| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
ФЕЛЬДШЕРСЬКА ДОВІДКА ПРО СМЕРТЬ N ____
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
__________________________________________________________________
---------
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
---------
---------
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до
--------- 1 місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
---------
| | 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
--------- а) маса (вага) при народженні _________ г,
б) зріст при народженні ______________ см.
--------- 7. Місце постійного проживання померлого:
| | Держава _____________, республіка, область _____________
--------- район ____________________________, місто - 1, село - 2
(підкреслити) ________________ вул. ___________________,
(вписати)
буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | Держава ___________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто - 1, село - 2 (підкреслити) _____________________,
(вписати)
смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Я, фельдшер _________________________________________
| | (прізвище, ім'я, по батькові)
--------- Посада _________________________________________________
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1,
попереднього нагляду за хворим - 2, записів в медичній
документації - 3 (підкреслити) встановлена слідуюча
причина смерті:
________________________________________________________
I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
________________________________________________________
б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке
викликало безпосередню причину смерті)
________________________________________________________
II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не
пов'язані з захворюванням, яке безпосередньо є причиною
смерті _________________________________________________
--------- 10. Померлий був при житті під наглядом лікаря в зв'язку
| | з захворюванням, яке стало основною причиною смерті:
--------- так - 1, ні - 2 (підкреслити).
--------- 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію __________ та серію _____________ посвідчення.
--------- 12. Фельдшерська довідка видана:
| | найменування медичного закладу _________________________
---------
Підпис фельдшера, який видав довідку ____________________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА
про перкнатальну смерть
до ф. N 106-2/о-95 N ____
(остаточне, попереднє, замість
попереднього N ____)
Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.
1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини __________________
__________________________________________________________________
3. Дата пологів ______________ 4. Дата смерті ___________________
5. Вік _______________ днів
6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці
(підкреслити)
......................... лінія відрізу ..........................
7. Причина перинатальної смерті _________________________________
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
в) ______________________________________________________________
г) ______________________________________________________________
д) ______________________________________________________________
8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _____________
Підпис ______________
9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського стану,
акт N _________ дата ______________
Підпис ____________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО
про перинатальну смерть N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
--------- 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити)
| |
---------
--------- 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________
| | місяць _____________ число ____________ година _________
---------
--------- 4. Дата смерті: рік _____ місяць ___________ число _____
| | година ____________
---------
--------- 5. Місце смерті (мертвонародження):
| | а) Держава ___________ республіка, область _____________
--------- район __________________ місто - 1, село - 2 ___________
б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі -1,
вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ____________
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________
7. Рік народження матері _______________________________
8. Національність ______________________________________
---------
| | 9. Сімейний стан: перебуває у шлюбі - 1, не перебуває в
--------- шлюбі - 2 (підкреслити)
Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу __________________
Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ____________________________
(відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері, зі слів
матері (підкреслити))
--------- 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини
| | (мертвонародженого) ____________________________________
--------- Держава ___________, республіка, область ______________,
місто - 1, село - 2 _______________, вул. _____________,
буд. _____________________, кв. ________________________
--------- 11. Місце роботи матері _______________________________,
| | зайнятість по цьому місцю роботи (посада або здійснювана
--------- робота) ________________________________________________
--------- 12. Кількість попередніх вагітностей __________________,
| | з них пологи живим плодом __________, пологи мертвим
--------- плодом ________, аборти _______________.
13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.
--------- 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер -
| | 3, інші - 4 (підкреслити)
---------
--------- 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
| | плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3
--------- (підкреслити)
--------- 16. Дродова допомога (два або більше відвідувань): так -
| | 1, ні - 2, невідомо - З
---------
--------- 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні голівкою:
| | так - 1, ні - 2 (підкреслити)
---------
--------- 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах -
| | 1, першим із двійнят - 2, другим із двійнят - З, інших
--------- багатоплідних пологах - 4 (підкреслити)
---------
| | 19. Вага дитини (плоду) при народженні _____________ гр.
---------
---------
| | 20. Зріст дитини (плоду) ____________ см.
---------
--------- 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена -
| | 2, переношена - 3 (підкреслити)
---------
--------- 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в
| | асфікщї - 2 (підкреслити)
---------
--------- 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової
| | діяльності - 1, під час пологів -2, після пологів - 3,
--------- невідомо - 4 (підкреслити)
--------- 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1,
| | нещасного випадку - 2, вбивства - З, причина смерті не
--------- встановлена (підкреслити)
25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання)
__________________________________________________________________
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________________
__________________________________________________________________
в) основне захворювання або стан матері (стан посліду), яке
обумовило причину смерті дитини (плоду) __________________________
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) __________________________________
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________________
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
--------- а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який
| | приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував
--------- дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним
експертом - 5 (підкреслити);
--------- б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній
| | документації - 2, попереднього спостереження - З,
--------- розтину - 4 (підкреслити)
27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати категорію та
серію посвідчення:
а) мати: категорія __________ серія _____________________
б) батько: категорія ______________ серія __________________
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ________________________________________________________
Підпис лікаря _____________ Головний лікар
закладу охорони здоров'я ____________
(прізвище)
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 108-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 25.05.2000 N 120 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата та |Характер аварії:| Робота, яка | Прізвище, | Джерело | Особистий код|
|п/п|час аварії| (укол, поріз, | виконувалась | ім'я, | можливого | чи прізвище, |
| | (годин, | попадання |під час аварії|по батькові|зараження, вид| ім'я, по |
| | хвилин) |біоматеріалу на | |потерпілого| інфікуючого |батькові особи|
| | |шкіру, слизову, | | | матеріалу |(за її згодою)|
| | | інше (вписати) | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми облікової звітності N 108-1/о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом"
Аварією необхідно вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкіряних покривів кров'ю та іншими біологічними рідинами.
Реєстрація аварій проводиться в установленому порядку за добровільною згодою потерпілого.
Облікова форма заповнюється розбірливо, головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.
1. Порядковий номер.
2. Дата та час аварії заповнюються прописом, вказати години і хвилини.
3. Характер аварії (пошкодження, укол, поріз, попадання біоматеріалу на шкіру, слизові оболонки, одяг та інші).
4. Робота, яка виконувалась під час аварії.
5. Прізвище, ім'я, по батькові заповнюються на підставі паспортних даних.
6. Джерело зараження, вид інфікуючого матеріалу (кров та її продукти, амніотична рідина чи інші біологічні рідини*.
7. Особистий код чи прізвище, ім'я, по батькові особи (за її згодою), якій належав цей біологічний матеріал.
Ці відомості мають бути підписані керівником відділення (лабораторії) або іншою уповноваженою особою, а також головою (членом) режимної комісії.
Журнал підписується головою режимної комісії 1 раз на місяць з зазначенням дати.
---------------
* За винятком сечі, слини, випорожнення у зв'язку з невеликою кількістю вірусів, що практично виключає можливість інфікування.
( Форма N 113/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 127-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНИЙ ЖУРНАЛ
реєстрації групи крові і резус-приналежності
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я,| Адреса | Дата |Група| Резус- | Із яких | Підпис |
|п/п| по батькові |постійного| внесення |крові|приналеж-|документів|особи, яка |
| | хворого | місця | відмітки у | | ність |взяті дані| зробила |
| | |проживання| документ, | | |про групу |відмітку у |
| | | |N документа | | | крові та | документ, |
| | | |і його назва| | | резус- | що |
| | | | | | |приналеж- | засвідчує |
| | | | | | | ність | особу |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 133/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 10.01.2000 N 2 |
-----------------------------------------------------------------
МЕДИЧНА ДОВІДКА
про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій
Серія ____ N ____
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
2. Дата народження ______________________________________________
3. Адреса _______________________________________________________
4. Дані огляду спеціалістів: ____________________________________
4.1. Терапевт ___________________________________________________
4.2. Хірург _____________________________________________________
4.3. Невропатолог _______________________________________________
4.4. Офтальмолог ________________________________________________
4.5. Дерматолог _________________________________________________
4.6. Отоларинголог ______________________________________________
5. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань,
за наявності яких громадянин не може бути допущений до державної
таємниці (за поданням органу державної влади, що має право
прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до
секретної інформації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Медична довідка дійсна до ____________________________________
------------
| Місце |
| для |
|фотокартки|
| |
------------
Підпис керівника ______________________
М.П. лікувально- (розшифрувати)
профілактичного закладу
Дата "____" _______________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 133-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 10.01.2000 N 2 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Звідки |Кіль-|Серія| Підпис | Дата | Кому |Серія| Підпис | Підпис |Залишок|
|п/п|отрима-|отрима-|кість| та |особи, що|видачі|видані| та |особи, що|особи, що| |
| | ння | ні | |номер| отримала| | |номер| видала | отримала| |
| | | | | | бланки | | | | бланки | бланки | |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 136/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ДОВІДКА
на випадок травматизму на транспорті
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Домашня адреса __________________________________________________
_____________________________________ в тому, що він (вона) дійсно
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. лікувального закладу Лікуючий лікар _____________________
(підпис)
Зав. відділенням ____________________
(підпис)
ІНСТРУКЦІЯ
щодо складання облікової форми N 136/о "Довідка на випадок травматизму на транспорті"
Заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу по запиту страхових організацій (компаній) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" ф. 025/о або "Медичної карти стаціонарного хворого" ф. 003/о.
Довідка засвідчується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а в його відсутності його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.
Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним документа (паспорта), що засвідчує дану особу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 137-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
------------------------------------------------------------------------------------
|Дата| N | Прізвище, |Скарги|Темпе-|Арте- |Проба |Часто-|Висновок огляду| Підпис |
| |п/п| ім'я та | |ратура|ріаль-| на | та | |медичного |
| | |по батькові| | тіла | ний |алко- |пульсу| |працівника|
| | | | | | тиск | голь | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
------------------------------------------------------------------
РЕЄСТРАЦІЙНА ГЕНЕТИЧНА КАРТА
Прізвище, ім'я та по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
Домашня адреса __________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ Телефон ___________________________
ПРОБАНД
1. Прізвище, ім'я по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
2. Для заміжніх жінок - дівоче прізвище _________________________
3. Національність _______________________________________________
4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
5. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Місце народження: область ________________, район ____________
населений пункт __________________________________________________
7. Місце проживання: область _______________, район _____________
населений пункт ________________, вулиця _________________________
будинок N _____ квартира N _________ тел: ________________________
8. Тривалість проживання у зазначеному місці (років) ____________
9. Проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на
---
ЧАЕС (так - 1, ні - 2) | |
---
10. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________________________________
11. Тривалість проживання в зоні (місяців) ______________________
12. Соціальний стан: селянин - 1, робітник - 2, службовець - 3,
студент - 4, військовий - 5, не працює - 6, підприємець - 7,
---
невідомо - 8 | |
---
13. Освіта: неповна середня - 1, середня - 2, середня
спеціальна - 3, вища - 4, невідомо - 5 ---
| |
---
14. Чи був контакт з професійною шкідливістю (так - 1,
---
ні - 2) | |
---
15. Якщо так, то вказати, який саме _____________________________
__________________________________________________________________
ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД
(Скарги, фенотип, антропометричні виміри)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Антропометричні дані | Будова тіла |Артеріальний тиск: _____ мм. рт. ст.|М'язовий тонус: |
|маса тіла ________ г |--- --- |Велике тім'ячко: _____ мм х ____ мм |--- |