МІНІСТЕРСТВО ФІНАНСІВ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ
Н А К А З
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 травня 2003 р.
за N 394/7715
      ( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державного                            комітету фінансового моніторингу        
N 148 від 26.08.2010 )
Про затвердження деяких форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, та Інструкції щодо їх заповнення
       ( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Державного                       департаменту фінансового моніторингу         
N 115 від 26.09.2003                             Наказами Міністерства фінансів         
N 166 від 26.12.2003          
N  56 від 18.06.2004         
N 122 від 28.09.2004                   Наказами Державного комітету фінансового                                                моніторингу         
N 112 від 16.05.2005         
N 161 від 17.08.2005         
N  76 від 20.04.2006         
N  87 від 05.05.2006         
N 238 від 26.12.2007 )
Керуючись статтями 
5 та 
13 Закону України 
"Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом", пунктами 5, 8-10, 12 Порядку реєстрації фінансових операцій суб'єктами первинного фінансового моніторингу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 
N 644, пунктом 7 Порядку взяття на облік Державним департаментом фінансового моніторингу фінансових операцій, що підлягають обов'язковому фінансовому моніторингу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 
N 646, а також пунктами 2.4, 6.4, 6.6, 6.10 Вимог до організації фінансового моніторингу суб'єктами первинного фінансового моніторингу у сфері запобігання та протидії запровадженню в легальний обіг доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансуванню тероризму, затверджених наказом Державного департаменту фінансового моніторингу від 24.04.2003 
N 40 та зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 29.04.2003 за N 337/7658, 
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі форми обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, які надаються суб'єктами первинного фінансового моніторингу та їх відокремленими підрозділами (додаються): 
( Абзац перший пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу 
N 87 від 05.05.2006 )
N 1-ФМ "Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб";
N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу";
N 3-ФМ "Повідомлення про результати обробки картки реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб";
N 4-ФМ "Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу";
N 5-ФМ "Повідомлення про взяття фінансової операції на облік або про відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом";
N 6-ФМ "Запит про надання додаткової інформації з питань фінансового моніторингу".
(  Пункт  1  в  редакції  Наказу  Державного  комітету фінансовогомоніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
2. Затвердити Інструкцію щодо заповнення форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу (додається).
3. Установити, що відомості щодо операцій, які підлягають фінансовому моніторингу або можуть бути пов'язані з фінансуванням тероризму, надаються суб'єктами первинного фінансового моніторингу Державному комітету фінансового моніторингу України (далі - Держфінмоніторинг) в електронному вигляді каналами зв'язку або на магнітному носії та засвідчуються електронним цифровим підписом в установленому законодавством порядку. При цьому магнітний носій надається разом із супровідним листом. 
( Пункт 3 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 112 від 16.05.2005 )
4. Дозволити суб'єктам первинного фінансового моніторингу, крім банків, передавати до Держфінмоніторингу інформацію про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу або можуть бути пов'язані з фінансуванням тероризму, на паперових носіях поштою з повідомленням про вручення у разі, якщо суб'єкт первинного фінансового моніторингу подає такі повідомлення несистематично.
Подання повідомлень про фінансові операції вважається несистематичним у разі, якщо суб'єкт первинного фінансового моніторингу подає повідомлення Держфінмоніторингу, які не є пов'язаними між собою, у кількості не більше чотирьох щорічно (протягом календарного року).
Для цілей цього наказу повідомлення вважаються пов'язаними між собою, якщо вони стосуються однієї фінансової операції (у тому числі додаткові) або одне з цих повідомлень містить відповідне посилання у полях 650 "Порядковий номер реєстрації пов'язаної фінансової операції в реєстрі", 660 "Дата реєстрації пов'язаної фінансової операції в реєстрі", 670 "Коментар до пов'язаної фінансової операції" форми N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу" на фінансові операції, повідомлення про які були подані Держфінмоніторингу суб'єктом первинного фінансового моніторингу раніше. 
( Абзац третій пункту 4 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
У разі необхідності подання п'ятого та наступних повідомлень суб'єкт первинного фінансового моніторингу подає такі повідомлення Держфінмоніторингу на паперових носіях поштою з повідомленням про вручення та в місячний строк з моменту подання п'ятого повідомлення забезпечує подання інформації в електронному вигляді.
(   Пункт   4   в   редакції   Наказу   Держфінмоніторингу  
N  115  від  26.09.2003,  із  змінами,  внесеними згідно зНаказами  Мінфіну  
N  166  від  26.12.2003,  
N  56 від 18.06.2004, в редакції Наказу Державного комітетуфінансового моніторингу 
N 112 від 16.05.2005 )
5. Установити, що форми обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, використовуються суб'єктами первинного фінансового моніторингу та їх відокремленими підрозділами, які не є банками, у таких випадках: 
( Абзац перший пункту 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу 
N 87 від 05.05.2006 )
Форма N 1-ФМ "Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб" та форма N 4-ФМ "Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу" при поданні інформації до Держфінмоніторингу на паперових носіях та в інших випадках, установлених Держфінмоніторингом.
Форма N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу": 
( Абзац третій пункту 5 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 87 від 05.05.2006 )
при реєстрації фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, якщо реєстр ведеться в паперовій формі;
при роздрукуванні реєстру фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, якщо реєстр ведеться в електронній формі;
при поданні інформації до Держфінмоніторингу на паперових носіях.
Форма N 3-ФМ "Повідомлення про результати обробки картки реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб", форма N 5-ФМ "Повідомлення про взяття інформації на облік або відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом" при наданні Держфінмоніторингом повідомлень про результати обробки інформації, яка надійшла від суб'єктів первинного фінансового моніторингу.
(  Абзац  сьомий  пункту  5 із змінами, внесеними згідно з НаказомДержавного комітету фінансового моніторингу 
N 238 від26.12.2007 )
( Пункт 5 доповнено абзацом згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу 
N 238 від 26.12.2007 )(  Пункт  5  в  редакції  Наказів  Державного комітету фінансовогомоніторингу  
N 122 від 28.09.2004, 
N 161від 17.08.2005 )
6. Департаменту інформаційних технологій (Давидюк В.С.) забезпечити до 20.10.2005 розробку та розміщення на веб-сайті Державного комітету фінансового моніторингу України ("http://www.sdfm.gov.ua") файлів у форматі PDF із зразками бланків паперових форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу. 
( Пункт 6 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
7. Департаменту інформаційних технологій (Давидюк В.С.) до 01.11.2005 привести у відповідність до вимог цього наказу програмне забезпечення з обробки інформації, отриманої від суб'єктів первинного фінансового моніторингу (їх відокремлених підрозділів), які не є банками. 
( Пункт 7 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
8. Форми, пов'язані із здійсненням фінансового моніторингу, та Інструкція щодо їх заповнення набирають чинності з 01.11.2005.
(  Пункт  8  в  редакції  Наказу  Державного  комітету фінансовогомоніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
9. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державного комітету фінансового моніторингу України Кірсанова В.М. 
( Пункт 9 в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 161 від 17.08.2005 )
| В.о. Голови Держфінмоніторингу | В.М.Жмінько | 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161
( z0991-05 )
N 1-ФМ
КАРТКА РЕЄСТРАЦІЇ
СУБ'ЄКТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (ВІДОКРЕМЛЕНОГО ПІДРОЗДІЛУ) ТА ВІДПОВІДАЛЬНИХ ОСІБ
Розділ I. Ідентифікація суб'єкта первинного фінансового моніторингу
------------------------------------------------------------------
|010 |Ідентифікаційний   |------------------------------         |
|    |код за ЄДРПОУ (для || || || || || || || || || || |         |
|    |фізичної особи -   |------------------------------         |
|    |ідентифікаційний   |                                       |
|    |номер за ДРФО)     |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|020 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|030 |Дата вихідної      |     ------ ------ ------------        |
|    |реєстрації         |     | || | | || | | || || || |        |
|    |повідомлення       |     ------.------.------------        |
|    |                   |        (день, місяць, рік)            |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|031 |Номер вихідної     |---------------------------------------|
|    |реєстрації         || || || || || || || || || || || || || ||
|    |повідомлення       |---------------------------------------|
|    |                   |------                                 |
|    |                   || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|040 |Вид повідомлення   |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|050 |Ідентифікатор      |------------------                     |
|    |суб'єкта в ІАС     || || || || || || |                     |
|    |ДКФМУ              |------------------                     |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|051 |Ідентифікатор      |            ---------------            |
|    |відокремленого     |            | || || || || |            |
|    |підрозділу в       |            ---------------            |
|    |ІАС ДКФМУ          |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|060 |Тип суб'єкта (код),|---                                    |
|    |що реєструється    || |                                    |
|    |                   |---                                    |
------------------------------------------------------------------
Розділ II. Загальні відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу
------------------------------------------------------------------
|070 |Повна назва        |_______________________________________|
|    |суб'єкта первинного|_______________________________________|
|    |фінансового        |_______________________________________|
|    |моніторингу        |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|080 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|090 |Тип суб'єкта (код) |---                                    |
|    |                   || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|100 |Вид суб'єкта (код) |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|101 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|102 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|103 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|109 |Коментар до виду   |_______________________________________|
|    |суб'єкта           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|130 |Спосіб зв'язку     |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|                        Місцезнаходження                        |
|----------------------------------------------------------------|
|140 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|150 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|160 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|170 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|180 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|190 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|200 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|210 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
------------------------------------------------------------------
Розділ III. Додаткові відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу
------------------------------------------------------------------
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|220 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|230 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|240 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|250 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|260 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|270 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|280 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|290 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|300 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|310 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Відомості про відокремлений підрозділ, що реєструється
------------------------------------------------------------------
|320 |Ідентифікаційний   |------------------------------         |
|    |код за ЄДРПОУ (для || || || || || || || || || || |         |
|    |фізичної особи -   |------------------------------         |
|    |ідентифікаційний   |                                       |
|    |номер за ДРФО)     |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|330 |Повна назва        |_______________________________________|
|    |відокремленого     |_______________________________________|
|    |підрозділу         |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|340 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|    |відокремленого     |_______________________________________|
|    |підрозділу         |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|350 |Тип суб'єкта (код) |---                                    |
|    |                   || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|360 |Вид суб'єкта (код) |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|361 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|362 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|363 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|369 |Коментар до виду   |_______________________________________|
|    |суб'єкта           |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|370 |Спосіб зв'язку     |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|380 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|390 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|400 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|410 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|420 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|430 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|440 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|450 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|460 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|470 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
Розділ V. Відомості про відповідального (відповідальних) працівника (працівників) 
1. Відомості про призначення відповідального працівника
------------------------------------------------------------------
|480 |Посада             |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|490 |Прізвище           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|500 |Ім'я               |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|510 |По батькові        |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|520 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |призначення        || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|530 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |призначення        || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|540 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|550 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про особу, що тимчасово виконує обов'язки видповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|560 |Посада             |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|570 |Прізвище           |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|580 |Ім'я               |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|590 |По батькові        |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|600 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |призначення        || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|610 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |призначення        || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|620 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|630 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
3. Відомості про звільнення відповідального працівника або особи, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|640 |Прізвище           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|650 |Ім'я               |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|660 |По батькові        |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|670 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |звільнення         || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|680 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |звільнення         || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
------------------------------------------------------------------
 Наведені дані є правильними               Зразок відбитка печатки
 Керівник
 (посада) _____________________
 П.І.Б. _______________________
 (підпис) ____________________
 М. П.
( Форма N 1-ФМ із змінами, внесеними згідно з Наказом Держфінмоніторингу 
N 115 від 26.09.2003, в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу 
N 161 від 17.08.2005, із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу 
N 87 від 05.05.2006 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу
 Державного департаменту фінансового
 моніторингу
 | 
 
 С.О.Несен
 | 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161
( z0991-05 )
N 2-ФМ
РЕЄСТР ФІНАНСОВИХ ОПЕРАЦІЙ,
ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ФІНАНСОВОМУ МОНІТОРИНГУ
Розділ I. Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу чи відокремлений підрозділ
------------------------------------------------------------------
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було здійснено (здійснюється,|
|          відмовлено у здійсненні) фінансову операцію           |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Тип суб'єкта (код)|---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|020 |Вид суб'єкта (код)|------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|030 |Ідентифікаційний  |------------------------------          |
|    |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || |          |
|    |фізичної особи -  |------------------------------          |
|    |ідентифікаційний  |                                        |
|    |номер за ДРФО)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|040 |Скорочена назва   |________________________________________|
|    |суб'єкта          |________________________________________|
|    |первинного        |________________________________________|
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|050 |Ідентифікатор     |------------------                      |
|    |суб'єкта          || || || || || || |                      |
|    |первинного        |------------------                      |
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу в ІАС  |                                        |
|    |ДКФМУ             |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
|моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було здійснено |
|   (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію   |
|----------------------------------------------------------------|
|060 |Країна (код та    |--------- _____________________________ |
|    |назва)            || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|070 |Область (код та   |------ ___________________________      |
|    |назва)            || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|080 |Поштовий індекс   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|090 |Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|100 |Вулиця            |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|110 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|120 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|130 |Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|140 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|150 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|  Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного  |
|  фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому  |
|було здійснено (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову|
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|160 |Посада            |________________________________________|
|    |відповідального   |________________________________________|
|    |працівника        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|170 |Прізвище          |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|180 |Ім'я              |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|190 |По батькові       |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|200 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|210 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було зареєстровано фінансову |
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|220 |Тип суб'єкта (код)|---                                     |