1. Аспірувати гепарин з катетера.
2. Перевірити адекватність прохідності обох ходів катетера: зняти захисний ковпачок, приєднати шприц (10 мл) з 0,9% розчином натрію хлориду, відкрити кліпсу та перевірити прохідність шляхом інтенсивного введення-виведення рідини шприцом; у разі задовільної прохідності затиснути кліпсу, від'єднати шприц.
3. Швидко промити катетер 0,9% розчином натрію хлориду, не залишаючи кров в катетері навіть на короткий час.
4. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріального ходу; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю зі швидкістю 100 мл/хв.
5. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозного ходу.
6. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:
- швидкість кровотоку
- тривалість процедури
- температура
- ультрафільтрація
- показники натрію
- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)
- швидкість введення гепарину.
8. Розпочинається сеанс гемодіалізу
1. Зупинити насос, закрити кліпсу на "артеріальній частині" катетера та від'єднати пацієнта від апарату.
2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.
3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на "венозній частині" катетера та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.
4. Промити кожну частину катетера фізіологічним розчином та встановити гепаринові пробки в об'ємі, зазначеному виробником.
5. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".
6. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".
А.3.4 Правила визначення рециркуляції у судинному доступі:
У випадку низького/зниження показника Kt/V при виключенні інших факторів слід перевірити наявність рециркуляції у СД; виникнення рециркуляції може бути ознакою розвитку венозного стенозу. Існує багато методик визначення рециркуляції.
Гіпертонічний р-н глюкози-вимірюють концентрацію глюкози у артеріальної магістралі (A) при v = 300 мл/хв, потім у венозну пастку вводять 5 мл 20% глюкози протягом 4 с; рівно через 13 с беруть кров з артеріальної магістралі протягом 4 с (B). B <- A - немає рециркуляції. R = 0,046 (B - A) + 0,07.
Сечовина - тест виконують через 30 хв процедури ГД при виключеній ультрафільтрації. Беруть проби крові з артеріальної (A) та венозної (B) частин магістралі. Миттєво зменшують швидкість кровотоку до 120 мл/хв та через 10 с перетискають артеріальну частину одразу вище порту забору крові та набирають кров з порту (C). Продовжують діаліз у звичайному режимі. Рециркуляція у відсотках розраховується за формулою: P = ((C - A) / (C - B)) х 100. Наявність рециркуляції понад 10% потребує подальше обстеження СД для вирішення цієї проблеми.
А.3.5 УСКЛАДНЕННЯ СУДИННОГО ДОСТУПУ, їх профілактика та лікування:
ДИСТАЛЬНА ІШЕМІЯ КІНЦІВКИ.
Синдром обкрадання клінічно проявляється біллю у спокої та при проведенні сеансу діалізу, утворенням виразок, некротизацією тканин аж до втрати кінцівки. Тому бажано виявляти пацієнтів групи ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) формування СД-обумовленного синдрому обкрадання передопераційно. Передопераційне обстеження таких пацієнтів включає оцінку параметрів кровотоку та діаметру брахіальної, ульнарної та радіальної артерій для виявлення стенозу або оклюзій. Відсутність або низький діастолічний потік крові добре корелює з неспроможністю артерій пальмарної дуги до вазодилятації. Усі ГД пацієнти груп ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) повинні бути оглянуті протягом 24 годин після формування АВФ. Слід перевірити чутливість, температуру шкіри, наявність артеріальної пульсації у порівнянні з контрлатеральною кінцівкою. Післяопераційне обстеження полягає в оцінці кровотоку приносної артерії до та після анастомозу. Зміна напрямку кровотоку при Допплерівській сонографії є ознакою "обкрадання".
Пацієнти повинні знати про необхідність термінового повідомлення медичного персоналу у випадку виникнення вище перерахованих скарг.
СТЕНОЗ СУДИННОГО ДОСТУПУ БЕЗ ТРОМБОЗУ.
Гемодинамічно значимий стеноз (понад 50% просвіту судини) слід хірургічно корегувати при:
- наявності тромбозів СД в анамнезі;
- підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску");
- виникненні рециркуляції понад 20%;
- виникненні фізикальних змін СД;
- зниженні дози ГД;
- зниженні швидкості кровотоку у СД.
Тромбоз АВФ, що супроводжується стенозом лікуванню майже не піддається.
При виникненні дисфункції не тунельованого катетеру його слід видалити.
ІНФІКУВАННЯ СУДИННОГО ПРОТЕЗУ.
При локальному інфікуванні СП слід призначити антибіотики згідно чутливості. Масивна інфекція СП повинна лікуватись антибіотиками згідно чутливості та супроводжуватись видаленням СП. До визначення чутливості антибіотикотерапія повинна перекривати Грам-позитивний та Грам-негативний спектр.
ІНФІКУВАННЯ АРТЕРІО-ВЕНОЗНОЇ ФІСТУЛИ.
Інфікування АВФ є рідкісним ускладненням і повинне лікуватись антибіотиками протягом 6 тижнів як бактеріальний ендокардит. У випадку виявлення септичних емболів фістулу слід зупинити.
АНЕВРИЗМА АВФ.
Потребує хірургічного лікування лише у випадку залучення місця анастомозу; слід уникати пункції ділянки аневризми.
ПСЕВДОАНЕВРИЗМА СП.
Потребує хірургічного лікування у випадках швидкого росту, розмірі понад 2 діаметрів СП, зміні шкіри над нею та інфікуванні.
А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:
Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медикопрофілактичну допомогу.
А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу
А.4.2.1 Кадрові ресурси
Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.
За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).
А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення
Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (гепарин, протамін, урокіназа, етамзилат), розчини дезінфекційних засобів, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, пінцети, ножиці, скальпель, дезінфекуючі розчини.
Обладнання
- Система водопідготовки
- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.
- УЗД апарат
А.5 ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Судинний доступ |Перевірка |Підрахунок | |
|формується до |наявності |кількості | |
|початку |(КН 1.2.) | | |
|лікування | | | |
|гемодіалізом | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Ультразвукове |проведення |ультразвукове | |
|дослідження |процедури |дослідження | |
|судинного |(КН 2.1, 5.2) | | |
|доступу | | | |
|проводиться | | | |
|кожні 6 місяців | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні підходи |Наявність |перевірка | |
|до профілактики |алгоритмів |наявності | |
|та лікування | | | |
|ускладнень | | | |
|судинного | | | |
|доступу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |стану судинного |наявності | |
|(карті |доступу |записів | |
|амбулаторного | | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|оцінки стану | | | |
|судинного | | | |
|доступу; у | | | |
|випадку | | | |
|виявлення | | | |
|порушень - | | | |
|частіше | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Центральні |катетер з |підрахунок | |
|венозні катетери|манжетою є |кількості | |
|як судинний |постійним | | |
|доступ |судинним | | |
| |доступом не | | |
| |більше ніж у | | |
| |10% пацієнтів | | |
| |(КН 10.1) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Нативна артеріо-|У не менш ніж |підрахунок | |
|венозна фістула |90% хворих |кількості | |
|в якості |постійним | | |
|судинного |судинним | | |
|доступу |доступом є | | |
| |нативна артеріо-| | |
| |венозна фістула | | |
| |(КН 3.2) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |наявність плану |перевірка | |
|планових |теоретичних та |наявності планів| |
|теоретичних та |практичних | | |
|практичних |програм для | | |
|програм для |персоналу | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні протоколи|наявність плану |перевірка | |
|переглядаються |перегляду |наявності планів| |
|не рідше 1 разу |протоколів | | |
|на 3 роки | | | |
------------------------------------------------------------------
Б. БІБЛІОГРАФІЯ
1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd
2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
3. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access. http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.
4. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)
5. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6
6. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80
7. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.
8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.
9. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.
10. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.
11. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.
12. Наказ МОЗ та НАМНУкраїни від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".
13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".
14. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.
Затверджено Вченою Радою 13.05.2010 Протокол N |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ
З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК VД СТАДІЇ З АНЕМІЄЮ
Перелік умовних скорочень
ГД - гемодіаліз
Д - діаліз
ЗАК - загальний аналіз крові
ЕПО - еритропоетин
КНТ - коефіцієнт насичення трансферину
ПД - перитонеальний діаліз
ПТГ- паратиреоїдяий гормон
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СРБ - С-реактивний білок
СФ - сироватковий ферити
ТАРЕ - тривалі активатори рецепторів еритропоетину
ХХН - хронічна хвороба нирок
ЧКАКМ - червоно-клітинна аплазія кісткового мозку
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
A.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст., Анемія
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18
А.1.3 Протокол призначений для лікувальних установ, які у своїй структурі мають центр нефрології та діалізу та надають медичну допомогу хворим з ХХН VД ст.
А.1.4 Мета протоколу: визначити алгоритми профілактики., діагностики та лікування анемії у пацієнтів з ХХН VД ст.
А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.
А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.
А.1.7 Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник
відділу еферентних технологій
ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології
та екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.1.8. Епідеміологія:
Анемія - є одним з провідних факторів прогресування ХХН, розвитку коморбідних станів та має потужний негативний вплив на якість життя хворих, які отримують замісну ниркову терапію. Доведено, що анемія у хворих на ХХН обумовлена дефіцитом продукції еритропоетину, однак серед інших факторів ризику її прогресування є нестача запасів заліза, наявність порушень харчового статусу, хронічне запалення та хронічні крововтрати на гемодіалізі.
А.2 Загальна частина
А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
розроблений на основі адаптованих клінічних настанов для лікувально-профілактичних установ II-III рівнів, які надають допомогу хворим з ХХН
------------------------------------------------------------------
|Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|У пацієнтів з ХХН VД|Первинна |- Спостереження |
|практично завжди |профілактика |нефрологом |
|розвивається анемія |полягає в |- Адекватне харчування |
|внаслідок порушення |своєчасній |- Контроль загального |
|гемопоезу та |діагностиці і |аналізу крові |
|хронічної |лікуванні |- Контроль феритину |
|крововтрати на |захворювань, що |крові, насичення |
|діалізі. Розвиток |можуть призвести до|трансферину залізом |
|анемії може |ХХН. Вторинна - в |- Вчасно розпочате |
|починатися і на |своєчасному |лікування |
|більш ранніх стадіях|виявленні анемії, | |
|ХХН, прогресуючи з |дефіциту заліза, | |
|розвитком |харчування та | |
|захворювання. |діагностиці анемії.| |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Вчасна діагностика |1. Періодичний |Пацієнтам з ХХН VД |
|анемії дозволяє |контроль клінічних |обстеження проводиться |
|раніше почати її |аналізів дозволить |в об'ємі та з частотою:|
|лікування, в |вчасно помітити |- Загальний аналіз |
|результаті покращує |розвиток анемії у |крові не рідше одного |
|тривалість та якість|хворих на ХХН |разу на місяць. |
|життя пацієнтів, що |(рівень доказовості|- Контроль феритину |
|лікуються ГД. |B). |сироватки крові, |
|Обстеження |(КН X.1). |коефіцієнту насичення |
|проводиться |2. Залізний статус |трансферину залізом не |
|амбулаторно |повинен |рідше |
| |контролюватись |1 разу на 3-6 місяців |
| |коефіцієнтом |(КН X.7). |
| |насичення |- Визначення інших |
| |трансферину |причин розвитку анемії,|
| |(КНТ) та феритином |залучення фахівців |
| |сироватки (рівень |інших спеціальностей |
| |доказовості B). |(див А.3.1.) |
| |(КН X5). | ( va280282-11 ). |
| |3. Пацієнтів, які |- Визначення показників|
| |не мають дефіциту |харчового статусу не |
| |заліза, але не |рідше |
| |дають адекватної |1 разу на 6 місяців. |
| |відповіді на | |
| |епоетин-терапію | |
| |потрібно обстежити | |
| |та за можливості, | |
| |пролікувати з | |
| |приводу наступних | |
| |станів: | |
| |- Інфекція/ | |
| |запалення | |
| |(інфекція судинного| |
| |доступу, хірургічне| |
| |запалення, СНІД, | |
| |СЧС) | |
| |- Хронічна | |
| |крововтрата | |
| |- Фіброзуючий | |
| |остеїт | |
| |- Інтоксикація | |
| |алюмінієм | |
| |- Гемоглобінопатії | |
| |(альфа та бета | |
| |таласемії, | |
| |серпоподібно- | |
| |клітинна анемія) | |
| |- Дефіцит | |
| |ціанокобаламіну та | |
| |фолатів | |
| |- Множинна мієлома | |
| |- Порушення | |
| |харчування | |
| |(malnutrition- | |
| |синдром) | |
| |- Гемоліз | |
| |(рівень доказовості| |
| |D). (КН X.15) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі наявності у |1. Лікування анемії|Обов'язкові: |
|хворого анемії, |у пацієнтів ХХН |- Загальний аналіз |
|необхідно визначити |сприяє збільшенню |крові не рідше одного |
|потребу пацієнта в |тривалості та |разу на місяць |
|препаратах заліза та|якості життя і |- КНТ та рівень |
|розпочати лікування |запобігає |сироваткового феритину |
|препаратами |необхідності |необхідно контролювати |
|еритропоетину, |проведення |щомісяця у пацієнтів, |
|заліза. |гемотрансфузій |які не отримують в/в |
| |(рівень доказовості|заліза та не рідше |
| |B) |одного разу на 3 місяці|
| |(КН X.1) |у пацієнтів, які |
| |2. Додаткове залізо|отримують в/в залізо до|
| |повинно |досягнення цільового |
| |призначатись для |рівня Ht/Hb. |
| |профілактики |(КН X.7) |
| |дефіциту заліза та |- Дані динамічного |
| |підтримання |спостереження за станом|
| |адекватних запасів |хворого вносяться в |
| |заліза |таблиці медичної |
| |(КН X. 8). |амбулаторної карти, |
| |3. Доза |затвердженої наказом |
| |перорального заліза|МОЗ України |
| |повинна складати не|N 65/462 |
| |менше 200 мг | ( v0065604-03 ) |
| |елементарного |від 30.09.2003 р. |
| |заліза на добу для |(Додаток 1) |
| |дорослих та |- Бажані: |
| |2-3 мг/кг для дітей|- Всі пацієнти з |
| |(рівень доказовості|анемією повинні |
| |C). |отримувати лікування |
| |(КН X.8) |препаратами заліза і |
| |4. Епоетин доцільно|еритропоетину. |
| |вводити підшкірно |- Цільовий рівень |
| |хворим на ХХН та |гемоглобіну/гематокриту|
| |хворим, які |повинен бути |
| |лікуються ПД |(Hb 11 г/дл), |
| |(рівень доказовості|Ht 33-36% |
| |D). |(рівень доказовості B) |
| |(КН X.8). |(КН X.4). |
| |5. Якщо пацієнт, | |
| |який лікується ГД, | |
| |не переносить п/ш | |
| |введення епоетину, | |
| |необхідно | |
| |застосувати в/в | |
| |введення, | |
| |скорегувавши дозу. | |
| |(рівень | |
| |доказовості D) | |
| |(КН X.12) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|У хворих з ХХН VД |Своєчасне лікування|Обов'язкові: |
|часто розвивається |анемії покращує |- Загальний аналіз |
|анемія, необхідний |тривалість та |крові не рідше одного |
|постійний контроль |якість життя |разу на місяць |
|за показниками |пацієнтів на ГД. | |
|крові. | | |
------------------------------------------------------------------
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.2 Алгоритм лікування препаратами еритропоетину та тривалими активаторами рецепторів еритропоетину.
Загальні положення
- Перевагу слід надавати підшкірному шляху введення ЕПО.
- Кратність введення ЕПО - 1-3 рази на тиждень, таким чином, щоб тижнева доза була розподілена рівномірно між введеннями, а інтервали між введеннями були приблизно однаковими.
- Під час фази корекції кратність введення ЕПО становить 3 рази/тиждень. В подальшому при зменшенні дози ЕПО спочатку змінюється разова доза, з потім кратність. При збільшенні дози ЕПО спочатку змінюється кратність, а потім разова доза.
Приклади:
- доза 2000 МО/тиждень: перевагу слід віддавати наступному режиму введення 1000 МО в 1-й та 3-й сеанс гемодіалізу на тиждень.
- збільшення дози з 2000 МО/тиждень (1000 МО в 1-й та 3-й сеанс ГД) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.
- при зменшенні дози ЕПО з 6000 МО/тиждень (2000 МО/щосеансу) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.
- Метою лікування ЕПО є досягнення цільового рівня Hb (110-120 г/л) протягом 4 місяців та підтримання його в подальшому.
- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з рівнем Hb і 130 г/л.
- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, ХСН, захворюваннями периферійних судин та рівнем Hb і 120 г/л.
- Всі пацієнти, що потребують ЕПО в дозі >- 130-150 МО/кг/тиждень, при підшкірному введенні потребують з'ясування причин резистентності до ЕПО-терапії.
- У випадку необхідності провіщення "терапії навантаження" препаратами заліза ( див. А.3.3.) лікування ЕПО починають після 2-тижневої терапії навантаження препаратами заліза.
- У випадку відсутності необхідності в проведенні "терапії навантаження" лікування препаратами заліза та ЕПО проводять одночасно.
Тривалі активатори рецепторів еритропоетину (ТАРЕ)
- Застосовуються довенно або підшкірно.
- Початкова доза становить 0,6 мкг/кг 1 раз на 2 тижні.
- У пацієнтів, які отримували ЕПО, до лікування ТАРЕ доза встановлюється залежно від попередньої дози ЕПО (див. таблицю).
- Якщо приріст гемоглобіну становить менше 10 г/л за місяць, дозу ТАРЕ збільшують на 50%.
- У випадку приросту рівня гемоглобіну більше 20 г/л за місяць дозу ТАРЕ зменшують на 50%.
- При перевищенні цільових рівнів гемоглобіну ТАРЕ відміняють до зниження рівня гемоглобіну менше 120 г/л.
Початкова доза ТАРЕ залежно від попередньої дози ЕПО
------------------------------------------------------------------
|Доза ЕПО (МО/тиждень)| Доза ТАРЕ |
| |------------------------------------------|
| | 1 раз на місяць | 1 раз на 2 тижні |
| | (мкг/місяць) | (мкг / 2 тижні) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 8000 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|8000-16000 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 16000 | 360 | 180 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доза | | |
|дарберитропоетину - | | |
|альфа (мкг/тиждень) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 40 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|40-80 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 80 | 360 | 180 |
------------------------------------------------------------------
А.3.3 Лікування анемії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД препаратами заліза
Загальні положення
- Всі пацієнти, які отримують ЕПО повинні отримувати препарати заліза.
- Основний шлях введення препаратів заліза - внутрішньовенний.
- Серед внутрішньовенних препаратів заліза перевагу слід надавати препаратам декстрану заліза.
- При документованій алергічній реакції на декстран заліза застосовується сахарат заліза.
- Перше застосування внутрішньовенних препаратів заліза в клініці у конкретного пацієнта вимагає введення тестової дози.
- Тестова доза вводиться відповідно до правил компанії-виробника. Під час введення тестової дози сеанс гемодіалізу повинен проводитись в режимі, що виключає розвиток інтрадіалізної гіпотензії.
- Результат введення тестової дози вважається негативним, якщо протягом 1 години після її введення не виникло проявів гіперчутливості негайного типу.
- У разі виникнення гіперчутливості негайного типу, позитивна тестова доза, її лікування проводиться відповідно до загальних принципів з урахуванням ступеня важкості (антипстаммні препарати, глюкокортикостероїди, інфузійна терапія, оксигенотерапія). Сеанс гемодіалізу переривається лише при розвитку реакції гіперчутливості важкого ступеня.
- При негативній тестовій дозі подальше застосування препарату заліза проводиться без введення тестових доз.
- При сумнівних результатах введення тестової дози (розвиток гемодинамічної реакції, причиною якої може бути процедура гемодіалізу) застосовують повторне введення тестової дози під час наступного сеансу гемодіалізу.
- Результати введення тестової дози занотовуються до історії хвороби.
- Застосування внутрішньовенного препарату заліза можливе лише при негативному результаті введення тестової дози.
- Препарати заліза повинні вводитись внутрішньовенно крапельно розведеними в фізіологічному розчині хлориду натрію 0,9% (якщо інше не рекомендоване компанією-виробником) зі швидкістю 25 мг заліза за 30 хвилин. Препарати заліза повинні вводитись під сеансу гемодіалізу в екстракорпоральний контур до діалізатора. Внутрішньовенне болюсне введення препаратів заліза можливе лише при введенні тестової дози.
- Введення препаратів заліза повинно бути припинено у всіх пацієнтів при збільшенні СФ >- 2000 мг/л, при рівні Hb >- 130 г/л, якщо цільові рівні показників обміну заліза досягнуті.
- Введення заліза повинно припинятись при документованій бактеріальній інфекції.
- Терапія навантаження: 400-600 мг заліза в/в протягом 2-х тижнів, після чого розпочинається терапія ЕПО з подальшим введенням 25-50 мг заліза, що діалізу (підтримуюча терапія).
- Показники обміну заліза - сироватковий феритин (СФ) і коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) - повинні контролюватись один раз на 3 місяці, а у пацієнтів з неадекватною відповіддю на ЕПО - один раз на місяць.
- Цільовими рівнями показників обміну заліза у стабільних пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД є: СФ - 500-800 мг/л та КНТ 35-50%.
- Пацієнтам, які отримують препарати заліза в дозі 100 і більше мг/тиждень необхідно відмінити препарати заліза за 7 днів до визначення показників обміну заліза.
- Показники обміну заліза повинні визначатись не раніше ніж через 24 години після внутрішньовенного введення препаратів заліза.
Пероральні препарати заліза
- Пероральні препарати заліза у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД повинні використовуватись тільки при неможливості терапії внутрішньовенними препаратами заліза.
- Препарати заліза застосовуються в дозах, що забезпечують надходження елементного заліза в кількості не менше 200 мг/добу розділених на 2-3 прийоми.
- Пероральні препарати заліза повинні вживатись окремо від їжі та інших ліків (за 1 годину до, або через 2 години після їх вживання).
- При виникненні побічних ефектів з боку ШКТ пероральні препарати заліза повинні призначатись на ніч. Якщо це не призвело до зменшення симптомів, проводять зменшення дози препарату на фоні прийому препарату на ніч.
Зменшення дози відбувається до максимальної, що переноситься.
- Препарати, що містять двохвалентне залізо можуть краще всмоктуватись, ніж препарати, що містять трьохвалентне залізо.
- При терапії препаратами заліза повинні застосовуватись монопрепарати заліза.
Кількість елементного заліза у різних препаратах перорального заліза
------------------------------------------------------------------
|Препарат заліза|В таблетці (мг)| Кількість елементного заліза |
| | | (мг) |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Глюконат заліза| 325 | 35 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Сульфат заліза | 325 | 65 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Фумарат заліза | 325 | 108 |
------------------------------------------------------------------
А.3.4 Гемотрансфузії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
Метою лікування анемії у пацієнтів є збільшення тривалості та якості життя і запобігання необхідності проведення гемотранфузій.
Показання до гемотрансфузій у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД
1. Hb менше 50 г/л.
2. Hb менше 70 г/л і пацієнт має наступні симптоми: виражену слабкість, стенокардію, диспное та/або цукровий діабет, ІХС, вік старше 70 років.
3. Hb менше 70 г/л внаслідок гострої кровотечі чи гемолізу.
4. Hb менше 70 г/л та резистентність до ЕПО.
5. Резистентність до ЕПО внаслідок залізодефіциту при неможливості застосування внутрішньовенних препаратів заліза.
Одночасно з проведенням гемотрансфузій розпочинається терапія ЕПО. Введення препаратів заліза можливе не раніше ніж через 2-4 тижні після припинення гемотрансфузій та контролю показників обміну заліза (1 мл еритроцитів містить 1 мг заліза).
ЕПО-резистентність неможливість досягти підвищення Hb на 5-10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130-150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕПО.
Табл. Типові запальні та інфекційні процеси у діалізних пацієнтів відповідно до рівня СРБ.
------------------------------------------------------------------
|СРБ 5-50 мг/л (повільно та хронічно зростаючий) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дисфункція трансплантату |
|----------------------------------------------------------------|
|Біофільм в катетерах та протезах |
|----------------------------------------------------------------|
|Хронічна обструктивна уропатія |
|----------------------------------------------------------------|
|Кальцифілаксія |
|----------------------------------------------------------------|
|Емболія холестерином |
|----------------------------------------------------------------|
|Захворювання периферійних судин, німа ішемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Безсимптомна ІХС |
|----------------------------------------------------------------|
|ХОЗЛ |
|----------------------------------------------------------------|
|СН |
|----------------------------------------------------------------|
|Запальні захворювання кишківника |
|----------------------------------------------------------------|