Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "нефрологія"

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401980 хворих на ХХН I-V стадій. З них 5364 хворих на ХХН V ст., які потребують лікування методами замісної ниркової терапії або трансплантації нирки. Однак лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4599 пацієнтів. До того ж, щороку з'являється до 150 нових пацієнтів на 1 млн. населення України.

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.

З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру застосовують гепарин: болюс - 50 МО/кг з подальшим постійним введенням 250-2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Алгоритм 1 - Початок ГД

А.3.2 Проведення інтермітуючого гемодіалізу.

1. Частота проведення гемодіалізу не рідше 3-х разів на тиждень.

2. Тривалість одного сеансу - не менше 4-х годин. У пацієнтів з ШКФ більше 2 мл/хв. (див. відповідні правила розрахунку) тривалість сеансу може бути зменшена, за умови відсутності ознак MIA-синдрому, корекції артеріальної гіпертензії при застосуванні не більше ніж одного антигіпертензивного засобу, відсутності набряків, гіперфосфатемії та гіперкальціемії.

3. Доза гемодіалізу визначається, як eKt/V (див. відповідний алгоритм визначення). eKt/V повинен становити >- 1,2.

4. Вимоги до мембрани діалізатору:

а) синтетична;

б) стерилізація парою або гамма-випроміненням.

5. Оптимальна швидкість потоку крові через діалізатор - 300 мл/хв., але при цьому не повинно відбуватись зниження тиску в артеріальній магістралі системи менше - 150 мм рт.ст.

6. Швидкість потоку діалізуючого розчину 500 мл/хв.

7. Температура діалізуючого розчину залежить від температури навколишнього середовища, температури тіла хворого і показників його гемодинаміки.

8. Вимоги до діалізуючого розчину:

а) використовуються бікарбонатний діалізуючий розчин (за необхідності можливе застосування ацетатного буферу);

б) концентрація натрію діалізуючого розчину залежно від натрію плазми пацієнта;

в) концентрація калію в діалізуючому розчині 2 ммоль/л (див. алгоритм 1);

г) концентрація кальцію в діалізуючому розчині 1,25-1,5 ммоль/л;

д) для хворих без цукрового діабету використовується концентрація глюкози діалізуючого розчину 0-2 ммоль/л; у пацієнтів з цукровим діабетом концентрація глюкози в діалізуючому розчині повинна становити 5,5 ммоль/л.

9. Антикоагуляція:

Гепарин в болюсній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250-2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Алгоритм 2. - Визначення концентрації калію в діалізуючому розчині

Алгоритм 3. - Заходи по забезпеченню адекватної діалізної дози

Алгоритм 4. - Корекція гіпобікарбонатемії

А.3.3 Правила визначення ШКФ у хворих на гемодіалізі

Дослідження проводиться в проміжку між двома сеансами гемодіалізу.

1. Визначення концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.

2. Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об'єм та зберігається при температурі + 4-8 град.C. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.

Визначаються об'єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.

А.3.4 УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ДИЗЕКВІЛІБРІУМ СИНДРОМ - порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.

Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:

- виникнення на початку ГД терапії;

- частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;

- при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;

- клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;

- позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчину глюкози, 10% розчину хлориду натрію, протипоказані маніт, манітол).

Лікування:

- введення гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчин глюкози, 10% розчину хлориду натрію;

- припинення ГД;

- продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;

- обов'язкова корекція артеріального тиску.

Профілактика:

поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеану не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).

ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску <- 20 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску <- 10 мм рт.ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.

Причини:

- зниження об'єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;

- дегідратація нижче рівня "сухої ваги";

- прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;

- вплив ацетатного буферу;

- перегрів діалізуючого розчину;

- споживання їжі під час процедури гемодіалізу;

- порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;

- зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.

Безпосередня корекція ІДГ:

1. припинити УФ

2. при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію

3. при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9% розчину хлориду натрію

Профілактика ІДГ:

1. Оцінити суху вагу пацієнта

Обмеження споживання солі - 2-3 г/д

Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії

У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД

Застосовувати бікарбонатний діалізат

2. Знизити Т діалізату на 0,5 град.C (мінімальна 35 град.C)

3. Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).

Застосовувати ГДФ як альтернативу "холодного діалізу"

СУДОМИ М'ЯЗІВ - ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м'язів або одного м'язу.

Судоми виникають внаслідок:

- надмірної дегідратації;

- низького рівня натрію у діалізаті (< 134 ммоль/л);

- надмірної швидкості ультрафільтрації.

- Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200-300 мл 0,9% розчину хлориду натрію, продовжити ГД без ультрафільтрації.

Виникнення судом м'язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що "суха маса " хворого на 400-500 мл більша від констатованої у даний момент.

ГІПЕРТЕНЗІЯ -гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск > 140/90 мм Hg та післядіалізний > 130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.

Корекція: обмежити споживаня солі менше 2-3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200-500 гр. за 1 процедуру; слід пам'ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у междіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-II.

ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ - потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.

Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10% киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.

ТРОМБОЗ екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі - перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору - замінити кров'яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.

ГЕМОЛІЗ

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату > 39 град.C;

- бактеріального забруднення діалізату;

- "окультний гемоліз" - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - "лакова". При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок - довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі > 7,0 та стимуляція діурезу.

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікаряминефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори H2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- Ваги

- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму

- Тонометр

- Електрокардіограф.

- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок "АМБУ", портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)

А.5 Індикатори якості медичної допомоги