дані (номер фонду, опису, справи) вміщуються на звороті кожного аркуша, засвідчувальний напис і печатка відділу державної реєстрації актів цивільного стану розміщуються на звороті останнього аркуша документа.

У тексті засвідчувального напису робиться застереження, що цей документ не може бути розмножений (повністю чи у витягах), в інший спосіб тиражований або включений до інформаційних мереж, баз даних.

Розірвання шлюбу зареєстровано

_______________, актовий запис № ___

(число, місяць, рік)

Місце для квитанції

про сплату державного мита

Просимо (прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду

________________________________________________________________

(назва суду та дата ухвалення рішення)

Про себе повідомляємо(ю):

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Державна реєстрація розірвання шлюбу

призначена на ________________________

(число, місяць, рік)

_____________________________________

(підпис посадової особи, що прийняла заяву)

Розірвання шлюбу зареєстровано

__________________, актовий запис № ___.

(число, місяць, рік)

Місце для квитанції

про сплату державного мита

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо: