____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. ___________ | | |
Додаток 32
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 4 глави 4 розділу VI)
| | ________________________________________
(найменування суду / установи виконання покарань)
_________________________________________
(місцезнаходження)
_________________________________________ |
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відповідно до судового рішення від "___" __________ 20__ р. _______ суду (N судової справи _____) повідомляю, що громадянин(ка) ________________________, засуджений(а) "___" _________ 20__ р.
(власне ім'я та прізвище)
____________________________________ судом до ________________________________________,
(найменування суду) (вид покарання)
знятий(а) з обліку у зв'язку з _____________________________________________________________ |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. ___________ | | |
( додаток 32 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 31.12.2020 р.
№ 4591/5 )
Додаток 33
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 4 глави 2 розділу VII)
| | _________________________________________
(найменування підприємства (установи, організації))
_________________________________________
(власне ім'я та прізвище)
_________________________________________ |
Направлення
Направляю громадянина(ку) ____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
засудженого(у) ________________________________________________________________________
(найменування суду)
судом за статтею ______ Кримінального кодексу України до ________ годин громадських робіт, для відбування призначеного вироком суду покарання.
На власника підприємства, установи, організації або уповноваженого ним органу відповідно до статті 39 Кримінально-виконавчого кодексу України покладаються такі обов'язки:
погодження з уповноваженим органом з питань пробації переліку об'єктів, на яких засуджені відбувають громадські роботи, та видів цих робіт;
організація транспортування засудженого до об'єкта відбування громадських робіт та у зворотному напрямку, якщо такий об'єкт розташований поза межами району, міста, селища, села, де проживає засуджений;
контроль за виконанням засудженими визначених для них робіт та дотриманням правил техніки безпеки;
повідомлення уповноваженого органу з питань пробації у триденний строк про ухилення засудженого(ї) від відбування покарання та переведення його (її) на інше місце роботи, появу на роботі в нетверезому стані, у стані наркотичного або токсичного сп'яніння, порушення громадського порядку;
ведення обліку та щомісячне інформування уповноваженого органу з питань пробації про кількість відпрацьованих засудженим(ою) годин та його (її) ставлення до праці за зразком: |
| Місяць та рік | Кількість годин за графіком | Кількість відбутих годин, включених до строку відбування покарання | Кількість годин, не включених до строку відбування покарання | Причини невключення | Дата надходження повідомлення | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Ставлення до праці: ____________________________________________________________________
Громадські роботи виконуються не більше ніж чотири години на день, а за заявою засудженого до ГР - до восьми годин на день, але не менше сорока годин на місяць, а неповнолітніми - дві години на день, але не менше двадцяти п'яти годин на місяць.
Громадські роботи виконуються у вільний від основної роботи чи навчання час безоплатно.
Щомісяця на підприємстві складається графік відбування засудженим(ою) покарання, який затверджує керівник, а копія надсилається до уповноваженого органу з питань пробації.
Засуджений(а) ____________________________________________ повинен (повинна) приступити
(власне ім'я та прізвище)
до відбування покарання з "___" ____________ 20__ року.
Додаток: матеріали на ________ аркушах. |
____________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань
пробації) | _________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. ___________________ |
( додаток 33 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 13.03.2025 р.
№ 733/5 )
Додаток 34
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 6 глави 2 розділу VII)
ГРАФІК
виходу на роботу засудженого(ї) до громадських робіт
___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи)
Період роботи: з _____ по _________ 20___ р.
| Число, місяць, рік | Кількість годин за графіком | Години праці | Об'єкти | Види робіт |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| Графік склав: | _______________________
(посада) | ___________________________________
(підпис) (власне ім'я та прізвище) |
| "___" ____________ ____ р. |
| Керівник підприємства | ____________
(підпис | __________________________________
(власне ім'я та прізвище) |
| "___" ____________ ____ р. |
| ПОГОДЖЕНО | | |
_____________________________________________
(посада, найменування уповноваженого
органу з питань пробації)
_____________________________________________
_____________________________________________ |
__________
(підпис) |
_____________________
(власне ім'я та прізвище) |
( додаток 34 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 31.12.2020 р.
№ 4591/5 )
Додаток 35
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 6 глави 2 розділу VII)
ТАБЕЛЬ
виходу на роботу засудженого(ї) до громадських робіт
________________________20___ р.
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства)
| Дата | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| Кількість годин за графіком | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Фактично відпрацьовано | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Причини невідпрацювання встановленої кількості годин | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ставлення до праці _________________________________________________________________________________________________________ |
| Табель склав: | _________________
(посада) | ____________
(підпис) | __________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Керівник підприємства (установи, організації) | ____________
(підпис) | __________________
(власне ім'я та прізвище) |
| "___" ____________ 20__ р. | | |
Додаток 36
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 10 глави 2 розділу VII)
АКТ
перевірки виконання судового рішення щодо особи, засудженої до покарання у виді громадських робіт
| м. _____________________ | "___" ____________ 20__ р. |
Я, __________________________________________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
власне ім'я та прізвище)
склав(ла) цей акт про те, що в присутності ________________________________________________
(посада, власне ім'я та прізвище представника адміністрації)
_____________________________________________________________________________________
здійснив(ла) перевірку правильності виконання вироку (ухвали) суду щодо засудженого(ї)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) відбуває призначене покарання _________________________________________________
(найменування підприємства)
ПЕРЕВІРКОЮ УСТАНОВЛЕНО:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
З метою усунення виявлених під час перевірки недоліків пропоную таке:
_____________________________________________________________________________________
(перелік заходів щодо усунення виявлених недоліків та строки їх виконання)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Керівник підприємства | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Начальник відділу кадрів | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Перший примірник одержав: | _________
(підпис) | _____________________________
(власне ім'я та прізвище посадової особи) |
| "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 37
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 2 глави 5 розділу VII)
| | Директору ____________________________________
(найменування підприємства (установи, організації))
______________________________________________
(власне ім'я та прізвище) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
Засуджений(а) ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
відбув(ла) покарання у виді ________________________________________________________ робіт
_____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства)
Припинити виконання вироку (ухвали) суду з "___" ____________ 20__ р. |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. _____________ | | |
Додаток 38
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 5 розділу VII)
ДОВІДКА
Видана громадянину(ці) _______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
засудженому(ій) "___" ____________ 20__ р. ______________________________________________
(найменування суду)
судом до ___________________________________________________________________, про те, що
(вид покарання)
він (вона) знятий(а) з обліку у зв'язку з ____________________________________________________
(підстави для зняття з обліку) |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. _____________ | | |
Додаток 39
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 3 глави 2 розділу VIII)
| | Директору _____________________________
(найменування підприємства (установи, організації))
____________________________________
(власне ім'я та прізвище) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянин(ка) ___________________________________________ _____________ року народження
(власне ім'я та прізвище)
засуджений(а) "___" ____________ 20__ р. __________________________________________________
(найменування суду)
судом за статтею ____ КК України до _______________________ виправних робіт з відрахуванням
(зазначити строк)
із заробітної плати ________ % у дохід держави. Копія вироку додається.
Згідно зі статтею 44 КВК України Ви зобов'язані прийняти вирок суду до виконання, видати наказ про своєчасне утримання коштів із заробітної плати засудженого(ї) бухгалтерією та здійснення контролю за поведінкою засудженого(ї) відділом кадрів. Відраховані із заробітної плати суми перераховувати на рахунок ____________________________ № __________________ не пізніше наступного дня після видачі заробітної плати.
Згідно зі статтею 45 КВК України відрахування проводяться з усієї суми заробітної плати без вирахування із цієї суми податків та інших платежів і незалежно від наявності претензій до засудженого(ї) за виконавчими документами за кожний відпрацьований місяць при виплаті заробітної плати. В осіб, які працюють за сумісництвом, відрахування проводяться із заробітної плати за кожним місцем роботи. Відрахування відповідно до вироку суду починаються з наступного дня після надходження вироку та повідомлення на підприємство, в установу чи організацію, але не раніше набрання вироком законної сили.
Згідно зі статтею 42 КВК України протягом строку відбування покарання засудженому(ій) забороняється звільнятися з роботи за власним бажанням без дозволу уповноваженого органу з питань пробації.
Одночасно з платіжними документами щомісяця до уповноваженого органу з питань пробації надсилаються розрахункові дані за встановленою нижче формою. |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. _____________ | | |
| Розрахункові дані (зразок) |
| Місяць та рік | Кількість робочих днів за графіком підприємства | Кількість робочих днів, включених до строку відбування покарання | Кількість робочих днів, не включених до строку відбування покарання, причини невключення | Розмір заробітної плати | Утримано із заробітної плати | Перераховано | Дата перерахування, номер документа |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_____________________________________________________________________________________
(лінія відрізу) |
| | _______________________________________
(посада, найменування органу пробації)
_______________________________________
(власне ім'я та прізвище) |
ПІДТВЕРДЖЕННЯ
Повідомлення та копія вироку (ухвали) суду щодо засудженого(ї) ____________________________
(власне ім'я та прізвище)
нами одержані та прийняті до виконання "___" ____________ 20__ р.
Телефон відділу кадрів _____________________, телефон бухгалтерії _________________________
___________________________________________ _________ _______________________
(посада, найменування підприємства, установи, організації) (підпис) (власне ім'я та прізвище)
Примітка. Під час одержання повідомлення прошу заповнити та протягом трьох днів надіслати до уповноваженого органу з питань пробації. |
Пам'ятка
Згідно зі статтею 42 Кримінально-виконавчого кодексу України.
Протягом строку відбування покарання засудженим забороняється звільнятися з роботи за власним бажанням без дозволу уповноваженого органу з питань пробації.
Особам, засудженим до покарання у виді виправних робіт, надається щорічна відпустка, час якої не зараховується до строку відбування покарання.
Час відбування засудженим покарання у виді виправних робіт зараховується в загальний стаж роботи.
Засудженим забороняється без погодження з уповноваженим органом з питань пробації виїжджати за межі України.
Згідно зі статтею 43 Кримінально-виконавчого кодексу України.
У строк відбування покарання зараховується час, протягом якого засуджений не працював з поважних причин і за ним відповідно до закону зберігалася заробітна плата, а також час, коли засудженому не надавалася робота на підприємстві, в установі, організації, та час, протягом якого засуджений перебував на обліку в державній службі зайнятості і йому було надано статус безробітного.
У строк відбування покарання не зараховується час хвороби, викликаної алкогольним, наркотичним або токсичним сп'янінням або діями, пов'язаними з ним, грубим порушенням правил техніки безпеки, умисним заподіянням собі тілесних ушкоджень, час відбування адміністративного стягнення у виді адміністративного арешту або виправних робіт, а також тримання під вартою як запобіжного заходу в іншому кримінальному провадженні у період відбування покарання у випадках, коли вина у вчиненні злочину доведена у встановленому законом порядку.
Згідно зі статтею 44 Кримінально-виконавчого кодексу України.
На власника підприємства за місцем відбування засудженим покарання у виді виправних робіт покладаються такі обов'язки:
щомісячне відрахування визначеної вироком суду частини заробітної плати і перерахування у встановленому порядку утриманої суми в дохід держави;
своєчасне інформування уповноваженого органу з питань пробації про ухилення засудженого від відбування покарання, переведення засудженого на іншу роботу чи посаду, а також його звільнення;
щомісячне інформування уповноваженого органу з питань пробації про кількість робочих днів за графіком на підприємстві, кількість відпрацьованих засудженим робочих днів, розмір заробітної плати і утримань з неї за вироком суду, кількість прогулів, кількість днів тимчасової непрацездатності за листком непрацездатності та з інших причин.
У разі систематичного неправильного або несвоєчасного відрахування сум із заробітної плати засудженого, а також невиконання інших вимог цієї статті винні посадові особи притягуються до відповідальності згідно із законом.
Згідно зі статтею 45 Кримінально-виконавчого кодексу України.
Відрахування проводяться з усієї суми заробітної плати без вирахування з цієї суми податків та інших платежів і незалежно від наявності претензій до засудженого за виконавчими документами за кожний відпрацьований місяць при виплаті заробітної плати. Відрахування відповідно до вироку суду починаються з наступного дня після надходження вироку та повідомлення з уповноваженого органу з питань пробації на підприємство.
Відрахування не проводяться з грошових допомог, які одержуються в порядку загальнообов'язкового державного соціального страхування і соціального забезпечення, виплат одноразового характеру, не передбачених системою оплати праці, сум, які виплачуються як компенсація за витрати, пов'язані з відрядженням, та інших компенсаційних виплат.
Згідно зі статтею 46 Кримінально-виконавчого кодексу України.
До засуджених можуть застосовуватися заходи заохочення:
умовно-дострокове звільнення від відбування покарання або заміна невідбутої частини покарання штрафом;
зарахування часу щорічної відпустки у строк відбування покарання.
Якщо до засудженого застосовується заохочення у вигляді зарахування щорічної відпустки у строк відбування покарання, проводяться утримання з нарахувань за відпустку.
Питання заохочення вирішується після відпрацювання засудженим визначеного терміну та надання до уповноваженого органу з питань пробації необхідних документів, які його характеризують.
Разом із зазначеними документами до уповноваженого органу з питань пробації надаються копії листків непрацездатності, копії наказів про відпустку тощо. |
Додаток 40
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 2 розділу VIII)
| | Директору ___________________________________
(найменування центру зайнятості населення)
________________________________________
(власне ім'я та прізвище) |
НАПРАВЛЕННЯ № ______
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
засуджений(а) "___" ____________ 20__ р. ________________________________________________
(найменування суду)
судом до покарання у виді виправних робіт строком ________________________________________,
зобов'язаний(а) до "___" ____________ 20__ р. прибути до центру зайнятості населення _____________________________________________ для сприяння у працевлаштуванні за адресою:
(місто, район)
_____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. _____________ | | |
_____________________________________________________________________________________
(лінія відрізу) |
РОЗПИСКА
про отримання направлення
Я, ___________________________________________________, отримав(ла) направлення до центру
(власне ім'я та прізвище)
зайнятості населення для працевлаштування.
Про результати працевлаштування зобов'язуюсь повідомити уповноважений орган з питань пробації до "___" ____________ 20__ р. |
___________________
(підпис засудженого(ї)) | "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 41
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 8 глави 2 розділу VIII)
АКТ
перевірки виконання покарання у виді виправних робіт
| м. ________________________ | "___" ____________ 20__ р. |
Я, ___________________________________________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
прізвище, ім'я, по батькові)
склав(ла) цей акт про те, що в присутності ________________________________________________
(посада, власне ім'я та прізвище представника адміністрації)
_____________________________________________________________________________________
здійснив(ла) перевірку виконання вироку (ухвали) стосовно засудженого(ї) _____________________,
(власне ім'я та прізвище)
який (яка) відбуває призначене покарання _________________________________________________
(найменування підприємства)
ПЕРЕВІРКОЮ УСТАНОВЛЕНО:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відрахування проводяться з "___" ____________ 20__ р. |
| Місяць та рік | Кількість робочих днів за графіком підприємства | Кількість робочих днів, включених до строку відбування покарання | Кількість робочих днів, не включених до строку відбування покарання, причини невключення | Розмір заробітної плати | Утримано із заробітної плати | Перераховано | Дата перерахування, № аркуша документа, підшитого у справі |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
( зворотний бік )
З метою усунення виявлених недоліків пропонується:
_____________________________________________________________________________________
(перелік заходів
_____________________________________________________________________________________
щодо усунення виявлених недоліків та строки їх усунення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Керівник підприємства | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Бухгалтер | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Начальник відділу кадрів | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Перший примірник одержав: | _________
(підпис) | _____________________________
(власне ім'я та прізвище посадової особи) |
| "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 42
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 9 глави 2 розділу VIII)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _____________________________________
(найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_______________________________________________
власне ім'я та прізвище, підпис)
"___" ____________ 20__ р. |
ПОСТАНОВА
про розгляд заяви про звільнення за власним бажанням або за угодою сторін
| м. ________________________ | "___" ____________ 20__ р. |
Я, ___________________________________________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
власне ім'я та прізвище)
розглянувши заяву засудженого(ї) до покарання у виді виправних робіт ________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про звільнення з місця роботи за власним бажанням,
УСТАНОВИВ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ураховуючи викладене та беручи до уваги, що звільнення засудженого(ї)
___________________________________ з _______________________________________________
(власне ім'я та прізвище) (найменування підприємства)
є ______________________________,
(доцільним або недоцільним)
ПОСТАНОВИВ:
1. ________________________________________________ гр. ________________________________
(дозволити звільнення або відмовити у звільненні) (власне ім'я та прізвище)
______________________________________ за власним бажанням з __________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства)
2. Копію постанови направити у відділ кадрів ______________________________________________
(найменування підприємства) |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Постанова мені оголошена | |
| "___" ____________ 20__ р. | ____________________
(підпис засудженого(ї)) |
Додаток 43
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 10 глави 2 розділу VIII)
| | _________________________________________
(посада, назва уповноваженого органу з питань пробації)
_________________________________________
(місцезнаходження)
________________________________________ |
ДОРУЧЕННЯ
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
______ року народження засуджений(а) ___________________________________________________
(найменування суду)
судом за статтею _________ КК України до покарання у виді виправних робіт строком __________ і відбуває покарання _____________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації, установи)
Оскільки бухгалтерія та адміністрація розташовані на території ________________________________
(район, область)
________________________________, згідно з пунктом 10 глави 2 розділу VIII Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, прошу здійснити перевірку правильності проведення відрахувань із заробітної плати засудженого(ї) _______________________________ у бухгалтерії за місцем його (її) роботи та
(власне ім'я та прізвище)
скласти про це відповідний акт, який протягом 15 днів з дня отримання доручення надіслати за адресою: _____________________________________________________________________________
Додаток: матеріали на ____ аркушах. |
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації) | _________
(підпис) | ________________
(власне ім'я та прізвище) |
| Тел. _____________ | | |
Додаток 44
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 4 глави 5 розділу VIII)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _____________________________________
(найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_______________________________________________
власне ім'я та прізвище, підпис)
"___" ____________ 20__ р. |