Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "нефрологія"

Б. Бібліографія

1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd

2. Клінічні настанови/Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.

3. Наказ МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби"

4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.

5. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)

6. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6

7. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61-S80

8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.

9. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.

10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.

11. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.

12. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.

13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

14. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

В. Додатки

Додаток 1. Показання та протипоказання до лікування ГД

Додаток 2. Реєстраційна карта хворого на ХХН або з трансплантованою ниркою (витяг з наказу МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")

Додаток 3. Рекомендації з проведення амбулаторного діалізу (витяг з наказу МОЗ N 65/462 ) від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")

Показання до лікування ГД:

За наявності у пацієнта ХХН-V ст. необхідно оцінити позитивний вплив лікування гемодіалізом на стан здоров'я пацієнта і ризики та небезпеку початку замісної ниркової терапії. Однак, лікування гемодіалізом повинно бути розпочато до зниження ШКФ нижче 8 мл/хв/кв.м. Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН-IV ст. за наявності будь-якого одного з факторів наведених в таблиці 1.

Протипоказання до лікування ГД:

- Незгода хворого.

- Агональний стан.

- Деменція (діагностована психіатром).

- Некурабельний злоякісний процес.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЕКГ - електрокардіографія

КН - клінічна настанова

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації

АВФ - артеріо-венозна фістула

СП - судинний протез

ЦВК - центральний венозний катетер

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи.

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю V ступеня, порядок формування судинного доступу та моніторинг його стану.

А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

Дисфункція судинного доступу у хворих на ХХН VД ст. є однією з основних причин захворюваності пацієнтів на гемодіалізі (ГД), а "відмова" судинного доступу є найчастішою причиною госпіталізацій серед цих пацієнтів.

А.2 ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Бажані характеристики судин передпліччя, які забезпечують успішність формування артеріо-венозної фістули:

діаметр артерії > 1,6 мм (внутрішній просвіт),

швидкість кровотоку в артерії > 40 см/с,

індекс резистентності артерії < 0,7,

діаметр вени > 2,5 мм.

А.3.2 Використання судинного доступу для гемодіалізу:

Оптимальним типом СД є АВФ; у випадку неможливості формування АВФ імплантують СП (Настанова 3.2, рівень доказовості III). ЦВК використовують лише при неможливості формування АВФ або СП, або потреби негайно розпочати діаліз за відсутності зазначених вище типів СД.

Артеріо-венозну фістулу слід формувати за 4-6 міс до очікуваного початку лікування ГД; оптимальним місцем формування АВФ є нижня 1/3 передпліччя (Настанова 3.3, рівень доказовості III). У пацієнтів, у яких неможливе формування АВФ судинний протез слід формувати за 3-6 тижнів до початку діалізної терапії.

Після формування АВФ використовувати її можна через 4-8 тижнів; можливо використовувати АВФ через 2 тижні після формування, якщо це допоможе уникнути постановки ЦВК.

Бажані характеристики АВФ, що сприяють її успішному використанню:

швидкість кровотоку > 600 мл/хв,

діаметр > 0,6 см,

глибина розташування < 0,6 см.

Після формування СП використовувати його можна через 2 тижні та після зникнення набряку кінцівки.

Перед формуванням АВФ судини верхніх кінцівок слід обстежити за допомогою УЗД з метою оптимізації формування СД (Настанова 2.1, рівень доказовості II).

У випадку відсутності сформованої АВФ або СП встановлюють ЦВК безпосередньо перед початком лікування ГД (Настанова 10.1, рівень доказовості III). За відсутності протипоказань ЦВК встановлюють у праву внутрішню яремну вену (Настанова 10.2, рівень доказовості II); інші місця - права зовнішня яремна вена, ліва внутрішня та зовнішня яремна вена, підключичні вени, феморальна вена. Підключична вена використовується лише у разі неможливості використання яремної вени; встановлюють катетер на боці, протилежному фістулі, що дозріває або яка планується. Якщо очікувана тривалість використання ЦВК перевищує 3 тижні, слід використовувати тунельовані ЦВК.

Догляд за центральним венозним катетером.

Догляд за ЦВК проводити щодня.

Візуально оцінити місце виходу катетера (наявність почервоніння, кірочок, гнійних виділень).

Місце виходу катетера закривається стерильною сухою пов'язкою.

А.3.3 Проведення інтермітуючого гемодіалізу:

Алгоритм 1. Проведення гемодіалізу з використанням артеріо-венозної фістули

1. Візуально оцінити АВФ, оцінити наявність "тремтіння".

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Пункцію проводити у рукавичках оброблених антисептичним засобом, пункція фістули нового пацієнта здійснюється у нових рукавичках.

4. Ділянку шкіри перед пункцією обробити антисептичним розчином протягом 1 хв. До кінця діалізу не можна торкатися обробленої антисептиком ділянки шкіри.

5. Пунктувати АВФ на відстані понад 3 см від анастомозу, в одне і теж місце - лише через 10-12 діб після попередньої пункції, використовувати всю довжину фістули для попередження аневризми.

6. Пунктувати судину артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою за або проти току крові під кутом 45 град.; перевірити прохідність голки; голку повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.

7. Пунктувати судину венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою в напрямку кровотоку; перевірити прохідність голки; голка повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.

8. "Артеріальну" частину екстракорпорального контуру приєднати до артеріальної голки; відкрити кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; почати заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

9. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозну" частину контуру приєднати до венозної голки.

10. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:

- швидкість кровотоку

- тривалість процедури

- температура

- ультрафільтрація

- показники натрію

- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)

- швидкість введення гепарину.

11. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 2. Завершення гемодіалізу з використанням а-в фістули

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу, на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 10 хв. до повної зупинки кровотечі.

5. Після чого на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 3. Проведення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Візуально оцінити СП, оцінити наявність "тремтіння"

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином хлориду натрію в об'ємі 10-15 мл та фіксується.

4. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та фіксується.

5. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріальної голки; відкриваються кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

6. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозної голки.

7. Виставляються на моніторах ГД машини параметри згідно протоколу діалізу:

- швидкість кровотоку;

- тривалість процедури;

- температура;

- об'єм та швидкість ультрафільтрації;

- показники концентрації натрію;

- показники концентрації бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний);

- швидкість введення гепарину;

8. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 4. Завершення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 20-30 хв. до повної зупинки кровотечі; після цього на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 5. Проведення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера