МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства здоров'я
України
29.12.2000 N 369
( v0369282-00 )
МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ,
що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 N 67 від 13.02.2006 N 1 від 10.01.2006 N 629 від 10.10.2007 N 393 від 11.07.2007 )
ЗМІСТ
--------------------------------------------------------------------
| N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін |
|п/п| | | |зберіга-|
| | | | | ння |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти | 027/о | А5 | 3 роки |
| |амбулаторного (стаціонарного) | | | |
| |хворого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о | А4 |10 років|
| |стаціонарного хворого на злоякісне | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о | А4 |10 років|
| |занедбаної форми злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок | 028/о | А5 | 5 років|
| |спеціаліста | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур | 029/о | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків | 035/о | А4 | 3 роки |
| |лікарсько-консультативної комісії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків | 036/о | А4 | 3 роки |
| |непрацездатності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о | А4 | 1 рік |
| |виховання населення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о | А4 | 1 рік |
| |рентгенодіагностичного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о | А4 | 1 рік |
| |ендоскопічного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) функціональної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) ультразвукової | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) радіоізотопної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в | 042/о | А5 | 1 рік |
| |кабінеті лікувальної фізкультури | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в | 044/о | А5 | 1 рік |
| |фізіотерапевтичному відділенні | | | |
| |(кабінеті) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних | 046/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних | 047/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових | 048/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних | 050/о | А4 | 5 років|
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає | 051/о | А4 | 5 років|
| |лікуванню променевої терапії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра | 057/о | А4 |3 роки |
| |або сімейного лікаря | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про | 058/о | А5 | 1 рік |
| |інфекційне захворювання, харчове, | | | |
| |гостре професійне отруєння, | | | |
| |незвичайну реакцію на щеплення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних | 060/о | А4 | 3 роки |
| |захворювань | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим | 073/о | А6 |постійно|
| |електрокардіостимулятором (ЕКС) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о | А5 | 3 роки |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о | А4 | 3 роки |
| |(отриманих) бланків Медичних | | | |
| |довідок щодо придатності до | | | |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК | 088/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о | А5 | 3 роки |
| |житті встановленим діагнозом | | | |
| |активного туберкульозу, трихофітії,| | | |
| |мікроспорії, фавуса, корости, | | | |
| |трахоми | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|30 |Повідомлення про випадок | 089-1/о | А5 | 3 роки |
| |захворювання на сифіліс, | | | |
| |гонококову, хламідійну інфекцію, | | | |
| |урогенітальний мікоплазмоз та | | | |
| |трихомоніаз | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше | 090/о | А4 | 3 роки |
| |в житті встановленим діагнозом | | | |
| |раку або іншого злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями | 091/о | А5 | 5 років|
| |наркотичних і психотропних | | | |
| |лікарських засобів та виконання цих| | | |
| |призначень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму | 092/о | А5 | 1 рік |
| |невиробничого характеру | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову | 095/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність студента, учня | | | |
| |технікуму, професійно-технічного | | | |
| |училища, про хворобу, карантин і | | | |
| |інші причини відсутності дитини, | | | |
| |яка відвідує школу, дитячий | | | |
| |дошкільний заклад | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність в зв'язку з | | | |
| |побутовою травмою | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о | А4 |25 років|
| |новонародженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, | 100/о | А4 |25 років|
| |заочної, посмертної | | | |
| |судово-психіатричної експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду | 101/о | А4 |постійне|
| |засудженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4 | 1 рік |
| |дитини під наглядом лікувального | | | |
| |закладу | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи, | 104/о | А5 |постійне|
| |яка перебувала на примусовому | | | |
| |лікуванні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і | 105/о | А4 |50 років|
| |амбулаторної судово-психіатричної | | | |
| |експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4 | 1 рік |
| |перинатальну смерть | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о | А4 | 3 роки |
| |наданні медичної допомоги | | | |
| |ВІЛ-інфікованим та роботі з | | | |
| |ВІЛ-інфікованим матеріалом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку, | 113/о | А5 | 5 років|
| |пологового відділення лікарні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о | А4 | 3 роки |
| |крові і резус-приналежності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я | 133/о | А5 | 1 рік |
| |претендентів на посади керівників, | | | |
| |заступників керівників центральних | | | |
| |органів виконавчої влади, а також | | | |
| |голів місцевих державних | | | |
| |адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о | А4 | 1 рік |
| |про стан здоров'я претендентів на | | | |
| |посади керівників, заступників | | | |
| |керівників центральних органів | | | |
| |виконавчої влади, а також голів | | | |
| |місцевих державних адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на | 136/о | А5 | 1 рік |
| |транспорті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о | А4 | 3 роки |
| |після-рейсового медичних оглядів | | | |
| |водіїв* | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта | 149/о | А4 |50 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о | А4 | 1 рік |
| |та обстеження на наявність | | | |
| |вроджених вад розвитку (ВВР), | | | |
| |хромосомної і спадкової патології | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о | А4 |10 років|
| |вродженими вадами розвитку (ВВР) та| | | |
| |множинними дизморфіями, хромосомною| | | |
| |і спадковою патологією | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу | 150/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих | 151/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених | 152/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків | 153/о | А4 |10 років|
| |перинатальної смерті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий) | Ф-1 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) | Ф-2 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
* замість ф. N 139/о
** дивись форми Ф-1, Ф-2.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------||Форма N 027/0 |
| Найменування закладу ||ЗАТВЕРДЖЕНО |
| ||Наказ МОЗ України |
| ||29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (підкреслити)
В _______________________________________________________________
(найменування і адреса закладу, куди направляється виписка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
3. Домашня адреса _______________________________________________
4. Місце роботи і рід занять ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Дати: а) в амбулаторії: захворювання _________________________
______________________________________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар ______________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
б) в стаціонарі: надходження _________________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) _____________ -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та
ускладнення): ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби,
проведене лікування,стан при виписці _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікувальні і трудові рекомендації _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ___________ 20 ___ р. Лікуючий лікар ______________
(підпис)
( Форма N 027-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )( Форма N 027-2/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 028/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КОНСУЛЬТАТИВНИЙ ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА
1. Головному лікарю _____________________________________________
__________________________________________________________________
(назва лікувального закладу, звідки був направлений хворий)
2. Хворий _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________ Вік _________________ p.
3. Проконсультований лікарем ____________________________________
(спеціальність, прізвище,
ім'я, по батькові)
відділення _______________________________________________________
(вказати якого)
4. Результати лабораторного дослідження _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Результати функціонального, рентгенологічного та інших
спеціальних досліджень: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА (встановлений діагноз) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. РЕКОМЕНДАЦІЇ: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ p. Лікар-консультант _______________
(підпис)
Зав. поліклінікою
або стаціонарним
відділенням _______________
(підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 029/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку процедур
Кабінет ___________
Почато "_____" ______________ 20 _____ р.
Закінчено "_____" ______________ 20 _____ р.
Примітка. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш
простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа
для відміток дати проведення процедури. В великих
лікувально-профілактичних закладах окремі журнали можна
заповнювати на кожний вид процедури.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Наймену- | Число |Доза| Дати проведення процедури |
|п/п| ім'я, | вання |призна- | |-------------------------------------------------------|
| |по батькові|процедури | чених | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | хворого |(препарат)|процедур| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 035/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
запису висновків лікарсько-консультативної комісії
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Найменування| Прізвище, | Рік |Адреса | Місце роботи | Професія |
|п/п| |лікувального| ім'я, |народження|хворого| (назва |(робота, яка |
| | | закладу і |по батькові| | |підприємства і|виконується),|
| | | прізвище | хворого | | |цеху, закладу)| посада |
| | |лікаря, який| | | | | |
| | | направив | | | | | |
| | | хворого | | | | | |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Діагноз або | N | Число | Висновок комісії: |Який раз |Підписи| Дата |Висновок|
| привід | листка | днів | (діагноз, направлення | хворий |членів |направ-| МСЕК |
| направлення |непраце- |непраце- |на спецлікування, зміна|проходить|комісії| лення | |
|хворого на ЛКК|здатності|здатності| роботи, число днів | ЛКК | |на МСЕК| |
| | |за даним | продовження листка | | | | |
| | |діагнозом|непрацездатності тощо) | | | | |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | |
|--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 036/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації листків непрацездатності
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N | N листка | N листка |Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса|Місце роботи,|
|п/п| непрацездатності, | непрацездатності, | по батькові |народ-|хворого| посада |
| | який виданий | який виданий | хворого |ження | | |
| | даним лікувальним | іншим лікувальним | | | | |
| | закладом | закладом | | | | |
| |---------------------+---------------------| | | | |
| |первинний|продовження|первинний|продовження| | | | |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
|Діагноз заключний| Прізвище, ім'я, |Звільнення від| Всього |Відмітка про |
| |по батькові лікаря,| роботи |календар- | направлення |
| |який видав листок |--------------| них днів |хворого в інші|
| | непрацездатності |з якого|по яке|звільнення| лікувальні |
| | | числа |число |від роботи| заклади |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| | | | | | |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| | | | | | |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| | | | | | |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| | | | | | |
|-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------|
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 038/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
