|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 091/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 18.12.1997 N 356 |
-----------------------------------------------------------------
ЛИСТОК
призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень (зберігається в медичній карті стаціонарного (амбулаторного) хворого)
Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ___________
Хворий (а) ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата звернення в поліклініку або надходження в
стаціонар "____" ____________ 20 ____ р.
Діагноз: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Найменування | Підпис | Час | Підпис |
|п/п |призначе-| призначеного | лікаря |введення.| медичної |
| | ння | наркотичного, |(розбір-| Доза |сестри, яка|
| | | психотропного | ливо) | введення| виконала |
| | |лікарського засобу| | |призначення|
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 092/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 23.05.1997 N 158 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про травму невиробничого характеру
"____" _____________ 20 ____ р.
Лікувальний заклад, куди звернувся або госпіталізований
потерпілий _______________________________________________________
Повідомлення направлено _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва закладу держадміністрації)
1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого ______________________
__________________________________________________________________
---
2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата звернення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Адреса потерпілого ___________________________________________
(населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
__________________________________________________________________
______________________ область, ____________________________ район
---
7. Житель: міський - 1, сільський - 2 | |
---
8. Місце роботи ___________________ професія ____________________
9. Діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Ступінь тяжкості травми: легка, середня, важка (підкреслити)
11. Вид травми:
побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна, шкільна, інша
(підкреслити)
12. Обставини травмування _______________________________________
__________________________________________________________________
13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який заповнив
повідомлення _____________________________________________________
(підпис)
Примітка. Інструкція щодо заповнення на зворотній стороні
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення повідомлення
1. Повідомлення заповнюється лікарями загальної або спеціальної лікувальної мережі, куди звернувся або доставлений потерпілий з травмою невиробничого характеру.
2. Повідомлення (ф. 092/о) у триденний строк після його заповнення адміністрацією лікувально-профілактичного закладу надсилається до держадміністрації, на території якої розташований лікувальний заклад.
( Форму N 095/о "Довідка про тимчасову непрацездатність студента,учня технікуму" виключено на підставі Наказу Міністерства охорониздоров'я N 110 від 14.02.2012 )
Форма N 095/о
Форма N 095-1/о
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 097-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із карти розвитку новонародженого
Дитина (прізвище, ім'я новонародженого) _________________________
Дата і час народження __________ 20 ____ р. ____ год ____ хв.
Стать _______, маса тіла _______________ Зріст _________________,
окружність голівки ______, окружність грудей _____.
Гестаційний вік _________________________________________________
Мати (П.І.П.) ___________________________________________________
Вік ________ Професія ______________ Сімейний стан ______________
Домашня адреса __________________________________________________
Спадковість _____________________________________________________
Відомості про попередні вагітності ______________________________
Група крові і резус-фактор матері ___________ дитини ____________
Перебіг даної вагітності (кількість відвідувань жіночої
консультації, ускладнення вагітності, перенесені захворювання,
результати УЗД, інших додаткових методів обстеження;
препарати, які жінка приймала під час вагітності) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перебіг пологів _________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика плаценти, навколоплідних вод _____________________
Фактори ризику __________________________________________________
Стан дитини після народження ____________________________________
------------------------------------------------------------------
| Оцінка за | Частота |Дихання|Колір|М'язовий|Рефлекси| Бали |
|шкалою Апгар|серцебиття| |шкіри| тонус | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|1' | | | | | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|5' | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Реанімаційні заходи _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Попередній діагноз ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстеження ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапія, режим __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумісне перебування дитини з матір'ю з ____ години після пологів.
Прикладання до грудей на ____ годині після пологів. Лактація
достатня: так/ні _________
Режим вигодовування: вільний/по годинах (підкреслити) ___________
Протипоказання для раннього прикладання до грудей _______________
__________________________________________________________________
Догодовування молочною сумішшю, допоювання (вказати, чим саме) в
об'ємі ___________________________________________________________
Фізіологічна втрата маси тіла ______ г, вага стабілізувалась
на ________ добу.
Залишок пуповини відпав на _______ добу, пупкова ранка чиста,
суха, інше ________ пуповинний катетер ___________________________
Стан в динаміці _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стан при переведенні ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
БЦЖ __________ 20 ____ р., 0,05 мг в 0,1 мл, серія ______________
контроль _____ строк придатності ____ 20 ____ р. виробник ________
Інше щеплення ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Скринінг на ФКУ: дата _________ результат _______________________
Для подальшого лікування переводиться в _________________________
на ___________ день життя з вагою _______________ г.
дата "____" ___________ 20 ____ р.
Переведення узгоджено із завідуючим відділенням _________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Додаткові дані та рекомендації __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ р. Лікар ___________________________
(прізвище, підпис)
Зав. відділенням новонароджених _________________________________
(прізвище, підпис)
( Форму N 100/о "АКТ стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної (підкреслити) судово-психіатричної експертизи" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 101/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
АКТ
психіатричного огляду засудженого
На досліджуваного _______________________________________________
народження 19 ____ року, який засуджений за ст. __________________
на строк _________________________________________________________
Строк покарання враховується з __________________________________
Психіатричний огляд засудженого провела судово-психіатрична
комісія в амбулаторних, стаціонарних (підкреслити) умовах у
складі:
голови ___________________________________________________________
членів комісії ___________________________________________________
лікаря-доповідача ________________________________________________
на підставі постанови ____________________________________________
від "____"______________ 20 ____ р.
Права і обов'язки експерта передбачені від ______________________
КПК ______________ роз'яснені; про відповідальність за відмову або
ухилення від видачі висновку або видачу явно неправдивого висновку
за ст. _____________________ Карного Кодексу _____________________
експерти попереджені.
Решта розділів "Акта"* викладається на наступних ______________
листках.
---------------
* Відомості про минуле життя (включно період скоєння правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є; опис фізичного, неврологічного, психічного стану і дані лабораторних досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується діагноз і висновок про можливості відбувати покарання в місцях позбавлення волі і необхідних медичних заходах.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОГО СВІДОЦТВА
про народження до форми N 103/о-95 N ____ (залишається в лікувальному закладі)
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
2. Адреса : Держава, республіка, область ________________________
район ___________________ місто (село) ___________________________
вулиця __________________ будинок _____________ кв. N ____________
3. Дата пологів: рік ------------- місяць ------- число -------
------------- ------- -------
година -------
-------
---
4. Стать дитини: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | |
---
5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) (підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНЕ СВІДОЦТВО
про народження N ____
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
I. Я, лікар (фельдшер, акушерка) ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
цим підтверджую, що у громадянки _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
яка проживає за адресою: Держава, республіка, область
__________________________________________________________________
район ________________ місто (село) _______________ вул. _________
буд. __________, кв. N ________ в ________________________________
(найменування лікувального
закладу або вдома)
народилась: рік ------------- місяць ------- число -------
------------- ------- -------
година -------
------- ---
дитина: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | |
---
II. Спеціальні відомості:
1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена
(підкреслити).
2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із двійні,
другим із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).
3. Який порядковий номер даної вагітності _______________________
4. Які пологи за рахунком ______________________________________.
5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ______________________.
6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік): ______________
_________________ р.
7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням
живої дитини ___________, мертвонародженням _____________________,
мимовільним викиднем _____________, штучним абортом _____________.
8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої
дитини, мертвонародженням, мимовільним викиднем, штучним абортом
(підкреслити).
9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі, мати
дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити).
10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок
Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ____________ серія ___________________________;
б) батько: категорія ______________ серія _______________________.
М.П. Лікар (фельдшер, акушерка) _______________________
(підпис)
_______________
До відома батьків:
Згідно з Кодексом про шлюб та сім'ю України, реєстрація дитини в органах реєстрації актів громадянського стану обов'язкова і повинна бути проведена не пізніше трьох місяців з дня народження дитини.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 28.10.1996 N 331 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОЇ ДОВІДКИ N ____
про перебування дитини під наглядом лікувального закладу до форми N 103-1/о-96
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________
2. Дата взяття на облік дитини __________________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
6. Медичну довідку видав: лікар _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис того, хто одержує довідку ________________________________
Дата видачі "____" _________________ 20 ____ р.
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 28.10.1996 N 331 |
-------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНА ДОВІДКА N* ____
про перебування дитини під наглядом лікувального закладу
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________
2. Дата взяття на облік дитини __________________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Вага ________ при взятті на облік, довжина тіла ______________
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
7. Адреса (місце проживання матері): республіка _________________
область _______________________, район __________________________,
місто (село) ____________________ вулиця ________________________,
будинок ___________________, кв. N _______________________________
8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під
наглядом _________________________________________________________
9. Дата взяття на облік в жіночій консультації __________________
термін вагітності ________________________________________________
10. Передбачуваний термін пологів _______________________________
Дата видачі довідки "____" _____________ 20 ____ р.
Лікар ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
М.П. Керівник закладу ______________________
(прізвище, підпис)
---------------
* Медична довідка видається у випадку народження дитини поза лікувальним закладом без надання медичної допомоги.
( Форму N 104/о "АКТ психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )( Форму N 105/о "АКТ психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА
про смерть до форми N 106/о-95 N ____
(остаточне, попереднє,
замість попереднього N ____)
Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
2. Вік ___________________
3. Дата смерті ___________________________________
(число, місяць, рік)
4. I. Причина смерті:
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
в) ______________________________________________________________
II. _____________________________________________________________
Прізвище лікаря, який склав свідоцтво про смерть ________________
Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ N ____
(остаточне, попереднє, замість попереднього)
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
__________________________________________________________________
---------
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
---------
---------
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____
---------
--------- 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1
| | місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
---------
--------- 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
| | а) маса (вага) при народженні _________ г,
---------
---------
| | б) зріст при народженні ______________ см.
---------
---------
| | 7. Місце постійного проживання померлого:
--------- Держава _____________, республіка, область _____________
район ____________________________, місто - 1, село - 2
(підкреслити) ________________ вул. ___________________,
(вписати)
буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | а) Держава ________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто, село ______________________,
б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в
іншому місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного
| | випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в
--------- зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4,
самогубства - 5, причина смерті не встановлена - 6
(підкреслити).
--------- 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
| | встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого -
--------- 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4
(підкреслити).
11. Я, лікар ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада __________________________________________________________,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в
медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3, розтину - 4
(підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів
(станів), які привели до смерті, і встановлена слідуюча причина
смерті:
I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
--------- а) _______________________________________ захворювання,
| | яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:
--------- основне (первинне) захворювання визначається останнім.
---------
| | б) _____________________________________________________
---------
---------
| | в) _____________________________________________________
---------
II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але
не пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті ________________
________________________________________________________
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів
у період до одного року зазначити тиждень
вагітності ________, день післяполового періоду _______,
тиждень після пологів.
--------- 12. В випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи
| | травм:
--------- а) дата травми (отруєння): рік ______ місяць ___________
число _________;
б) при нещасних випадках, не пов'язаних з виробництвом,
вказати вид травми:
побутова - 1, вулична (крім транспортної) - 2,
дорожньо-транспортна - 3, шкільна - 4, спортивна - 5,
інші - 6 (підкреслити);
в) місце і обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) ____________________________________________.
--------- 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію ______________ серію _____________ посвідчення
(вписати).
--------- 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного
| | закладу ________________________________________________
---------
Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ФЕЛЬДШЕРСЬКОЇ ДОВІДКИ
про смерть до форми N 106-1/о-95 N ____
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
2. Вік _________________________
3. Дата смерті __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4. I. Причина смерті:
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
II. _____________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку про
смерть ___________________________________________________________
Дата "____" _____________ 20 ____ р.
Підпис одержуючого довідку ______________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|