Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях) (Форми NN 027/о, 027-1/о, 027-2/о, 028/о, 029/о, 035/о, 036/о, 038/о, 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о, 039-8/о, 039-9/о, 042/о, 044/о, 046/о, 047/о, 048/о, 049-1/о, 050/о, 051/о, 057/о, 058/о, 060/о, 073/о, 083/о, 083-4/о, 088/о, 089/о, 089-1/о, 090/о, 091/о, 092/о, 097-1/о, 100/о, 101/о, 103/о-95, 103-1/о-96, 104/о, 105/о, 106/о-95, 106-1/о-95, 106-2/о-95, 108-1/о, 113/о, 127-2/о, 133/о, 133-1/о, 136/о, 137-2/о, 149/о, 149-1/о, 149-2/о, 150/о, 151/о, 152/о, 153/о, Ф-1, Ф-2)

---

4. Дата народження -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

5. Дата смерті -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10

__________________________________________________________________

7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________

__________________________________________________________________

РОДОВІД

_________________________________________________________________

III

_________________________________________________________________

II

_________________________________________________________________

I

_________________________________________________________________

0 (пробанд)

_________________________________________________________________

I

_________________________________________________________________

II

_________________________________________________________________

III

_________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) |

|-------------+------------------+-------------------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

17. Діагноз клінічний ___________________________________________

18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р.

19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ

1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною

---

патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

(результати основних аналізів)

Дата "____" ___________________ ____ р.

2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами

---

обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

(результати основних аналізів)

Дата "____" ___________________ ____ р.

3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2,

---

невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

Дата "____" ___________________ ____ р.

---

4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

Дата "____" ___________________ ____ р.

5. Дерматогліфіка Зліва Справа

--- ---

4-х - пальцева долонна складка | | | |

--- ---

відсутність дистальної згинальної складки | | | |

--- ---

по 3-1 або С-4 пальцях | | | |

--- ---

дистальний осьовий трирадіус | | | |

--- ---

радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | |

--- ---

надлишок дуг на пальцях | | | |

--- ---

інші | | | |

--- ---

6. Ультразвукова діагностика:

---

ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | |

---

ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | |

--- ---

УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | |

---

__________________________________________________________________

7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу)

__________________________________________________________________

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | |

---

6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | |

---

7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | |

---

8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | |

---

ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ

__________________________________________________________________

Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________

Консультації спеціалістів

__________________________________________________________________

Підпис (кожного консультанта) ___________________________________

___________________________________

ВИСНОВОК

---

1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | |

---

2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | |

---

3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | |

---

4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | |

аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) ---

---

5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | |

---

6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | |

---

7. Діагноз верифікований | |

---

Дата "____" ____________________ ____ р.

Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________

Рекомендації лікаря-генетика

__________________________________________________________________

Дата "____" _______________ ____ р.

Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________

Прізвище керівника

медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________

Рішення прийняте сім'єю після

проведеної медико-генетичної консультації

__________________________________________________________________

Динаміка обстежень

1. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

2. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

3. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

4. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 149-1/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 13.12.1999 N 290 |

-----------------------------------------------------------------

Область ____________________

Найменування лікувально-профілактичної

установи _____________________________

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

N ____

I. Дані про новонародженого:

Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________

Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.

--- --- ---

--- --- ---

--- ---

Народилась: | | живою, | | мертвою.

--- ---

--- --- --- ---

--- --- --- ---

При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________

--- ---

Пологи: | | вагінальні фізіологічні, | | вагінальні

--- ---

---

ускладнені _______________, | | кесаревий розтин.

---

Гестаційний вік: _________________ тижнів.

--- ---

БЦЖ: | | зроблено, | | не зроблено.

--- ---

Дата: --- виписки, --- переведення, --- смерті ___/ ___/ _______.

| | | | | |

--- --- ---

Місце смерті ____________________________________________________

Дитина переведена в ____________________________________________.

Патанатомічне дослідження: --- проведене в ____, --- не проведене

| | | |

--- ---

Антропометричні дані при народженні: вага ____ г, зріст _____ см,

обвід голови _______ см. Вага плаценти _______ г.

---

| | Вроджені вади розвитку не виявлені

---

| | Дизморфічні ознаки не виявлені

---

| | Вроджені вади розвитку виявлені (заповнити частину 2)

---

| | Дизморфічні ознаки виявлені (заповнити частину 2)

---

Заключний діагноз: ______________________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------

|II. Дані про матір Історія пологів N |III. Дані про батька|

|-------------------------------------------------------------------------+--------------------|

|Ім'я ______________|Район ____________________|Область __________________|____________________|

|___________________| | | |

|___________________| | | |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|Дата заповнення: _____/ _____/________ Прізвище лікаря ________________ Підпис ____________ |

------------------------------------------------------------------------------------------------

Карта реєстрації новонародженої

дитини (плоду) з вродженими вадами

розвитку (ВВР)

(Заповнюється неонатологом пологового

стаціонару. Надсилається в обласну

медико-генетичну консультацію впродовж

3 днів після виписки, переведення

чи смерті новонародженого)

---------------------------------------------------------------------------------------

|I. Результат попередніх |II. Фактори ризику під час даної вагітності: |

|вагітностей матері |--- --- --- |

|(вказати кількість): || | відсутні | | невідомі | | виявлені: |

|--- |--- --- --- |

|| | доношені ________________|--- --- |

|--- || | Токсоплазмоз | | Полігідрамніон |

|--- |--- --- |

|| | недоношені ______________|--- Цитомегаловірусна --- |

|--- || | інфекція | | Олігогідрамніон |

|--- народжені живими, живі |--- --- |

|| | в даний час |--- --- |

|--- _________________________|| | Краснуха | | Паління |

| |--- --- |

|--- народжені живими, померли|--- --- |

|| | на даний час || | Сифіліс | | Вживання алкоголю |

|--- _________________________|--- --- |

| |--- Гіпертермія --- |

|--- || | в I триместрі (>38 град) | | Вживання наркотиків|

|| | аборти спонтанні ________|--- --- |

|--- |--- |

|--- || | Цукровий діабет ____ (типу) |

|| | аборти індуковані _______|--- |

|--- |--- Прийом медикаментів |

|--- || | (вказати,яких і в якому |

|| | невідомо ________________|--- терміні вагітності): |

|--- |_______________________________ |

| |_______________________________ |

| | |

| |--- Інші (вкажіть які): |

| || | ___________________________ |

| |--- ___________________________ |

|-------------------------------------------------------------------------------------|

|III. Заходи пренатальної діагностики під час даної вагітності: |

|1. УЗД до 28 тижнів 2. Інші методи: |

|--- ВВР діагностовані в терміні _____ тижнів.|

|| | Рівень альфафетопротеїну Діагноз ________________________________ |

|--- ________________________________________ |

|| | Не проведена в сироватці крові |

|--- |

|| | Невідомо |

|--- |

|| | Поведена |

|--- |

|--- амніоцентез (вказати місце проведення): |

|| | _______________________________________ |

|--- |

---------------------------------------------------------------------------------------

IV. Генеалогічний анамнез

(відмітьте наявність ознак у родичів дитини в межах 3-4

поколінь, вкажіть, у кого в родичів спостерігались)

---

| | Безплідний шлюб: ____________________________________________

---

| | Невиношування вагітності: ___________________________________

---

| | Мертвонародження: ___________________________________________

---

| | Дитяча смертність: __________________________________________

---

--- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо):

| | _____________________________________________________________

--- _____________________________________________________________

---

| | Розумова відсталість: _______________________________________

---

| | Відставання у зрості: _______________________________________

---

| | Наявність дизморфічних ознак: _______________________________

---

| | Інше: _______________________________________________________

---

V. Дані об'єктивного обстеження:

Дата огляду ____/____/____.

Вік дитини на час огляду: ____ днів ____ год.

----------------------------------------------------------------------------------------

| | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом|

| | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР |

| | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|колір |---| | | | | | | |

| || || | | | | | | |

| |---| | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|ураження | | --- | --- | --- | --- | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|плями кольору кави| | --- | --- | | | | | |

|тю >1 чи розміром | | --- | --- | | | | | |

|>1 см | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Голова: |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|аненцефалія | | | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|черепно-мозкова | | | --- | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|гідроцефалія | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|мікроцефалія | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Очі: |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|анірідія | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|анофтальм | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|мікрофтальм | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Рот: |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|розщелина верхньої| | | --- | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|розщелина | | | --- | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Вуха: |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|мікротія | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|анотія | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Грудна клітка |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Легені: |---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|діафрагмальна кила| | | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Серце |---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Живіт: |---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|омфалоцеле | | | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|гастрошизис | | | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|екстрофія сечового| | | --- | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|екстрофія клоаки | | | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | |

| | | | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Шлунково-кишковий |---| --- | --- | | | | | |

|тракт: || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|атрезія стравоходу| | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

| | | --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|атрезія ануса | | --- | --- | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують