МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства здоров'я
України
29.12.2000 N 369
( v0369282-00 )
МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ,
що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 N 67 від 13.02.2006 N 1 від 10.01.2006 N 629 від 10.10.2007 N 393 від 11.07.2007 N 110 від 14.02.2012 N 855 від 31.10.2012 )
ЗМІСТ
--------------------------------------------------------------------
| N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін |
|п/п| | | |зберіга-|
| | | | | ння |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти | 027/о | А5 | 3 роки |
| |амбулаторного (стаціонарного) | | | |
| |хворого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о | А4 |10 років|
| |стаціонарного хворого на злоякісне | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о | А4 |10 років|
| |занедбаної форми злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок | 028/о | А5 | 5 років|
| |спеціаліста | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур | 029/о | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків | 035/о | А4 | 3 роки |
| |лікарсько-консультативної комісії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків | 036/о | А4 | 3 роки |
| |непрацездатності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о | А4 | 1 рік |
| |виховання населення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о | А4 | 1 рік |
| |рентгенодіагностичного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о | А4 | 1 рік |
| |ендоскопічного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) функціональної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) ультразвукової | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) радіоізотопної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в | 042/о | А5 | 1 рік |
| |кабінеті лікувальної фізкультури | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в | 044/о | А5 | 1 рік |
| |фізіотерапевтичному відділенні | | | |
| |(кабінеті) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних | 046/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних | 047/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових | 048/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних | 050/о | А4 | 5 років|
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає | 051/о | А4 | 5 років|
| |лікуванню променевої терапії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра | 057/о | А4 |3 роки |
| |або сімейного лікаря | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про | 058/о | А5 | 1 рік |
| |інфекційне захворювання, харчове, | | | |
| |гостре професійне отруєння, | | | |
| |незвичайну реакцію на щеплення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних | 060/о | А4 | 3 роки |
| |захворювань | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим | 073/о | А6 |постійно|
| |електрокардіостимулятором (ЕКС) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о | А5 | 3 роки |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о | А4 | 3 роки |
| |(отриманих) бланків Медичних | | | |
| |довідок щодо придатності до | | | |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК | 088/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о | А5 | 3 роки |
| |житті встановленим діагнозом | | | |
| |активного туберкульозу, трихофітії,| | | |
| |мікроспорії, фавуса, корости, | | | |
| |трахоми | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|30 |Повідомлення про випадок | 089-1/о | А5 | 3 роки |
| |захворювання на сифіліс, | | | |
| |гонококову, хламідійну інфекцію, | | | |
| |урогенітальний мікоплазмоз та | | | |
| |трихомоніаз | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше | 090/о | А4 | 3 роки |
| |в житті встановленим діагнозом | | | |
| |раку або іншого злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями | 091/о | А5 | 5 років|
| |наркотичних і психотропних | | | |
| |лікарських засобів та виконання цих| | | |
| |призначень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму | 092/о | А5 | 1 рік |
| |невиробничого характеру | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову | 095/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність студента, учня | | | |
| |технікуму, професійно-технічного | | | |
| |училища, про хворобу, карантин і | | | |
| |інші причини відсутності дитини, | | | |
| |яка відвідує школу, дитячий | | | |
| |дошкільний заклад | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність в зв'язку з | | | |
| |побутовою травмою | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о | А4 |25 років|
| |новонародженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, | 100/о | А4 |25 років|
| |заочної, посмертної | | | |
| |судово-психіатричної експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду | 101/о | А4 |постійне|
| |засудженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4 | 1 рік |
| |дитини під наглядом лікувального | | | |
| |закладу | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи, | 104/о | А5 |постійне|
| |яка перебувала на примусовому | | | |
| |лікуванні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і | 105/о | А4 |50 років|
| |амбулаторної судово-психіатричної | | | |
| |експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4 | 1 рік |
| |перинатальну смерть | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о | А4 | 3 роки |
| |наданні медичної допомоги | | | |
| |ВІЛ-інфікованим та роботі з | | | |
| |ВІЛ-інфікованим матеріалом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку, | 113/о | А5 | 5 років|
| |пологового відділення лікарні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о | А4 | 3 роки |
| |крові і резус-приналежності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я | 133/о | А5 | 1 рік |
| |претендентів на посади керівників, | | | |
| |заступників керівників центральних | | | |
| |органів виконавчої влади, а також | | | |
| |голів місцевих державних | | | |
| |адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о | А4 | 1 рік |
| |про стан здоров'я претендентів на | | | |
| |посади керівників, заступників | | | |
| |керівників центральних органів | | | |
| |виконавчої влади, а також голів | | | |
| |місцевих державних адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на | 136/о | А5 | 1 рік |
| |транспорті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о | А4 | 3 роки |
| |після-рейсового медичних оглядів | | | |
| |водіїв* | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта | 149/о | А4 |50 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о | А4 | 1 рік |
| |та обстеження на наявність | | | |
| |вроджених вад розвитку (ВВР), | | | |
| |хромосомної і спадкової патології | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о | А4 |10 років|
| |вродженими вадами розвитку (ВВР) та| | | |
| |множинними дизморфіями, хромосомною| | | |
| |і спадковою патологією | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу | 150/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих | 151/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених | 152/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків | 153/о | А4 |10 років|
| |перинатальної смерті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий) | Ф-1 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) | Ф-2 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
* замість ф. N 139/о
** дивись форми Ф-1, Ф-2.
( Форму N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форма N 027-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )
( Форма N 027-2/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )
( Форму N 028/о "Консультативний висновок спеціаліста" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 029/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку процедур
Кабінет ___________
Почато "_____" ______________ 20 _____ р.
Закінчено "_____" ______________ 20 _____ р.
Примітка. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відміток дати проведення процедури. В великих лікувально-профілактичних закладах окремі журнали можна заповнювати на кожний вид процедури.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Наймену- | Число |Доза| Дати проведення процедури |
|п/п| ім'я, | вання |призна- | |-------------------------------------------------------|
| |по батькові|процедури | чених | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | хворого |(препарат)|процедур| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 038/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
облік роботи з гігієнічного виховання населення
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Форма роботи: |Назва теми,|Прізвище | Місце | Склад |Кількість|Примітка|
|п/п| |лекція, бесіда,| заходу |і посада | проведення |аудиторії|слухачів | |
| | |вечір запитань,| |виконавця|(найменування| | | |
| | | кіно, радіо- | | |підприємства,| | | |
| | | інформація, | | | закладу, | | | |
| | | виступ | | | клубу тощо) | | | |
| | |по телебаченню,| | | | | | |
| | | розповсюдження| | | | | | |
| | |літератури тощо| | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-7/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу реєстрації функціональних досліджень", облікова форма N 047/о.
За числами місяця в графах 2-31 вносяться дані про види функціональних досліджень.
Дані графи 2 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф 3 + 4.
Дані в графі 2 відповідають сумі даних за графами:
5 + 8 + 11 + 14 + 17 + 20 + 23 + 26 + 29
Дані графи 3 = сумі даних за графами:
6 + 9 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 + 30.
Дані графи 4 = сумі даних за графами:
7 + 10 + 13 + 16 + 19 + 22 + 25 + 28 + 31
Дані графи 5 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф 6 + 7
Аналогічно в графах 8, 11, 29
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Чис-| Число | в тому числі |
|ла | функціональних |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|мі- | досліджень | ЕКГ |фонокардіографій | ехокардіографій |велеоенергометрів|ехоенцефалографій| реовазографій |визначення функ- |електроенцефало- | Інші дослідження|
|сяця| | | | | | | | цій зовнішнього | графій | |
| | | | | | | | | обміну дихання | | |
| |-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------|
| |всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|
| |го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|
| | |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-|
| | | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного|
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-9/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу реєстрації радіоізотопних досліджень" - форма N 049-1/о; за числами місяця в графах 2-7 вносяться дані за видами радіоізотопних досліджень.
Дані графи 2 дорівнюють сумі граф 3 + 4 + 5 + 6 + 7.
------------------------------------------------------------------------
| Числа| Всього, | в тому числі |
|місяця|досліджень|----------------------------------------------------|
| | |сканувань|функціональних|гаммасцин-|радіоіму- |інших|
| | | | досліджень | тиграфій |нологічних| |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 042/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА N _____
хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________ Відділення (палата) N __________________
---
стать: ч,- 1, ж,- 2 | | Медична карта стаціонарного (амбулаторного)
--- хворого N _________________
2. Адреса ________________________________________________________
___________________________________________________________________ Дата захворювання, одержання травми
-------------------
3. Дата народження ------------------- -------------------
------------------- (число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
Надійшов у лікарню -------------------
4. Посада ________________________________________________________ -------------------
(число, місяць, рік)
5. Чи займався фізкультурою і спортом (систематичність,
тривалість) _______________________________________________________ Призначено ЛФК -------------------
-------------------
6. Діагноз при надходженні в лікарню _____________________________ (число, місяць, рік)
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________ _______________________________________
7. Діагноз при надходженні в ЛФК _________________________________ Всього днів лікування у лікарні
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________
Днів лікування в ЛФК _________________
8. Приступив до лікування в кабінеті ЛФК ______________________________________
------------------- ______________________________________
------------------- ______________________________________
(число, місяць, рік) ______________________________________
______________________________________
9. Короткий анамнез; проведене лікування ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
10. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
11. Основні клінічні дані ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
12. Перебіг хвороби _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
13. Функціональні проби
------------------------------------------------------------------
|Дата | До навантаження | Після навантаження |
| |-----------------------+----------------------------------|
| | пульс | АТ |дихання| пульс | АТ |дихання|реституція|
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|