| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|атрезія/стеноз | | --- | --- | | | | | |
|прямої кишки | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Статеві органи: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|крипторхізм | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|епіспадія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гіпоспадія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Тулуб |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Хребет: |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|спино-мозкова кила| | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Верхні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
|преаксіальна | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
|постаксіальна | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|редукційні вади | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Нижні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|редукційні вади | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|синдром каудальної| | | --- | | | | | |
|регресії | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Синдром Дауна | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Примітки: | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(1) Вроджені вади розвитку.
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" (ф. N 149-1/о)
Ф. N 149-1/о "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" заповнюється лікарями акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару, на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта" (ф. N 11З/о); "Історія пологів" (ф. N 096/о); "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о).
Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведення чи смерті новонародженого.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Область __________________________________________________|
| |
|Найменування лікувально-профілактичної установи __________________________________________________|
| |
| I. Дані про дитину: | II. Дані про матір: | III. Дані про батька: |
|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|
|________________________________|________________________________|________________________________|
|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|
|По батькові ____________________|По батькові ____________________|По батькові ____________________|
|________________________________|________________________________|________________________________|
|Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |
| --- --- |-----------------------------------------------------------------|
|Стать: | | чол., | | жін. |Свідоцтво про народження: серія _______ N _____________ |
| --- --- |-----------------------------------------------------------------|
|Домашня адреса: | |
|Індекс _________________________| |
|Область ________________________| |
|Район __________________________| |
|Місто __________________________| |
|Село ___________________________| |
|Вулиця _________________________| |
|Будинок _______, кв. ___________| |
|--------------------------------- |
| IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів в межах 3 - 4 поколінь, вкажіть у |
|кого в родичів спостерігались) |
|--- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): |
|| | Безплідний шлюб: ____________________ | | __________________________________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Невиношування вагітності ____________ | | Розумова відсталість: ____________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Мертвонародження ____________________ | | Відставання у зрості: ____________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Дитяча смертність ___________________ | | Наявність дизморфічних ознак: ____________________ |
|--- --- |
|--- |
|| | Інше ________________________________ |
|--- |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
V. Антропометричні дані дитини (на час огляду): вага ____ г,
зріст ____ см, обвід голови ____ см, обвід грудей ____ см,
В. тім'ячко ____ х ____ см. М. тім'ячко ____ х ____ см.
------------------------------------------------------------------------
| | Зміни |Опишіть детально всі | Хто | Яким |
| |-----------| виявлені симптоми |діагнос-|методом |
| |вияв-| не |(включаючи ВВР після | тував |підтвер-|
| |лені |вияв-|оперативної корекції)| фах | джено |
| | |лені | | лікаря |діагноз |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Шкіра | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|плями кольору кави| --- | --- | | | |
|з молоком кількі- | | | | | | | | | |
|стю >1 чи розміром| --- | --- | | | |
|>1 см | | | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Чоло (скошене, | --- | --- | | | |
|виступаюче) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Вуха | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|мікро/антонія/ | --- | --- | | | |
|атрезія | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|преарикулярні | --- | --- | | | |
|вирости | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Волосся | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Очі | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|мікро/анофтальмія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|повіки | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|зіниці (округлі, | --- | --- | | | |
|симетричні) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Рот | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Язик | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Грудна клітка | --- | --- | | | |
|(деформації) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Серце | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Живіт | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|діастаз | --- | --- | | | |
|м'язів/кила | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|органи черевної | --- | --- | | | |
|порожнини | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Спина | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|шия (форма) | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|тулуб (форма, | --- | --- | | | |
|ямки, волосся) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|симетрія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Статеві органи | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|статеві губи | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|клітор | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|яєчка (опущені, | --- | --- | | | |
|однакові) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|статевий член | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|симетрія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Верхні кінцівки | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|плече/передпліччя | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|кисті/долоні | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|пальці/нігті | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|симетрія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Нижні кінцівки | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|стегна/ступні/ | --- | --- | | | |
|пальці | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|симетрія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|М'язевий тонус | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Голос | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Симетрія тіла | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
------------------------------------------------------------------------
Оцінка фізичного розвитку: ______________________________________
Оцінка психомовного: ____________________________________________
Діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис лікаря: ___________________________.
Дата заповнення: ____/____/____.
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" (ф. N 149-2/о)
Ф. N 149-2/о "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" заповнюється дільничним педіатром міста (району) на підставі "Історії розвитку дитини" (ф. N 112/о).
Зазначене повідомлення є первинним документом для складання "Реєстраційної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом місяця після виписки новонародженого з пологового стаціонару.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 150/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
обліку процедур гемодіалізу
Карта стаціонарного хворого N _____
Лікуючий лікар __________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
2. Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
---
3. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
4. Домашня адреса хворого _______________________________________
(населений пункт, вулиця,
будинок, квартира)
__________________________________________________________________
Область ______________________ Район _____________________________
5. Діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дата початку лікування гемодіалізом -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
7. Дата лікування гемодіалізом в даному закладі
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
---
8. Результат лікування гемодіалізом: | |
переведення на трансплантацію - 1; ---
переведення в інше місце відділення гемодіалізу - 2;
одужання - 3;
смерть - 4.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 151/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку померлих
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Стать| Дата | Дата | Місце | Місце | Причина смерті | Інші | Хто видав | Примітка |
|п/п| ім'я, | |народже-| смерті|постій- | смерті |------------------------| важливі | свідоцтво | лікаря, |
| |по батькові| | ння | (рік, | ного |(вдома, в|а) безпосе-| б (або в) |захворюва-| про смерть| відпові- |
| | померлого | | (рік, |місяць,|прожива-|лікарні, | редня |------------| ння, які |(патологоа-| дального |
| | | |місяць, | число)| ння |на вулиці| причина | основне | сприяли | натом, | за вибір |
| | | | число) | | | і таке | смерті |захворюван- | смерті |лікар, який|кодування |
| | | | | | | інше) |(захворюва-| ня, яке | |констатував|і основної|
| | | | | | | | ння чи | викликало | | смерть, | причини |
| | | | | | | |ускладнення|чи обумовило| | фельдшер) | смерті |
| | | | | | | | основного |безпосередню| | | |
| | | | | | | |захворюва- | причину | | | |
| | | | | | | | ння, що | смерті | | | |
| | | | | | | | викликало | | | | |
| | | | | | | | смерть) | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 152/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )( Форма N 153/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
| Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N Ф-1 |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 30.06.1994 N 117 |
-----------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ N ____
(дорослий дитячий - потрібне підкреслити)
"____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ініціали лікаря _______________________________________
-----------------------------------------------------------------
| |Rp.: |
| | |
|-----------------+---------------------------------------------|
| |Rp.: |
| | |
|---------------------------------------------------------------|
|Підпис і особиста печатка |
|лікаря (розбірливо) М.П. |
|______________________________________________ |
|Рецепт дійсний протягом 10 днів, 2-х місяців |
|(непотрібне закреслити) |
-----------------------------------------------------------------
На звороті форми Ф-1
ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ
Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським
способом або ставиться штамп.
Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко,
чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.
На одному бланку виписується один лікарський препарат, що
вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських
засобів.
Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.
Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в
мілілітрах, грамах і краплях.
Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами
відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР",
забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє",
"зовнішнє", "відомо" і т.п.
N лікарської форми Штамп аптеки
індивідуального виготовлення
____________________________
Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив
_______________ _______________ _______________ ______________
Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________
__________________________________________________________________
Адреса хворого __________________________________________________
Номер амбулаторної карти хворого ________________________________
Назва та кількість виписаного лікарського засобу ________________
__________________________________________________________________
Рецепт N ____ "____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N Ф-2 |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 30.06.1994 N 117 |
------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ N ____
"____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
-----------------------------------------------------------------
| За повну вартість Безкоштовно Оплата 50% |
|---------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали та вік хворого _____________________________|
|Адреса хворого та номер карти амбулаторного хворого |
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|Прізвище, ініціали лікаря _____________________________________|
|---------------------------------------------------------------|
| |Rp.: |
| | |
| | |
|---------------------------------------------------------------|
|Підпис і особиста печатка М.П. |
|лікаря (розбірливо) печатка лікувально- |
|___________________________________ профілактичного |
|Рецепт дійсний протягом 10 днів, закладу |
|2-х місяців (непотрібне закреслити) "Для рецептів" |
-----------------------------------------------------------------
На звороті форми Ф-2
ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ
Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським
способом або ставиться штамп.
Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко,
чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.
На одному бланку виписується один лікарський препарат, що
вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських
засобів.
Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.
Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в
мілілітрах, грамах і краплях.
Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами
відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР",
забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє",
"зовнішнє", "відомо" і т.п.
N лікарської форми Штамп аптеки
індивідуального виготовлення
____________________________
Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив
_______________ _______________ _______________ ______________