|Запалення періодонту |
|----------------------------------------------------------------|
|Артрити |
|----------------------------------------------------------------|
|Хірургічні втручання |
|----------------------------------------------------------------|
|Гепатит |
|----------------------------------------------------------------|
|СРБ > 50 мг/л (гостра інфекція) |
|----------------------------------------------------------------|
|Інфікування кист нирок |
|----------------------------------------------------------------|
|Загострення васкуліту, отиту, синуїту |
|----------------------------------------------------------------|
|Ендокардит, остеомієліт, дисцит |
|----------------------------------------------------------------|
|Уросепсис, інфекція сечових шляхів, іліарний сепсис |
|----------------------------------------------------------------|
|Септицемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Новоутворення |
------------------------------------------------------------------
А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1 Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
Медично-профілактична допомога надається в умовах спеціалізованих відділень.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам надається нефрологом.
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза.
А.5 Індикатори якості медичної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Всім пацієнтам, що |Наявність |Перевірка | |
|мають показання, |призначень |наявності | |
|отримують лікування | | | |
|еритропоезстимулюючими| | | |
|засобами. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться 1 раз на |результатів |наявності | |
|2 тижні в фазі |обстежень | | |
|корекції. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться не рідше |результатів |наявності | |
|1 разу на місяць в |обстежень | | |
|підтримуючий фазі. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|В історії хвороби |Наявність |Перевірка | |
|наявні записи щодо |записів |наявності | |
|призначення та | | | |
|корекції доз | | | |
|еритропоезстимулюючих | | | |
|засобів і препаратів | | | |
|заліза. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|У пацієнтів |Наявність |Перевірка | |
|контролюється рівень |результатів |наявності | |
|сироваткового |обстежень | | |
|феритину, коефіцієнт | | | |
|насичення трансферину,| | | |
|альбуміну, СРБ. | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. Бібліографія
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: httpl//www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http:/www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
3. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
4. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
5. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): iil.
6. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines anemia.
8. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V.45(suppl 3).-P.S1-S154.
9. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Додаток 1
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
РЕКОМЕНДАЦІЇ
з проведення амбулаторного гемодіалізу ( v0065604-03 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЇ
ХВОРОБОЮ НИРОК VД СТАДІЇ: ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АГ - артеріальна гіпертензія
АКШ - аорто-коронарне шунтування
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АТ - артеріальний тиск
ББ - бета-блокатори
БКК - блокатори кальцієвих каналів
БРА - блокатори рецепторів до ангіотензину II
ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрапульсація
ГІМ - гострий інфаркт міокарда
ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу
ГСН - гостра серцева недостатність
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДНПВ - діаметр нижньої порожнистої вени
ЕКГ - електрокардіографія
ЕПО - еритропоетин
ЕхоКГ - ехокардіографія
ЗПС - захворювання периферичних судин
ЗКС - захворювання клапанів серця
ІХС - ішемічна хвороба серця
КА - коронарні артерії
КВГ - коронаровентрикулографія
КТ - комп'ютерна томографія
КФК - креатинфосфокіназа
КШ - коронарне шунтування
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності
ЛШ - лівий шлуночок
МА - миготлива аритмія
МРТ - магнітно-резонансна томографія
МВ - КФК - креатинфосфокіназа-МВ
МО - міжнародні одиниці
МРА - магнітно-резонансна ангіографія
ОГК - органи грудної клітки
ПРС - порушення ритму серця
ПТ - пульсовий тиск
ПТГ - паратиреоїдний гормон
САТ - середній артеріальний тиск
ССЗ - серцево - судинні захворювання
ТТ - тромболітична терапія
ФВ - фракція викиду
ХСН - хронічна серцева недостатність
ЦВЗ - церебро-васкулярні захворювання
ЦВТ - центральний венозний тиск
ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації
INR - International normalized ratio
LVAD - left ventricular assist device
МІА - malnutrition, inflammation, and atherosclerosis
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи
А.1.4 Мета протоколу стандартизувати профілактику, діагностику та лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст., які лікуються ГД.
А.1.5 Дата складання - 29.04.2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - 29.04.2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8 Епідеміологія:
За результатами багаточисельних сучасних досліджень найчастішими причинами смерті хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) є серцево-судинні захворювання (ССЗ). Третина госпіталізацій, що відбулися у хворих на ХХН, за невідкладними показаннями, обумовлена розвитком ССЗ. Смертність хворих від ССЗ, що отримують ниркову замісну терапію, складає 40-48%.
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування |Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|На початку лікування |1. У пацієнтів з ХХН |- Визначення |
|діалізом всі пацієнти |підвищений ризик |факторів |
|повинні бути оцінені на |розвитку серцево- |ризику |
|наявність атеросклерозу |судинних захворювань. |розвитку |
|коронарних артерій, |2. Всім діалізним |серцево- |
|ішемічної хвороби серця |пацієнтам постійно треба|судинних |
|(ІХС), кардіоміопатії, |рекомендувати припинити |захворювань |
|захворювань клапанів |палити. (рівень |(див. |
|серця (ЗКС), церебро- |доказовості A). |таблицю А.3.1)|
|васкулярних захворювань |Рекомендовано |- Корекція АТ |
|(ЦВЗ), захворювань |направляти їх до |- Контроль |
|периферійних судин (ЗПС)|спеціаліста по |дисліпідемії |
|разом із скринінгом, як |припиненню паління |- Корекція |
|традиційних, так і не |(рівень доказовості C). |анемії |
|традиційних факторів |(КН VII.12.1) | |
|ризику серцево-судинних |3. Особливу увагу слід | |
|захворювань |приділяти припиненню | |
|(див. таблицю). |паління у пацієнтів з | |
| |депресією з низькою | |
| |здатністю до занять | |
| |спортом (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.12.1А) | |
| |4. Всім пацієнтам | |
| |нефролог та медичний | |
| |персонал повинні | |
| |рекомендувати | |
| |підвищувати їх рівень | |
| |фізичної фізичної | |
| |активності | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.12.2В) | |
| |5. Вправи для діаліз них| |
| |пацієнтів слід вибирати | |
| |індивідуально | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.12.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасна діагностика |1. На початку лікування |- збір |
|дозволяє попередити |ГД, всіх пацієнтів, не |анамнезу |
|розвиток серцево- |залежно від стану, |- фізикальне |
|судинних захворювань, |необхідно обстежити |дослідження |
|тим самим подовжити |щодо наявності серцево- |- ЕКГ |
|тривалість життя |судинних захворювань |- ЕхоКГ |
|пацієнтів на ГД. |традиційних і |- ретнгено- |
| |нетрадиційних факторів |графію ОГК |
| |ризику серцево-судинних |- дослідження |
| |захворювань |ліпідного |
| |(рівень доказовості С). |профілю |
| |(КН VII.1.2) |- ропонінів Т |
| |2. Ехокардіографію слід |та/або І |
| |проводити всім пацієнтам|- ЛДГ, КФК, |
| |на початку лікування ГД |МВ-КФК, АЛТ, |
| |діалізу, після |АСТ, мозкового|
| |досягнення сухої ваги (в|натрійуретич- |
| |продовж 1-3 місяці від |ного пептиду |
| |початку ГД) (рівень |(дослідження |
| |доказовості A), потім |повинні |
| |через |повторюватись |
| |3-річний інтервал |щороку або |
| |(рівень доказовості B). |за |
| |(КН VII.1.3) |показаннями) |
| |3. Діагностика ІХС у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |залежить від | |
| |індивідуального статусу | |
| |пацієнта (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.2.1) | |
| |4. Обстежувати пацієнтів| |
| |на наявність ЗКС та | |
| |спостерігати за | |
| |пацієнтами з ЗКС слід | |
| |так само, як в загальній| |
| |популяції, окрім частоти| |
| |спостереження за | |
| |аортальним стенозом | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.5.1) | |
| |5. Діагностика | |
| |кардіоміопатії у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |(систолічної та | |
| |діастолічної дисфункції)| |
| |проводиться так само, як| |
| |в загальній популяції, | |
| |за допомогою | |
| |ехокардіографії | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.6.1) | |
| |6. Всім діалізним | |
| |пацієнтам, не залежно | |
| |від віку, треба зробити | |
| |ЕКГ в 12 відведеннях | |
| |перед початком ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7.) | |
| |7. На початку лікування | |
| |ГД всіх пацієнтів слід | |
| |обстежити на наявність | |
| |ЗПС | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Діагностика повинна | |
| |включати фізикальне | |
| |обстеження в тому числі | |
| |оцінку артеріального | |
| |пульсу та цілісність | |
| |шкірних покривів | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Якщо виявлено патологію | |
| |при фізикальному | |
| |обстеженні та потрібно | |
| |проводити спеціальні | |
| |обстеження, наприклад | |
| |дуплексне обстеження чи | |
| |інвазивні тести | |
| |(рівень доказовості С) | |
| |(КН VII.10.1a, 10.1b, | |
| |10.1c) | |
| |8. Всі дорослі та | |
| |підлітки, що мають ХХН | |
| |мають бути обстежені на | |
| |наявність дисліпідеміії | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |Для дорослих та | |
| |підлітків з ХХН оцінка | |
| |дисліпідемії основана на| |
| |визначенні повного | |
| |ліпідного спектру, який | |
| |включає загальний | |
| |холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ | |
| |та тригліцериди (рівень | |
| |доказовості B). | |
| |(КН VIII.1) | |
| |9. У гемодіалізних | |
| |пацієнтів ліпідний | |
| |профіль повинен | |
| |визначатися перед | |
| |діалізом або в | |
| |міждіалізні дні | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VIII.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасне і правильне |1. Всі діалізні |1. Забезпечен-|
|лікування дозволяє |пацієнтів з ГКС повинні |ня цільового |
|подовжити тривалість і |отримувати таке саме |рівня АТ |
|покращити якість життя |лікування, як і загальна|2. Забезпечен-|
|пацієнтів з ХХН-V ст. на|популяція, з наданням |ня цільового |
|ГД |специфічної уваги |рівня |
| |застосуванню ліків, що |загального |
| |мають погіршений кліренс|холестерину, |
| |через ниркову |тригліцеридів,|
| |недостатність. Ця |ліпопротеїдів |
| |терапія включає: |низької і |
| |черезшкірні коронарні |високої |
| |втручання (ЧКВ), аорто- |щільності. |
| |коронарне шунтування, |Забезпечення |
| |антиагрегантну терапію, |цільового |
| |бета-блокатори, |рівня |
| |тромболітичну терапію |гемоглобіну |
| |та ліпідзнижуючу терапію|(див. |
| |(рівень доказовості C). |відповідний |
| |(КН VII.3.1) |протокол) |
| |2. Діалізні пацієнти з | |
| |інфарктом міокарда з | |
| |елевацією сегмента ST | |
| |повинні отримати негайну| |
| |реперфузійну терапію (як| |
| |отримують пацієнти в | |
| |загальній популяції). | |
| |Тромболітична терапія | |
| |має ризик геморагічних | |
| |ускладнень, тому | |
| |перевагу слід віддавати | |
| |невідкладній ЧКВ, якщо | |
| |це можливо | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.3.1A) | |
| |3. При виборі часу | |
| |діалізу в перші | |
| |48 годин після ГКС слід | |
| |брати до уваги | |
| |індивідуальні фактори | |
| |ризику (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.3.2) | |
| |4. Лікування ІХС | |
| |проводиться так само, як| |
| |у загальній популяції. | |
| |Загалом пацієнти | |
| |повинні отримувати | |
| |ацетилсаліцилову | |
| |кислоту, бета-блокатори,| |
| |нітрогліцерин, ІАПФ або | |
| |БРА, статини та/чи | |
| |блокатори кальцієвих | |
| |каналів, згідно | |
| |показань. Корекція дози | |
| |потрібна для препаратів,| |
| |які діалізуються чи | |
| |виводяться нирками. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.1) | |
| |5. Пацієнтам з | |
| |атеросклерозом | |
| |коронарних судин | |
| |виконуються | |
| |реваскуляризаційні | |
| |втручання (черезшкірне | |
| |коронарне втручання | |
| |(ЧКВ) або коронарне | |
| |шунтування) (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3) | |
| |6. Можна використовувати| |
| |металеві стенти чи | |
| |стенти, що покриті | |
| |ліками. Так як ризик | |
| |рестенозу у діалізних | |
| |пацієнтів вищий, бажано | |
| |використовувати стенти з| |
| |ліками. | |
| |(КН VII.4.3А) | |
| |7. Пацієнтам з ураженням| |
| |трьох коронарних артерій| |
| |та/або стовбуру лівої | |
| |коронарної артерії слід | |
| |віддати перевагу аорто- | |
| |коронарному шунтуванню | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3В) | |
| |8. Лікування пацієнтів з| |
| |ЗКС здійснюється так | |
| |само, як і в загальній | |
| |популяції | |
| |(рівень доказовості С). | |
| |(КН VII.5.2А) | |
| |9. У діалізних пацієнтів| |
| |можна проводити операції| |
| |по заміні клапанів з | |
| |встановленням штучних | |
| |механічних чи | |
| |біологічних клапанів, з | |
| |отриманням подібних до | |
| |загальної популяції | |
| |результатів | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.5.2В) | |
| |10. Лікування | |
| |кардіоміопатій у діаліз | |
| |них хворих проводиться | |
| |так само, як і в | |
| |загальній популяції. | |
| |Важливим є виключеннями | |
| |потенційних ефектів | |
| |препаратів (наприклад, | |
| |ІАПФ чи бета- | |
| |блокаторів) на | |
| |інтрадіалізну | |
| |гемодинаміку | |
| |(рівень доказовості C, B| |
| |для карведілолу). | |
| |(КН VII.6.2) | |
| |11. Пацієнти з аритміями| |
| |отримують таке саме | |
| |лікування, як і пацієнти| |
| |загальної популяції | |
| |антиаритмічні препарати | |
| |та | |
| |електрокардіостимуляцію | |
| |(включаючи внутрішню | |
| |дефібриляцію) | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7) | |
| |12. Всі діалізні центри | |
| |повинні мати можливість | |
| |проводити зовнішню | |
| |серцеву дефібриляцію | |
| |(рівень доказовості A). | |
| |(КН VII.8) | |
| |13. Медикаментозне та | |
| |хірургічне лікування | |
| |транзиторної ішемічної | |
| |атаки та інсультів слід | |
| |проводити відповідно до | |
| |таких самих принципів, | |
| |як і в загальній | |
| |популяції, за | |
| |виключенням тромболізису| |
| |у пацієнтів на ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.9.3А) | |
| |При вирішенні питання | |
| |про застосування | |
| |тромболітиків необхідно | |
| |оцінити ризик кровотечі | |
| |у пацієнтів, які | |
| |нещодавно їх отримували | |
| |(рівень доказовості В). | |
| |(КН VII.9.3B) | |
| |14. Цільовий рівень АТ | |
| |становить: до діалізу - | |
| |< 140/90 мм рт.ст., | |
| |після діалізу - | |
| |< 130/80 мм рт.ст. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.2) | |
| |15. Основним шляхом | |
| |досягнення і підтримання| |
| |цільового рівня АТ є | |
| |досягнення сухої ваги. | |
| |Якщо цього недостатньо | |
| |призначаються | |
| |антигіпертензивні | |
| |препарати | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII 11.3, 11.3а) | |
| |16. При застосуванні | |
| |антигіпертензивних | |
| |препаратів перевагу слід| |
| |надавати препаратам, що | |
| |пригнічують ренін- | |
| |ангіотензинову систему, | |
| |таким як ІАПФ чи БРА. | |
| |Оскільки вони | |
| |призводять до регресу | |
| |гіпертрофії лівого | |
| |шлуночка, знижують | |
| |симпатичну нервову | |
| |активність, знижують | |
| |швидкість пульсової | |
| |хвилі, можуть покращити | |
| |функцію ендотелію, та | |
| |знизити окислювальний | |
| |стрес | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.4А) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|Диспансерне |Пацієнти з ХХН-V ст. на |1. Диспансерне|
|спостереження дозволяє |ГД вимагають |спостереження |
|попередити розвиток |комплексного |повинно |
|серцево-судинних |диспансерного |здійснюватись |
|захворювань, забезпечити|спостереження (доказова |нефрологом |
|своєчасне і правильне |база відсутня). |і кардіологом.|
|лікування і, тим самим, | | |
|подовжити тривалість | | |
|життя пацієнтів | | |
|ХХН-V ст. на ГД. | | |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1 Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань
------------------------------------------------------------------
| Фактори ризику | Ураження органів- | Супутні хвороби |
| | мішеней | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вік ч > 55, ж > 65 |Гіпертрофія ЛШ |Цукровий діабет |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Паління |Атеросклеротичні |Епізоди ГКС, |
| |бляшки або потовщення|реваскуляризація |
| |стінок магістральних | |
| |артерій | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Дисліпідемія |Фібриляція передсердь|ГПМК або ТПМК в |
| | |анамнезі |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|ССЗ в молодому віці в|Позакісткова |ХСН |
|сім'ї |кальцифікація | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Абдомінальне ожиріння|Пульсовий |Ураження |
| |тиск > 40 мм рт.ст. |периферійних судин |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Артеріальна | |MIA-синдром, II тип |
|гіпертензія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперфосфатемія | | |