|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперкальціемія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперпаратиреоз | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Нефротичний синдром | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Некоригована анемія | | |
|або необхідність в | | |
|ЕПО в дозах | | |
|> 150 МО/кг/тиждень | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | Низький | Помірний | Високий |Дуже високий|
| | ризик | ризик | ризик | ризик |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Фактори | 1 | 2 | 3 | > 3 |
|ризику | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Ураження | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|органів- | | | | |
|мішеней | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Супутні | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|хвороби | | | | |
------------------------------------------------------------------
Цільовими рівнями АТ у пацієнтів на ГД є: переддіалізний не більше 140/90 мм рт.ст. (навіть після найбільшого міждіалізного проміжку), післядіалізний - не більше 130/80 мм рт.ст.
Пульсовий тиск (ПТ) повинен визначатись не рідше одного разу на місяць перед діалізом. Цільовим рівнем є ПТ 40 мм рт.ст.
У пацієнтів з численними операціями з формування судинного доступу АТ вимірюється на стегнах або гомілках.
У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V > 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2-3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах ( див. алгоритм) .
При неможливості скорегувати АГ дієтою, досягненням сухої ваги та адекватним ГД призначають антигіпертензивні засоби. Препаратами вибору є інгібітори АПФ (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), тому що їх застосування призводить до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, зменшують активність симпатичної нервової системи та швидкість пульсової хвилі, а також можуть покращувати ендотеліальну дисфункцію та зменшувати окислювальний стрес. Перевагу необхідно надавати прийому антигіпертензивних засобів на ніч. Також необхідно брати до уваги виведення препаратів під час діалізу.
"Суха вага" - мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які однаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ >- 140/90 мм рт.ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги ( див. алгоритм) .
Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана "парадоксальна гіпертензія" - підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.
Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200-500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.
Під час досягнення сухої ваги необхідно пам'ятати про лаг-фазу - проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.
З метою об'єктивізації досягнення може застосовуватись вимірювання субдіафрагмального діаметру нижньої порожнистої вени (ДНПВ). Вимірювання ДНПВ проводять у печінковому сегменті на 1,5 см нижче діафрагми через 30-60 хв. після завершення сеансу гемодіалізу та після 5-10 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні при нормальному диханні. Окрім діаметру при визначенні рівня гідратаційного статусу використовується індекс колабільності (індекс колабільності = (діаметр в кінці видиху - діаметр в кінці вдиху) / діаметр в кінці видиху х 100%).
Ознаками гіпергідратації є субдіафрагмальний діаметр > 11 мм/кв.м та індекс колабільності < 40%. Про дегідратацію свідчать субдіафрагмальний діаметр < 8 мм/кв.м і індекс колабільності > 75%. Для пацієнтів з недостатністю трикуспідального клапану повинні бути розроблені інші критерії гідратаційного статусу.
Ознаками надто низької сухої ваги є розвиток післядіалізної слабкості, ортостатичної гіпотензії (зниження систолічного АТ на 15 і більше мм рт.ст. і діастолічного АТ на 10 і більше після перебування у вертикальному положенні протягом 2-х хвилин), втрата голосу.
Артеріальна гіпотензія - зниження систолічного АТ на 20 і більше мм рт.ст. (або середнього АТ на 10 і більше мм рт.ст.), яке супроводжується дискомфортом в черевній порожнині, позіханням, нудотою, блювотою, судомами м'язів, неспокоєм, дратівливістю, запамороченням, втратою свідомості може бути ознакою надто низької сухої ваги, однак частіше свідчить про надмірну швидкість УФ.
Антигіпертензивні засоби, що застосовуються з обережністю або протипоказані діалізним пацієнтам
------------------------------------------------------------------
| Препарат | | Причина |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Соталол |Протипоказаний |Зменшення кліренсу; |
| | |не показаний при |
| | |виражених |
| | |захворюваннях нирок |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Антагоністи |Використовувати з |Ризик гіперкаліемії |
|альдостеронових |обережністю |у діалізних |
|рецепторів | |пацієнтів |
------------------------------------------------------------------
Пацієнти з ХХН відносяться до групи високого ризику розвитку дисліпідемії. Оцінка дисліпідемії у пацієнтів з ХХН-V ст. повинна проводитись при встановленні діагнозу, змінах в клінічному статусі, змінах в лікуванні та кожні 6 місяців. Ці рекомендації включають пацієнтів молодших 20 років. Оцінка дисліпідемії у підлітків та дорослих включає визначення ліпідного профілю вранці натще (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ТГ). У діалізних пацієнтів ліпідний профіль досліджується перед діалізом або в день коли діаліз не проводиться.
Показники ліпідного профілю
------------------------------------------------------------------
| Загальний холестерин | Рівень, ммоль/л |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Бажаний | < 5,17 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 5,17-6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | > 6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПНЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Оптимальний | < 2,59 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Практично оптимальний | 2,59-3,34 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 3,35-4,11 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 4,12-4,89 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | <- 4,9 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Тригліцериди | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Нормальний | < 1,69 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 1,69-2,25 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 2,26-5,63 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | >- 5,64 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПВЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Низький | < 1,03 |
------------------------------------------------------------------
Фібрати можуть застосовуватись у пацієнтів з ХХН-V ст. у випадках:
- ТГ > 5,64 ммоль/л;
- ТГ > 2,26 ммоль/л та не-ЛПВШ холестерином >- 3,36 ммоль/л.
Медикаментозне лікування повинно бути розпочате після 3-х місяців терапевтичного способу життя, якщо ЛПНЩ 2,59-3,34 ммоль/л.
Якщо ЛПНЩ більше 4,12 ммоль/л лікування починається зі змін в способі життя та статинів одночасно.
Дорослі пацієнти з ХХН 5 та ЛПНЩ 2,59 ммоль/л повинні отримувати лікування для зниження рівня ЛПНЩ нижче 2, 59 ммоль/л.
Дорослі пацієнти з ХХН 5 та ЛПНЩ менше 2,59 ммоль/л та ТГ натще 2,26 ммоль/л та не-ЛПВЩ холестерином 3,36 ммоль/л повинні отримувати лікування для зниження не-ЛПВЩ холестерину нижче 3,36 ммоль/л.
Терапевтичні зміни способу життя включають:
1. Дієту
- Насичені жири - менше 7% калорій;
- Поліненасичені жири до 10% калорій;
- Мононенасичені жири до 20% калорій;
- Загальні жири 25-35% калорій;
- Холестерин менше 200 мг/добу;
- Вуглеводи 50-60% калорій;
- Клітковина 20-30 г/добу (5-10 г розчинної клітковини);
- Рослинні стерини 2 г/добу;
2. Підтримання антропометричних показників
- ІМТ 25-28 кг/кв.м;
- Окружність талії (чоловіки - менше 102 см, жінки - менше 88 см);
- Співвідношення талія-стегно (чоловіки - менше 1,0; жінки - менше 0,8);
3. Фізичне навантаження
- Не менше 10000 шагів за день (застосування педометру);
- Щоденна зарядка;
- Помірне планове фізичне навантаження:
- 20-30 хв. 3-4 рази на тиждень, включаючи 5 хвилинну розминку та повільне закінчення;
- Рекомендоване ходіння, плавання та вправи під наглядом, включати вправи на стійкість;
4. Припинення паління
5. Вживання не більше однієї порції алкоголю на день
Рекомендовані щоденні дози статинів.
------------------------------------------------------------------
|Назва препарату | ШКФ |Разом з циклоспорином|
| |-------------------------| |
| | > 30 |< 30 або діаліз| |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Аторвастатин |10-80 мг | 10-80 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Флувастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Ловастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Правастатин |20-40 мг | 20-40 мг | 20-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Симвастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
------------------------------------------------------------------
Максимальні дози фібратів у пацієнтів зі зниженою функцією нирок
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Доза в мг в залежності від ШКФ |
|------------+---------------------------------------------------|
| | > 90 | 60-90 | 15-59 | < 15 |
|------------+---------+--------+-------+------------------------|
|Фенофібрат | 201 х 4 |134 х 4 |67 х 4 |Звичайно протипоказаний |
------------------------------------------------------------------
Пацієнтам з порушенням мозкового кровообігу в анамнезі потрібно провести дуплексну сонографію судин головного мозку з настпною консультаціє судинного хірурга та невропатолога.
Лікування транзиторного порушення мозкового кровообігу (ТПМК) або гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) проводиться відповідно до принципів прийнятих в загальній популяції стосовно консервативного та хірургічного лікування, за виключенням тромболітичної терапії.
Профілактика ПМК включає: контроль гіпертензії, дотримання дієти, своєчасна діагностика та лікування діабету, припинення паління, ретельний глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД. У пацієнтів з вираженим симптоматичним стенозом сонних артерій застосовується ендартеріоектомія. У пацієнтів з фібриляцією передсердь проводиться антитромботична терапія (варфарин або аценокумарол та/або кислота ацетилсаліцилова) з ретельним контролем показників гемостазу.
На момент початку ГД пацієнти повинні бути оцінені стосовно ЗПС, включаючи перевірку артеріальної пульсації та цілісність шкірних покровів кінцівок. При виявленні патології проводиться дуплексна сонографія судин кінцівок з подальшою консультацією судинного хірурга.
Лікування ЗПС у пацієнтів з ХХН-V ст. проводиться, як і в загальній популяції і включає консультацію судинного хірурга, відмову від паління, контроль глікемії, ІАПФ та антиагреганти. Вазодилятатори можуть застосовуватись при кульгавості за відсутності критичної ішемії.
Діагностика ІХС здійснюється так само, як і в загальній популяції.
Дослідження стану коронарних артерій (КА) проводиться:
1. У пацієнтів з безсимптомною виявленою або підозрюваною ІХС.
2. У пацієнтів з діагностовано ІХС.
3. У пацієнтів, чия робота пов'язана з безпекою інших людей.
4. Після успішної серцево-легеневої реанімації.
5. У пацієнтів, які перенесли набряк легень.
6. Наявності ішемічної депресії сегменту ST 1-2 мм в спокої або після фізичного навантаження.
7. Інфаркт міокарду в анамнезі.
8. Перед великим хірургічним втручанням, в тому числі кардіохірургічними, у чоловіків старше 40 років і жінок старше 45 років.
9. Якщо пацієнту була проведена "неповна" коронарна реваскулярізація після АКШ (шунтування не всіх басейнів ішемізованих ділянок) оцінка стану КА проводиться щорічно.
10. При зміні симптомів пов'язаних з ГД або клінічного статусу (часті гіпотензії, ХСН, що не відповідає на зміни сухої ваги або неможливість досягти сухої ваги через гіпотензію) необхідне проведення оцінки стану КА.
11. У діалізних пацієнти з ФВ < 40% необхідно оцінити стан КА.
12. Ацетилсаліцилова кислота може застосовуватись для первинної профілактики ІХС у діалізних пацієнтів при ретельному моніторингу показників гемостазу.
Оцінка стану серцево-судинної системи на початку лікування ГД включає ЕКГ, ЕхоКГ. ЕКГ проводиться на початку лікування, після досягнення сухої ваги та щорічно.
Внаслідок низької точності неінвазивних стрес-тестів у пацієнтів з ХХН рекомендоване проведення коронарографії.
Лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) проводиться так само, як і в загальній популяції, включаючи АСК, бета-блокатори, нітрогліцерин, ІАПФ, БРАІІ, статини та/або БКК з відповідною корекцією доз ( див. відповідний алгоритм) .
Крім того, лікування ІХС включає досягнення та підтримку сухої ваги, контроль анемії.
При проведенні оперативного втручання з приводу реваскуляризації необхідно враховувати, що діалізні пацієнти мають вищий ризик рестенозів, ніж в загальній популяції. Тому, перевагу необхідно надавати стентам, які вивільняють лікарські засоби.
Пацієнтам з ХХН-V ст. на ГД, у яких уражено 3 судини і більше або ліва головна коронарна артерія перевагу слід надавати АКШ.
Пацієнтам на ГД, яким проводяться інвазивні коронарні втручання важливо зберегти внутрішні яремні та плечову та променеву артерії для наступних судинних доступів.
Необхідно оцінити риск геморагічних ускладнень та наявної анемії, особливо враховуючи ризик від призначення антикоагулянтів на антитромбоцитарних засобів.
Консервативна терапія включає: ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160-325 мг (підтримуюча доза 75-100 мг) або тиклопідин 125-250 мг або клопідогрель 300 мг, крім пацієнтів страших 75 років (підтримуюча доза - 75 мг), гепарин 60 МО/кг (але не більше 4000 МО) - болюсом в/в з подальшою тривалою інфузію 12 МО/кг/год (але не більше 1000 МО), нітрати та симпатоміметики в дозах заначених в таблиці.
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
Тромболітична терапія (ТТ)
- Стрептокіназа - 1,5 млн ОД в/в протягом 30-60 хв (препарат протипоказаний, якщо коли-небудь раніше хворий отримував стрептокіназу);
- Альтеплаза - 15 мг в/в болюсно, потім 0,75 мг/кг маси тіла протягом наступних 60 хв; загальна доза не повинна перевищувати 100 мг;
Протипоказання до ТТ:
Абсолютні:
- в анамнезі геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давності;
- перенесений в найближчі 6 місяців ішемічний інсульт;
- травма або пухлина ЦНС;
- перенесена в найближчі 3 місяці травма або хірургічне втручання;
- перенесена в найближчий місяць шлунково-кишкова кровотеча;
- геморагічна висипка
- розшарування аорти;
- пункції, виконані без компресії судин (біопсія печінки, люмбальна пункція)
Відносні:
- перенесена в найближчі 6 міс ТПМК;
- прийом пероральних антикоагулянтів;
- вагітність або перший тиждень післяпологового періоду;
- рефрактерна артеріальна гіпертензія (САТ > 180 мм рт.ст. та/або ДАТ > 110 мм рт.ст.))
- патологія печінки;
- інфекційний ендокардит;
- пептична виразка в ст. загострення;
- травматична/тривала реанімація.
Ефективність ТТ
ТТ можна вважати успішною, якщо:
- протягом 60-90 хвилин від початку введення фібринолітика елевація сегмента ST зменшилася більше, ніж на 50%;
- відсутній больовий синдром;
- більш точний метод оцінки ефективності - ангіографічне дослідження.
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)
При ЧКВ виконують ангіопластику і стентування уражених коронарних артерій відповідно до показань для таких втручань в загальній популяції. Враховуючи більшу частоту рестенозів і пацієнтів з ХХН доцільне застосування стентів, які вивільнюють лікарські засоби, що запобігають рестенозу.
Хронічна серцева недостатність (ХСН)
Систолічна ХСН
Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, бета-блокаторів, серцевих глікозидів, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.
Діастолічна ХСН
Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.
Призначення бета-блокаторів можливе при відсутності симптомів серцевої недостатності.
У пацієнтів із зниженим ударним індексом не рекомендоване застосування препаратів з негативним хронотропним ефектом за винятком тахіаритмій з частотою більше 100 уд. за 1 хв.
Гостра серцева недостатність (ГСН)
В лікуванні ГСН не застосовуються ІАПФ та бета-блокатори. Ці препарати призначаються після компенсації ГСН (звичайно через декілька діб).
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | 5 | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
Внутрішньоаортальна балонна контрапульсація (ВАБК)
ВАБК застосовується у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю (декомпенсаціє гострої серцевої недостатності) та:
- Відсутністю адекватної гемодинамічної реакції на середні дози симпатоміметиків.
- Систолічним АТ <- 70 мм рт.ст. або середнім АТ <- 50 мм рт.ст.
- Серцевим індексом на фоні інотропної підтримки в середніх дозах <- 2,0 л / (хв.х кв.м).
- pO2 змішаної венозної крові <- 30 мм рт.ст.
- Індексом споживання кисню <- 115 мл / (хв.х кв.м).
Особливості медикаментозного лікування ГСН на фоні ВАБК
- При оптимізації DO і VO - значне зниження доз
2 2
симпатоміметиків.
- Можливість раннього призначення ЛЗ, що впливають на ремоделювання міокарду - ІАПФ, бета-блокатори тощо.
- ОБОВ'ЯЗКОВА підтримка за допомогою інфузії нефракціонованого гепарину показників АЧТЧ - 50-70 с з подальшим переходом на еноксапарин.
- ОБОВ'ЯЗКОВА профілактика інфекційних (антибіотикотерапія) і гастроінтестинальних ускладнень (блокатори протонної помпи)
Припинення ВАБК
- Відсутність або мінімальна інотропна підтримка.
- Стабільний ритм і гемодинаміка в режимі роботи апарату для ВАБК 1:3.
- pO2 змішаної венозної крові >- 35 мм рт.ст.
- Тривалість ВАБК залежить від стабілізації основних гемодинамічних параметрів. Максимальна тривалість 12 діб.
Пацієнти повинні оцінюватись на наявність ЗКС, так само, як і в загальній популяції за виключенням частоти аортального стенозу.
При проведені та інтерпретації ЕхоКГ у діалізних пацієнтів необхідно враховувати наступні моменти:
- дослідження повинне проводитись після досягнення сухої ваги;
- інтерпретація даних ЕхоКГ повинна враховувати час її проведення по відношенню до процедури ГД.
Лікування ЗКС у діалізних пацієнтів проводять так само, як і в загальній популяції, включаючи використання, як механічних, так і біологічних клапанів при протезуванні.
Пацієнти із помірним або більш вираженим стенозом аорти (площа аортального клапану менше 1 кв.см) повинні щорічно досліджуватись за допомогою допплерівської Ехо-КГ через більш швидке прогресування стенозу аорти у діалізних пацієнтів.
Поява або наростання симптоматики (виражене диспное, стенокардія, нестабільна інтрадіалізна геодинаміка) у пацієнтів з ЗКС вимагає повторної оцінки вираженості ЗКС за допомогою Ехо-КГ та консультації кардіолога.
Обстеження: ЕхоКГ, ЕКГ, вентрикулографія при необхідності виключення обструкції вивідного тракту лівого шлуночка, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, тропінін І або Т, консультація кардіолога, аритмолога, кардіохірурга.
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Протипоказане застосування (особливо у пацієнтів з обструкцією вивідного тракту ЛШ): серцеві глікозиди, добутамін.
З обережністю - нітрати.
Дилятаційна кардіоміопатія
У пацієнтів з легеневою гіпертензією протипоказане застосування нітратів.
У пацієнтів з кардіоміопатією і низьким ударним індексом протипоказане застосування препаратів з негативною хронотропною дією (блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори, глікозиди).
Лікування включає контроль анемії і артеріальної гіпертензії, призначення ІАПФ +/- БРА. При відсутності протипоказань нітрати, бета-блокатори, глікозиди. За показаннями ресинхронізаційна терапія і кардіохірургічні втручання.
Загальні положення:
1. Всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність аритмії на початку лікування та при виявленні аритмії, в тому числі під час планованої ЕКГ.
2. Пацієнти з попередньо існуючим порушенням ритму, та порушеннями ритму, що не пов'язані з ГД повинні отримувати таке саме лікування, як і в загальній популяції, включаючи, як антиаритмічні засоби (з відповідною корекцією доз і обмеженням, так і кардіостимуляцію.
3. Пацієнтам, у яких порушення ритму погіршуються або виникають під час ГД або одразу після його завершення повинні вживатись заходи з профілактики порушення ритму та, за необхідності, проводитись відповідне лікування ( див. алгоритм) .
4. Для діагностики порушення ритму серця поряд з ЕКГ у 12 відведеннях повинне використовуватись холтерівське моні торування, яке включає як міждіалізний проміжок, так і день проведення сеансу ГД.
5. Лікування окремих видів порушень ритму проводять відповідно до таблиці (див. нижче).
6. Пацієнти з порушенням ритму повинні бути про консультовані кардіологом.
7. Показаннями до лікування порушення ритму серця до консультації фахівця є:
- виражені порушення гемодинаміки;
- суб'єктивна непереносимість аритмії.
Специфічна терапія окремих видів порушень ритму
------------------------------------------------------------------
| Порушення ритму | Терапія |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкові ектопії |Специфічна терапія не |
| |проводиться. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Пароксизмальна | |
|суправентрикулярна тахікардія | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|з вузьким QRS (менше 0,12 с) |1. Вагусні прийоми: проба |
| |Вальсальви - затримка дихання з|
| |натужуванням на висоті вдиху на|
| |5-10 с АБО проба Чермака- |
| |Герінга - масаж сонних артерій,|
| |каротидного синусу у |
| |внутрішнього краю m. |
| |Sternocleidomastoideus на |
| |рівні верхнього краю |
| |щитовидного хряща протягом |
| |5-10 с, звичайно праворуч |
| |(протипоказання - не корегована|
| |гіпертензія, виражений |
| |атеросклероз) АБО проба Ашнера-|
| |Даніні - стискання великими |
| |пальцями обох закритих повік |
| |під надочними дугами з |
| |інтервалом в 1-3 хв. |
| |2. За неефективності п. 1. - |
| |верапаміл 10 мг - 4 мл 2,5% |
| |розчину - за 30-60 с, при |
| |необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. до зниження |
| |ЧСС до |
| |90-100 уд. за 1 хв. |
| |3. Аміодарон |
| |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |4. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|- з широким QRS (0,12 с і |1. Аміодарон |
|більше) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |АБО |
| |1. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) з повторним |
| |введенням до сумарної дози |
| |10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом всередину |
| |в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкова тахікардія і | + 2+ |
|фібриляція шлуночків в анамнезі |1. Контроль K , Mg в плазмі з|
| |їх корекцією. |
| |2. Лідокаїн (перша доза в |
| |течение 1,5 хвилин - |
| |навантаження 1 мг/кг - 4-6 мл |
| |2% розчину в |
| |10 мл фізіологічного розчину |
| |натрію хлориду), потім - |
| |повторення цієї дози кожні |
| |5-8 хвилин до загальної дози |
| |200 мг. Після першої болюсної |
| |дози почати інфузію лідокаїну |
| |зі швидкістю 2 мг/хв. |
| |3. При відсутності ефекту |
| |електрична кардіоверсія. |
| |4. Потім - аміодарон 300 мг за |
| |в/в карпельно за |
| |5-15 хв. Ще 300 мг в/в |
| |крапельно протягом |
| |1 години. В подальшому терапія |
| |аміодароном проводиться за |
| |наведеною вище схемою. |
| |5. Повторна електрична |
| |кардіоверсія після введення |
| |кожної дози аміодарону. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Фібриляція шлуночків |Дефібриляція |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Суправентрикулярні аритмії |2. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) |
| |з повторним введенням |
| |до сумарної дози 10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом |
| |всередину в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|----------------------------------------------------------------|
| Миготлива аритмія пароксизмальна форма |
|----------------------------------------------------------------|
|Нормоформа (ЧСС до 100 уд. за |1. Аміодарон |
|хв.) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |2. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тахісистолічна форма |1. Перевести в нормоформу: |
|(ЧСС 120-150 за хвилину). |верапаміл |
| |10 мг - 4 мл 2,5% розчину - за |
| |30-60 с, |
| |при необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. |
| |2. Далі лікування, як |
| |нормоформи МА. |
| |3. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|----------------------------------------------------------------|
| Синусова брадікардія та блокади. |
|----------------------------------------------------------------|
|При атріовентрикулярних блокадах|Лікування не призначають. |
|I ступеня. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Блокади II степеню Мобітц I. |1. За відсутності значної |
| |гіпотензії лікування не |
| |проводиться. |
| |2. При значній гіпотензії в/в |
| |атропін |
| |0,3-0,5 мг з повторними |
| |введенням до досягнення |
| |сумарної дози |
| |1,5-2,0 мг. |
| |3. Застосування |
| |електрокардіаостимуляції. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Атріовентрикулярна блокада |Проводиться |
|II ступеня Мобітц 11 або повна |електрокардіостимуляція. |
|атріовентрикулярна блокада. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Брадіаритмії (невідкладна |1. Кулачний ритм (ритмічне |
|допомога) |покачування в ділянці грудини).|
| |2. Атропін внутрішньовенно в |
| |дозі |