КОРІНЕЦЬ ВИКЛИКУ
| Виклик до уповноваженого органу з питань пробації на "___" ____________ 20 __ р. мною отримано. |
| "____" __________ 20____ р. | ______________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Виклик вручив: | ______________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Примітка. У разі відсутності засудженого(ї) запрошення вручається близьким родичам або особі, яка проживає разом з ним (нею). |
Додаток 16
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 6 глави 2 розділу IV)
АНКЕТА
Прізвище ____________________________________________________________________________
Власне ім'я ___________________________________________________________________________
По батькові (за наявності) ______________________________________________________________
Чи змінював(ла) прізвище (зазначити попередні прізвища та причину зміни) ___________________
_____________________________________________________________________________________
Паспорт громадянина України __________________________________________________________
Паспорт громадянина України для виїзду за кордон _________________________________________
Дата народження __________________, громадянство _______________________________________
Місце народження _____________________________________________________________________
Освіта ________________________________, спеціальність __________________________________
Місце роботи, посада __________________________________________________________________
Місце проживання _____________________________________________________________________
Номер домашнього (мобільного) телефону _________________________________________________
Електронна пошта _____________________________________________________________________
Адреса зареєстрованого або задекларованого місця проживання ______________________________
_____________________________________________________________________________________
Дані про судимості ____________________________________________________________________
Дані про стан здоров'я __________________________________________________________________
БЛИЗЬКІ РОДИЧІ:
Батько _______________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження, номер телефону, адреса)
Мати ________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження, номер телефону, адреса)
Інші близькі родичі (чоловік, дружина, сестри, брати, діти) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові (за наявності), їх роки народження, місця проживання, номери телефонів)
Інші відомості про засудженого(у) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наявність пільг, заборгованість за виконавчими листами тощо) |
| "___" ____________ 20__ р. | ________________________
(підпис засудженого(ї)) |
( додаток 16 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 27.01.2023 р.
№ 390/5 )
Додаток 17
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 7 глави 2 розділу IV)
ПІДПИСКА
Я, ______________________________________________________________________, засуджений(а)
(власне ім'я та прізвище)
до покарання у виді позбавлення права ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
строком на _____ років ____ місяців, ознайомлений(а) з порядком та умовами відбування покарання, а також попереджений(а), що у разі ухилення від відбування покарання можу бути притягнутий(а) до кримінальної відповідальності відповідно до статті 389 КК України.
Мені роз'яснено, що згідно зі статтею 15 Закону України "Про пробацію" я маю право користуватися всіма правами людини і громадянина, передбаченими Конституцією України, крім обмежень, визначених законами України і встановлених рішенням суду. Я ознайомлений(а), що маю право на роз'яснення своїх прав та обов'язків, отримання інформації про умови відбування покарання та здійснення органом пробації нагляду, участь у складанні індивідуального плану роботи, отримання інформації про можливу допомогу і консультації, участь у програмах і заходах, що організовуються органом пробації, оскарження рішень, дій або бездіяльності персоналу органу пробації.
Згідно зі статтею 34 КВК України я зобов'язаний(а) виконувати вимоги вироку суду, надавати на вимогу уповноваженого органу з питань пробації документи, пов'язані з виконанням цього покарання, повідомляти уповноважений орган з питань пробації про місце роботи і проживання чи їх зміну, з'являтися за викликом до уповноваженого органу з питань пробації.
Поважними причинами неявки до уповноваженого органу з питань пробації у призначений строк визнаються несвоєчасне одержання виклику, хвороба та інші обставини, що фактично унеможливлюють своєчасне прибуття за викликом (документально підтверджені).
Мені також роз'яснено, що згідно зі статтею 34 КВК України забороняється без погодження уповноваженого органу з питань пробації виїжджати за межі України.
Я ознайомлений(а), що згідно зі статтею 35 КВК України ухиленням від відбування покарання у виді позбавлення права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю є невиконання засудженим обов'язків, передбачених статтею 34 КВК України. Стосовно особи, яка ухиляється від відбування покарання у виді позбавлення права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю, уповноважений орган з питань пробації надсилає матеріали до територіальних органів Національної поліції України для відповідного реагування.
Згідно зі статтею 389 КК України ухилення засудженого від відбування покарання у виді позбавлення права обіймати певні посади чи займатись певною діяльністю карається виправними роботами на строк до двох років або обмеженням волі на той самий строк. |
| "___" ____________ 20__ р. | ________________
(підпис засудженого(ї)) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
Додаток 18
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 7 глави 2 розділу IV)
ПІДПИСКА
Я, ___________________________________________________________________, засуджений(а) до
(власне ім'я та прізвище)
покарання у виді громадських робіт на _________ годин, ознайомлений(а) з порядком та умовами відбування покарання, а також попереджений(а), що в разі ухилення від відбування покарання можу бути притягнутий(а) до кримінальної відповідальності відповідно до статті 389 КК України.
Мені роз'яснено, що згідно зі статтею 15 Закону України "Про пробацію" я маю право користуватися всіма правами людини і громадянина, передбаченими Конституцією України, крім обмежень, визначених законами України і встановлених рішенням суду. Я ознайомлений(а), що маю право на роз'яснення своїх прав та обов'язків, отримання інформації про умови відбування покарання та здійснення органом пробації нагляду, участь у складанні індивідуального плану роботи, отримання інформації про можливу допомогу і консультації, участь у програмах і заходах, що організовуються органом пробації, оскарження рішень, дій або бездіяльності персоналу органу пробації.
Згідно зі статтею 37 КВК України я зобов'язаний(а) додержуватися встановлених законодавством порядку і умов відбування покарання, сумлінно ставитися до праці, працювати на визначеному об'єкті і відпрацьовувати встановлений судом строк громадських робіт, з'являтися за викликом до уповноваженого органу з питань пробації, повідомляти уповноважений орган з питань пробації про зміну місця проживання, без погодження уповноваженого органу з питань пробації не виїжджати за межі України.
Мені також роз'яснено, що час щорічної відпустки за основним місцем роботи не зупиняє виконання покарання у виді громадських робіт, а також те, що поважними причинами неявки до уповноваженого органу з питань пробації в призначений строк визнаються несвоєчасне одержання виклику, хвороба та інші обставини, які фактично унеможливлюють своєчасне прибуття за викликом (документально підтверджені).
Я ознайомлений(а), що згідно зі статтею 40 КВК України ухиленням від відбування покарання у виді громадських робіт є систематичне невиконання встановлених обов'язків, порушення порядку та умов відбування покарання, а також притягнення до адміністративної відповідальності за правопорушення, які були вчинені після письмового попередження, невихід більше двох разів протягом місяця на громадські роботи без поважних причин, а також допущення більше двох порушень трудової дисципліни протягом місяця, поява на роботі в нетверезому стані, у стані наркотичного або токсичного сп'яніння. Стосовно особи, яка ухиляється від відбування покарання у виді громадських робіт, уповноважений орган з питань пробації надсилає матеріали правоохоронним органам для відповідного реагування для вирішення питання про притягнення до кримінальної відповідальності відповідно до статті 389 КК України.
Згідно зі статтею 389 КК України ухилення засудженого від відбування покарання у виді громадських робіт карається арештом на строк до шести місяців або обмеженням волі на строк до трьох років. |
| "___" ____________ 20__ р. | ________________
(підпис засудженого(ї)) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
Додаток 19
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 7 глави 2 розділу IV)
ПІДПИСКА
Я, ___________________________________________________________________________________,
(власне ім'я та прізвище)
"___" ____________ 20__ р. був (була) засуджений(а) судом ___________________________________
(місто, район)
______________________________________ за статтею _________ КК України до покарання у виді виправних робіт строком __________________ з відрахуванням _____ % із заробітної плати в дохід держави.
На цей час працюю _____________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації, місцезнаходження підприємства, установи, організації)
Мені роз'яснено, що згідно зі статтею 15 Закону України "Про пробацію" я маю право користуватися всіма правами людини і громадянина, передбаченими Конституцією України, крім обмежень, визначених законами України і встановлених рішенням суду. Я ознайомлений(а), що маю право на роз'яснення своїх прав та обов'язків, отримання інформації про умови відбування покарання та здійснення органом пробації нагляду, участь у складанні індивідуального плану роботи, отримання інформації про можливу допомогу і консультації, участь у програмах і заходах, що організовуються органом пробації, оскарження рішень, дій або бездіяльності персоналу органу пробації.
Мені роз'яснено, що відповідно до частини шостої статті 41 КВК України я зобов'язаний(а) додержуватися встановлених порядку та умов відбування покарання, сумлінно ставитися до праці, з'являтися за викликом до уповноваженого органу з питань пробації, повідомляти уповноважений орган з питань пробації про зміну місця проживання, погоджувати з уповноваженим органом з питань пробації зміну місця роботи, не виїжджати за межі України без погодження уповноваженого органу з питань пробації.
Поважними причинами неявки засудженого(ї) до уповноваженого органу з питань пробації в призначений строк визнаються несвоєчасне одержання виклику, хвороба та інші обставини, які фактично унеможливлюють своєчасне прибуття за викликом (документально підтверджені).
Мені також роз'яснено порядок та умови відбування покарання у виді виправних робіт, заходи заохочення та стягнення, що застосовуються до осіб, засуджених до виправних робіт. З правами та обов'язками ознайомлений(а).
Ухиленням засудженого від відбування покарання у виді виправних робіт є систематичне невиконання встановлених обов'язків, порушення порядку та умов відбування покарання, вчинення проступку, за який його було притягнуто до адміністративної відповідальності, допущення більше двох разів протягом місяця прогулів, а також більше двох порушень трудової дисципліни протягом місяця або поява на роботі в нетверезому стані, у стані наркотичного або токсичного сп'яніння. Стосовно особи, яка ухиляється від відбування покарання у виді виправних робіт, уповноважений орган з питань пробації звертається до правоохоронних органів для відповідного реагування для вирішення питання про притягнення до кримінальної відповідальності відповідно до статті 389 КК України.
Згідно зі статтею 389 КК України ухилення засудженого від відбування покарання у виді виправних робіт карається арештом на строк до шести місяців або обмеженням волі на строк до трьох років. |
| "___" ____________ 20__ р. | ____________________
(підпис засудженого(ї)) |
Додаток 20
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 7 глави 2 розділу IV)
ПІДПИСКА
Я, __________________________________________________________________________________,
(власне ім'я та прізвище)
засуджений(а) "___" ____________ 20__ р.____________________________________________ судом
(назва суду)
за статтею _____ КК України до _____ років _______________________________________________,
(вид покарання)
звільнений(а) від відбування покарання згідно зі статтею 75 (79, 104) КК України з іспитовим строком на _______ рік (роки).
Мені роз'яснено покладені на мене судом обов'язки:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________.
Мені роз'яснено, що згідно зі статтею 15 Закону України "Про пробацію" я маю право користуватися всіма правами людини і громадянина, передбаченими Конституцією України, крім обмежень, визначених законами України і встановлених рішенням суду. Я ознайомлений(а), що маю право на роз'яснення своїх прав та обов'язків, отримання інформації про умови відбування покарання та здійснення органом пробації нагляду, участь у складанні індивідуального плану роботи, отримання інформації про можливу допомогу і консультації, участь у програмах і заходах, що організовуються органом пробації, оскарження рішень, дій або бездіяльності персоналу органу пробації.
Згідно з частиною третьою статті 164 КВК України я зобов'язаний(а) виконувати обов'язки, які покладені на мене судом, повідомляти уповноважений орган з питань пробації про зміну місця проживання, з'являтися за викликом до уповноваженого органу з питань пробації.
Я ознайомлений(а), що згідно зі статтею 166 КВК України, якщо засуджений не виконує обов'язки, встановлені КВК України, Законом України "Про пробацію", а також покладені на нього судом, або систематично вчиняє правопорушення, що призводять до адміністративних стягнень і свідчать про його небажання стати на шлях виправлення, уповноважений орган з питань пробації вносить до суду подання про скасування звільнення від відбування покарання з випробуванням і направлення засудженого для відбування призначеного покарання. |
_________________________________
(підпис засудженого(ї)) | ______________________________________________
(власне ім'я та прізвище засудженого(ї)) |
| "___" ____________ 20__ р. | |
Додаток 21
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 7 глави 2 розділу IV)
ПІДПИСКА
Я, __________________________________________________________________________________,
(власне ім'я та прізвище)
засуджена "___" ____________ 20__ р. ______________________________________________ судом
(найменування суду)
за статтею _____ КК України до _____ років _______________________________________________,
(вид покарання)
звільнена від відбування покарання згідно зі статтею 83 КК України.
Мені роз'яснено, що згідно зі статтею 15 Закону України "Про пробацію" я маю право користуватися всіма правами людини і громадянина, передбаченими Конституцією України, крім обмежень, визначених законами України і встановлених рішенням суду. Я ознайомлена, що маю право на роз'яснення своїх прав та обов'язків, отримання інформації про умови відбування покарання та здійснення органом пробації нагляду, участь у складанні індивідуального плану роботи, отримання інформації про можливу допомогу і консультації, участь у програмах і заходах, що організовуються органом пробації, оскарження рішень, дій або бездіяльності персоналу органу пробації.
Я попереджена, що у разі відмови від дитини, передання її до дитячого будинку, залишення місця проживання або ухилення від виховання дитини, догляду за нею, систематичного вчинення правопорушень, що призвели до адміністративних стягнень і свідчать про небажання стати на шлях виправлення, суд може за поданням уповноваженого органу з питань пробації направити мене для відбування покарання, призначеного за вироком. |
_________________________________
(підпис засудженої) | ______________________________________________
(власне ім'я та прізвище засудженої) |
| "___" ____________ 20__ р. | |
Додаток 22
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 8 глави 2 розділу IV)
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
про притягнення до кримінальної відповідальності
Засуджений(а) ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
допустив(ла) порушення порядку та умов відбування покарання у виді ________________________________________________________________________________, а саме
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
З порядком та умовами відбування покарання був (була) ознайомлений(а) "___" ____________ 20__ р.
На підставі статті _______________ КВК України засуджений(а) _______________________________
(власне ім'я та прізвище)
попереджається, що у разі продовження порушення порядку та умов відбування покарання він (вона) може бути притягнутий(а) до кримінальної відповідальності відповідно до статті 389 КК України.
Попередження мені оголошено "___" ____________ 20__ р. |
_________________________________
(підпис засудженого(ї)) | ______________________________________________
(власне ім'я та прізвище засудженого(ї)) |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| "___" ____________ 20__ р. | | |
Додаток 23
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 8 глави 2 розділу IV)
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
про скасування звільнення від відбування покарання з випробуванням і направлення для відбування призначеного покарання
Засуджений(а) ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(ухиляється від виконання покладених на нього (неї) судом обов'язків, притягувався(лась)
_____________________________________________________________________________________
до адміністративної відповідальності за порушення громадського порядку,
_____________________________________________________________________________________
перерахувати конкретні порушення та зазначити їх дату)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Засуджений(а) ______________________________________________ попереджений(а) про те, що у
(власне ім'я та прізвище)
разі подальшого невиконання покладених на нього (неї) судом обов'язків або вчинення правопорушень, що призвели до адміністративних стягнень і свідчать про його (її) небажання стати на шлях виправлення (займатися доглядом, вихованням дитини), уповноважений орган з питань пробації може надіслати до суду матеріали про скасування звільнення від відбування покарання з випробуванням і направлення засудженого(ї) для відбування призначеного судом покарання на підставі статті 78 (79, 104) КК України.
Попередження мені оголошено "___" ____________ 20__ р. |
______________________________
(підпис засудженого(ї)) | _______________________________________
(власне ім'я та прізвище засудженого(ї)) |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| "___" ____________ 20__ р. | | |
Додаток 24
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 2 глави 3 розділу IV)
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН РОБОТИ
(стосовно повнолітнього суб'єкта пробації)
з _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові суб'єкта пробації)
I. КАРТА ПЕРІОДИЧНОГО ПРОВЕДЕННЯ ОЦІНКИ РИЗИКУ ВЧИНЕННЯ ПОВТОРНОГО КРИМІНАЛЬНОГО ПРАВОПОРУШЕННЯ
| Динамічні фактори ризику, визначені за результатами оцінки | Дата проведення оцінки: ______________ | Дата проведення оцінки: ______________ | Дата проведення оцінки: ______________ | Дата проведення оцінки: _____________ | Дата проведення оцінки: ____________ | Дата проведення оцінки: ______________ |
| 1 | Житло | * | | | | | |
| 2 | Освіта | | | | | | |
| 3 | Робота | | | | | | |
| 4 | Матеріальне становище | | | | | | |
| 5 | Контроль над поведінкою та мисленням | | | | | | |
| 6 | Психічний стан | | | | | | |
| 7 | Вживання алкоголю | | | | | | |
| 8 | Вживання наркотиків | | | | | | |
| 9 | Стосунки у суспільстві | | | | | | |
| 10 | Стосунки з рідними та близькими | | | | | | |
| 11 | Ставлення до правопорушення | | | | | | |
| 12 | Готовність до змін | | | | | | |
| Рівень ризику вчинення повторного кримінального правопорушення | Низький | ** | | | | | |
| Середній | | | | | | |
| Високий | | | | | | |
Відповідальна особа уповноваженого органу з питань пробації __________ _________________________
(підпис) (посада, власне ім'я та прізвище) |
II. ДОТРИМАННЯ ОБОВ'ЯЗКІВ, ВИЗНАЧЕНИХ ЗАКОНОМ ТА ПОКЛАДЕНИХ СУДОМ
| Обов'язок, визначений законом та покладений судом | Результат виконання / періодичність |
| | |
| |
| | |
| |
____________
* робиться відмітка літерою "Н" у разі низького впливу фактору на ризик вчинення повторного кримінального правопорушення, "С" - середнього, "В" - у разі високого відповідно до підсумкової таблиці "Визначення рівнів ризику вчинення повторного кримінального правопорушення та криміногенних потреб правопорушника" повної форми оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення (додатково після літери зазначається цифрами сума балів). За наявності ризику шкоди ставиться літера "Р" поряд з літерою, що вказує на рівень ризику (наприклад, "С/Р");
** відмічається знаком "+" відповідний рівень ризику вчинення повторного кримінального правопорушення, встановлений за результатами оцінки (повна форма оцінки). |
III. ВИРІШЕННЯ КРИМІНОГЕННИХ ПОТРЕБ ТА ДОСЯГНЕННЯ ПОЗИТИВНИХ ЗМІН
| Виявлена криміногенна потреба за результатами оцінки (з числа зазначених у п. 1 - 12 розділу I) | Конкретне завдання впливу на криміногенну потребу | Заходи | Термін виконання | Виконавець: працівник пробації / суб'єкт пробації (зазначити потрібне) | Залучене підприємство, установа, організація відповідно до Банку ресурсів | Результат виконання |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Дата складання:_____________________ | | |
| З індивідуальним планом роботи ознайомлений | __________
(підпис) | ________________________________
(власне ім'я та прізвище суб'єкта пробації) |
| Відповідальна особа уповноваженого органу з питань пробації | __________
(підпис) | ________________________________
(власне ім'я та прізвище суб'єкта пробації) |
IV. РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ ПЛАНУ, РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПОДАЛЬШОЇ РОБОТИ
Заходи щодо вирішення криміногенних потреб та досягнення позитивних змін станом на ________________________
(дата)
[_] виконані повністю у визначені терміни, достроково, із затримкою (необхідне підкреслити)
[_] виконані частково
[_] не виконані |
| Заходи виконані частково або не виконані з причин: |
| [_] змін у житті суб'єкта пробації | (зазначити, які саме зміни відбулися) |
| [_] втрати актуальності щодо виконання заходів | (зазначити причини, що зумовили втрату актуальності) |
| [_] відсутності мотивації у суб'єкта пробації до виконання заходів | (зазначити причини) |
| [_] інших причин | (зазначити, які саме) |
| Рекомендації щодо подальшої роботи: |
[_] визначення нових завдань впливу на криміногенну потребу
[_] визначення додаткових заходів для виконання завдань впливу на криміногенну потребу
[_] лише контроль за виконанням обов'язків (актуальним є забезпечити заходи щодо контролю за виконанням обов'язків, визначених законом та покладених судом)
[_] інші рекомендації (зазначити, що саме, наприклад, зменшити/збільшити частоту явок на реєстрацію, залучити до участі у тренінгах/заняттях/заходах корекційного та інформаційно-просвітницького спрямування, залучити до роботи підприємства, установи, організації тощо)
______________________________________________________________________________________________________________________ |
Оберіть необхідне:
[_] з висновками та рекомендаціями суб'єкт пробації ознайомлений та згоден
[_] з висновками та рекомендаціями суб'єкт пробації ознайомлений та не погоджується зі змістом
[_] з висновками та рекомендаціями суб'єкт пробації відмовився ознайомлюватися |
| Суб'єкт пробації | ___________
(підпис) | __________________________________
(власне ім'я та прізвище суб'єкта пробації) |
| Відповідальна особа уповноваженого органу з питань пробації | ___________
(підпис) | __________________________________
(посада, власне ім'я та прізвище) |
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН РОБОТИ
(стосовно неповнолітнього суб'єкта пробації)
з _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові неповнолітнього суб'єкта пробації)
I. КАРТА ПЕРІОДИЧНОГО ПРОВЕДЕННЯ ОЦІНКИ РИЗИКУ ВЧИНЕННЯ ПОВТОРНОГО КРИМІНАЛЬНОГО ПРАВОПОРУШЕННЯ
| Категорії ризику, визначені за результатами оцінки | Дата проведення оцінки: _______ | Дата проведення оцінки: _______ | Дата проведення оцінки: _______ |
| Рівень виявленої криміногенної потреби | Рівень мотивації на час проведення оцінки | Рівень виявленої криміногенної потреби | Рівень мотивації на час проведення оцінки | Рівень виявленої криміногенної потреби | Рівень мотивації на час проведення оцінки |
| 1 | Стосунки в сім'ї | * | ** | | | | |
| 2 | Освіта, навчання і працевлаштування | | | | | | |
| 3 | Дозвілля та відпочинок | | | | | | |
| 4 | Стосунки з друзями та однолітками | | | | | | |
| 5 | Вживання психоактивних речовин | | | | | | |
| 6 | Особисті якості та поведінка | | | | | | |
| 7 | Ставлення до правопорушень | | | | | | |
| Підсумок криміногенних факторів | Низький | *** | | | | | |
| Середній | | | | | | |
| Високий | | | | | | |
| Фактори сприйняття та захисту, які змінилися під час перебування на обліку та впливають на перебіг індивідуальної роботи з неповнолітнім суб'єктом пробації |
| Дата проведення оцінки: _________________ | (коментар щодо змін, які відбулися в особистісних, ситуативних факторах сприйняття та факторах захисту) |
| Дата проведення оцінки: _________________ | |
| Дата проведення оцінки: _________________ | |
Відповідальна особа уповноваженого органу з питань пробації __________ _________________________
(підпис) (посада, власне ім'я та прізвище) |
____________
* робиться відмітка літерою "Н" у разі низького рівня категорії ризику, "С" - середнього, "В" - високого відповідно до таблиці "Підсумок криміногенних факторів та рівнів ризику" форми оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення особами, які вчинили кримінальні правопорушення (обвинувачуються у вчиненні кримінальних правопорушень) у віці 14 - 18 років (додатково після літери зазначається цифрами сума балів);
** робиться відмітка літерою "Н" при поточному рівні мотивації неповнолітньої особи - "Незацікавленість у змінах", "Р" - "Роздуми про зміни", "Г" - "Готовність до змін", "Д" - "Дія" та "П" - "Підтримка змін";
*** відмічається знаком "+" відповідний рівень ризику вчинення повторного кримінального правопорушення, встановлений за результатами оцінки. |
II. ДОТРИМАННЯ ОБОВ'ЯЗКІВ, ВИЗНАЧЕНИХ ЗАКОНОМ ТА ПОКЛАДЕНИХ СУДОМ
| Обов'язок, визначений законом та покладений судом | Результат виконання / періодичність |
| | |
| |
| | |
| |
III. ВИРІШЕННЯ КРИМІНОГЕННИХ ПОТРЕБ ТА ДОСЯГНЕННЯ ПОЗИТИВНИХ ЗМІН
| Виявлена криміногенна потреба за результатами оцінки (з числа зазначених у п. 1 - 7) | Конкретне завдання впливу на криміногенну потребу | Заходи | Термін виконання | Виконавець: працівник пробації / неповнолітній суб'єкт пробації (зазначити потрібне) | Залучене підприємство, установа, організація відповідно до Банку ресурсів | Результат виконання |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |