МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства здоров'я
України
29.12.2000 N 369
( v0369282-00 )
МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ,
що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 )
ЗМІСТ
--------------------------------------------------------------------
| N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін |
|п/п| | | |зберіга-|
| | | | | ння |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти | 027/о | А5 | 3 роки |
| |амбулаторного (стаціонарного) | | | |
| |хворого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о | А4 |10 років|
| |стаціонарного хворого на злоякісне | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о | А4 |10 років|
| |занедбаної форми злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок | 028/о | А5 | 5 років|
| |спеціаліста | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур | 029/о | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків | 035/о | А4 | 3 роки |
| |лікарсько-консультативної комісії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків | 036/о | А4 | 3 роки |
| |непрацездатності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о | А4 | 1 рік |
| |виховання населення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о | А4 | 1 рік |
| |рентгенодіагностичного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о | А4 | 1 рік |
| |ендоскопічного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) функціональної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) ультразвукової | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) радіоізотопної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в | 042/о | А5 | 1 рік |
| |кабінеті лікувальної фізкультури | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в | 044/о | А5 | 1 рік |
| |фізіотерапевтичному відділенні | | | |
| |(кабінеті) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних | 046/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних | 047/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових | 048/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних | 050/о | А4 | 5 років|
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає | 051/о | А4 | 5 років|
| |лікуванню променевої терапії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра | 057/о | А4 |3 роки |
| |або сімейного лікаря | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про | 058/о | А5 | 1 рік |
| |інфекційне захворювання, харчове, | | | |
| |гостре професійне отруєння, | | | |
| |незвичайну реакцію на щеплення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних | 060/о | А4 | 3 роки |
| |захворювань | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим | 073/о | А6 |постійно|
| |електрокардіостимулятором (ЕКС) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о | А5 | 3 роки |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о | А4 | 3 роки |
| |(отриманих) бланків Медичних | | | |
| |довідок щодо придатності до | | | |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК | 088/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о | А5 | 3 роки |
| |житті встановленим діагнозом | | | |
| |активного туберкульозу, трихофітії,| | | |
| |мікроспорії, фавуса, корости, | | | |
| |трахоми | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|30 |Повідомлення про випадок | 089-1/о | А5 | 3 роки |
| |захворювання на сифіліс, | | | |
| |гонококову, хламідійну інфекцію, | | | |
| |урогенітальний мікоплазмоз та | | | |
| |трихомоніаз | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше | 090/о | А4 | 3 роки |
| |в житті встановленим діагнозом | | | |
| |раку або іншого злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями | 091/о | А5 | 5 років|
| |наркотичних і психотропних | | | |
| |лікарських засобів та виконання цих| | | |
| |призначень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму | 092/о | А5 | 1 рік |
| |невиробничого характеру | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову | 095/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність студента, учня | | | |
| |технікуму, професійно-технічного | | | |
| |училища, про хворобу, карантин і | | | |
| |інші причини відсутності дитини, | | | |
| |яка відвідує школу, дитячий | | | |
| |дошкільний заклад | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність в зв'язку з | | | |
| |побутовою травмою | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о | А4 |25 років|
| |новонародженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, | 100/о | А4 |25 років|
| |заочної, посмертної | | | |
| |судово-психіатричної експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду | 101/о | А4 |постійне|
| |засудженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4 | 1 рік |
| |дитини під наглядом лікувального | | | |
| |закладу | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи, | 104/о | А5 |постійне|
| |яка перебувала на примусовому | | | |
| |лікуванні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і | 105/о | А4 |50 років|
| |амбулаторної судово-психіатричної | | | |
| |експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4 | 1 рік |
| |перинатальну смерть | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о | А4 | 3 роки |
| |наданні медичної допомоги | | | |
| |ВІЛ-інфікованим та роботі з | | | |
| |ВІЛ-інфікованим матеріалом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку, | 113/о | А5 | 5 років|
| |пологового відділення лікарні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о | А4 | 3 роки |
| |крові і резус-приналежності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я | 133/о | А5 | 1 рік |
| |претендентів на посади керівників, | | | |
| |заступників керівників центральних | | | |
| |органів виконавчої влади, а також | | | |
| |голів місцевих державних | | | |
| |адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о | А4 | 1 рік |
| |про стан здоров'я претендентів на | | | |
| |посади керівників, заступників | | | |
| |керівників центральних органів | | | |
| |виконавчої влади, а також голів | | | |
| |місцевих державних адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на | 136/о | А5 | 1 рік |
| |транспорті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о | А4 | 3 роки |
| |після-рейсового медичних оглядів | | | |
| |водіїв* | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта | 149/о | А4 |50 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о | А4 | 1 рік |
| |та обстеження на наявність | | | |
| |вроджених вад розвитку (ВВР), | | | |
| |хромосомної і спадкової патології | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о | А4 |10 років|
| |вродженими вадами розвитку (ВВР) та| | | |
| |множинними дизморфіями, хромосомною| | | |
| |і спадковою патологією | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу | 150/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих | 151/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених | 152/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків | 153/о | А4 |10 років|
| |перинатальної смерті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий) | Ф-1 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) | Ф-2 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
* замість ф. N 139/о
** дивись форми Ф-1, Ф-2.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------||Форма N 027/0 |
| Найменування закладу ||ЗАТВЕРДЖЕНО |
| ||Наказ МОЗ України |
| ||29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (підкреслити)
В _______________________________________________________________
(найменування і адреса закладу, куди направляється виписка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
3. Домашня адреса _______________________________________________
4. Місце роботи і рід занять ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Дати: а) в амбулаторії: захворювання _________________________
______________________________________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар ______________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
б) в стаціонарі: надходження _________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) _____________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та
ускладнення): ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби,
проведене лікування,стан при виписці _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікувальні і трудові рекомендації _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ___________ 20 ___ р. Лікуючий лікар ______________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 027-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (складається всіма стаціонарами, надсилається до онкологічного закладу за місцем проживання хворого)
Адреса закладу, який склав виписку ______________________________
(найменування лікувального
закладу)
Адреса та найменування закладу, куди направлена виписка _________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
---
Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | Дата народження -------------------
--- -------------------
(число, місяць, рік)
2. Адреса хворого _______________________________________________
(область, район, населений пункт)
__________________________________________________________________
(вулиця, буд. N, кв. N)
---
3. Житель: міста - 1, села - 2 | |
---
4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________
5. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС: ліквідатори - 1, евакуйовані - 2, проживаючі на території
радіоекологічного контролю - З, діти, які народились від батьків
---
1-3 груп первинного обліку - 4 | |
---
6. Дата госпіталізації -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
7. Дата виписки або смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
8. Причина смерті: ускладнення лікування - 1, прогресування
злоякісного новоутворення - 2, від іншого захворювання (нещасного
---
випадку) - З | |
---
9. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
а) клінічний діагноз ____________________________________________
(докладний діагноз із зазначенням локалізації
__________________________________________________________________
первинної пухлини та рецидиву захворювання)
Код за МКХ-10
----------------
----------------
T _____ N _____ M _____ pT _____ pN _____ pM _____ Стадія ______
Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2,
рентгенологічно - 3, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5,
---
клінічним - 6, іншим - 7 | |
---
б) ускладнення основного захворювання ___________________________
__________________________________________________________________
в) супутні захворювання _________________________________________
__________________________________________________________________
г) патологоанатомічний діагноз __________________________________
__________________________________________________________________
10. Морфологічний висновок N _____ Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
_______________________________ _________________________________
(морфологічний тип пухлини) (ступінь диференціювання)
ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ
Характер проведеного лікування __________________________________
(за радик. програмою; паліативне;
симптоматичне; реабілітація; інше)
------------------------------------------------------------------
|Хірургічне| Дата | Назва операції |
|лікування | операції | |
| |-----------+-----------------------------------------|
| | | |
| |-----------+-----------------------------------------|
| | | |
| |-----------+-----------------------------------------|
| | | |
| |-----------+-----------------------------------------|
| | | |
| |-----------+-----------------------------------------|
| | | |
|----------+-----------+-----------------------------------------|
|Променеве | Дата |Що опромінювалось| Доза | Вид |
|лікування |проведення | (первинна |(сумарна)| опромінення |
| | лікування | пухлина, Mts, | | (рентген, |
| | (з ... | Rec, інше) і де | |гамма, Co60, |
| | по ... ) | (вказати орган, | |Cs137, бета, |
| | |тканину, область)| | електрони, |
| | | | | нейтрони, |
| | | | | лазерне, |
| | | | | інше) |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
|----------+-----------+-----------------+---------+-------------|
|Хіміо-, | Дата | Назва препарату | Доза | Спосіб |
|гормоно-, |проведення | |(сумарна)| введення |
|імунотера-| лікування | | | (в/в, в/а, |
|пія, інші | (з ... | | |в/м, per, os,|
|види | по ... ) | | | інше) |
|лікування | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
| |-----------+-----------------+---------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
12. Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз
__________________________________________________________________
(комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та інше)
13. Ускладнення при лікуванні ___________________________________
14. Рекомендації при виписці ____________________________________
__________________________________________________________________
"_____"___________________ 20 _____ р.
(дата заповнення)
Лікар ___________________________________________
(прізвище, підпис)
Зав. відділенням ________________________________
(прізвище, підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 027-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 22.01.1996 N 10 |
-----------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення (складається у випадках первинного виявлення III стадії візуальних та IV стадії всіх злоякісних утворень в 2-х примірниках: один залишається в медичній карті стаціонарного (амбулаторного) хворого; другий - пересилається в онкодиспансер за місцем проживання хворого)
Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______
__________________________________________________________________
Складений лікувальним закладом __________________________________
(найменування закладу,адреса)
Протокол направлено в ___________________________________________
(адреса, найменування онкологічного закладу)
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
---
2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) | |
---
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________
місто (смт, село)
5. Місце постійного проживання: район ___________________________
вул. _________________________ буд. _________________ кв. _______
6. Група первинного обліку потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС: ліквідатори - 1, евакуйовані - 2, проживаючі на території
радіоекологічного контролю - 3, діти які народились від батьків
---
1-3 груп первинного обліку - 4 | |
---
7. Діагноз ______________________________________________________
(докладний, з зазначенням локалізації)
T ______ N ______ M ______
8. Стадія _______________________________________________________
9. Дата встановлення діагнозу (занедбаності) -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
10. Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2,
рентгенологічно - 3, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5,
---
іншим - 6 | |
---
11. Обставини виявлення захворювання: при зверненні - 1, в
оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профогляду - 3, на
---
операції - 4, посмертно на розтині - 5, інші - 6 | |
---
12. Підлягав профоглядам за місцем роботи (дата останнього)
__________________________________________________________________
перебував під диспансерним наглядом останні 10 років:
фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
13. Медичний анамнез хворого:
прояв перших ознак даного захворювання: місяць _________ рік ____
первинне звернення хворого за медичною допомогою:
місяць ___________ рік _____
в який заклад _____________________________________________________
14. Обстеження хворого: _________________________________________
(дата, заклад, методи обстеження,
__________________________________________________________________
їх результати, діагноз, проведене лікування в хронологічному
порядку за останні три роки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Причина занедбаності (підкреслюється основна причина
занедбаності): неповне обстеження - 1, помилковий діагностичний
висновок - 2: клінічний - 2.1; ендоскопічний - 2.2;
ультразвуковий - 2.3; рентгенологічний - 2.4; цитологічний - 2.5;
гістологічний - 2.6; тривале обстеження хворого - 3, прихований
перебіг захворювання - 4, відсутність профогляду протягом
---
останнього року - 5, несвоєчасне звернення за допомогою - 6. | |
---
16. Додаткові зауваження: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відомості про розгляд випадку занедбаності: дата і
заклад, в якому проведено лікарську конференцію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Висновок про результати розгляду занедбаного випадку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата складання протоколу "____" ____________ 20___ p.
Прізвище лікаря, який склав протокол
____________________________________
(підпис)
М.П. Головний лікар _____________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|