• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про внесення змін до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоровя

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ від 02.01.2019 № 15
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ
  • Дата: 02.01.2019
  • Номер: 15
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ
  • Дата: 02.01.2019
  • Номер: 15
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
02.01.2019 № 15
Про внесення змін до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я
Відповідно до статті 6 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" , пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, з метою приведення нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України у відповідність до вимог законодавства та запровадження єдиних підходів щодо обліку надходження, переміщення, списання використаних і непридатних лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я, посилення матеріальної відповідальності за їх збереження та використання
НАКАЗУЮ:
1. Внести зміни до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09 вересня 2014 року № 635, виклавши їх у новій редакції, що додається.
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на державного секретаря Янчука А.О.
В.о. МіністраУ. Супрун
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
09.09.2014 № 635
(у редакції наказу МОЗ України
від 02.01.2019 № 15)
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я
I. Загальні положення
1. Методичні рекомендації ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я визначають загальний механізм формування в обліку інформації про лікарські засоби та медичні вироби у матеріальній і грошовій формі, як запасів.
2. Терміни, що використовуються у цих Методичних рекомендаціях, вживаються у значенні наведеному у Законі України "Про лікарські засоби" , Технічному регламенті щодо медичних виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02 жовтня 2013 року № 753, та інших нормативно-правових актах.
II. Бухгалтерський облік
1. Організація бухгалтерського обліку
1. Бухгалтерський облік лікарських засобів та медичних виробів заклади охорони здоров'я ведуть з дотриманням єдиних методологічних засад, встановлених Законом України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" .
Лікарські засоби та медичні вироби є об'єктами обліку запасів закладів охорони здоров'я. Інформацію про них у бухгалтерському обліку заклади охорони здоров'я формують, керуючись цими Методичними рекомендаціями, а також, зокрема:
1) Підприємства, організації та інші юридичні особи (далі - Підприємства):
Положенням (стандартом) бухгалтерського обліку 9 "Запаси", затвердженим наказом Міністерства фінансів України від 20 жовтня 1999 року № 246, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 02 листопада 1999 року за № 751/4044 (далі - Стандарт 9 "Запаси");
Методичними рекомендаціями з бухгалтерського обліку запасів,, затвердженими наказом Міністерства фінансів України від 10 січня 2007 року № 2 (далі - Методрекомендації № 2);
Планом рахунків бухгалтерського обліку (далі - План рахунків № 291) та Інструкцією про його застосування (далі - Інструкція № 291), затвердженими наказом Міністерства фінансів України від 30 листопада 1999 року № 291, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 21 грудня 1999 року за № 892/4185.
2) Суб'єкти державного сектору:
Національним положенням (стандартом) бухгалтерського обліку в державному секторі 123 "Запаси", затвердженим наказом Міністерства фінансів України від 12 жовтня 2010 року № 1202, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 01 листопада 2010 року за № 1019/18314 (далі - Стандарт 123 "Запаси");
Методичними рекомендаціями з бухгалтерського обліку запасів суб'єктів державного сектору, затвердженими наказом Міністерства фінансів України від 23 січня 2015 року № 11 (далі - Методрекомендації з обліку запасів);
Планом рахунків бухгалтерського обліку в державному секторі, затвердженим наказом Міністерства фінансів України від 31 грудня 2013 року № 1203, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 25 січня 2014 року за № 161/24938 (далі - План рахунків № 1203);
Порядком застосування Плану рахунків бухгалтерського обліку в державному секторі (далі - Порядок застосування Плану рахунків), затвердженим наказом Міністерства фінансів України від 29 грудня 2015 року № 1219 (далі - Наказ № 1219), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 16 січня 2016 року за № 85/28215;
Типовою кореспонденцією субрахунків бухгалтерського обліку для відображення операцій з активами, капіталом та зобов'язаннями розпорядниками бюджетних коштів та державними цільовими фондами, затвердженою Наказом № 1219, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 січня 2016 року за № 85/28215 (далі - Типова кореспонденція);
Методичними рекомендаціями щодо облікової політики суб'єкта державного сектору, затвердженими наказом Міністерства фінансів України від 23 січня 2015 року № 11.
Підприємствами незалежно від видів діяльності та форм власності, (крім бюджетних установ) лікарські засоби та медичні вироби, отримані як гуманітарна допомога, у бухгалтерському обліку відображаються відповідно до Порядку бухгалтерського обліку гуманітарної допомоги, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 14 грудня 1999 року № 298, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 грудня 1999 року за № 915/4208.
2. З метою організації бухгалтерського обліку лікарських засобів та медичних виробів кожен заклад охорони здоров'я самостійно визначає Порядок приймання, зберігання, відпуску (переміщення), списання використаних лікарських засобів та медичних виробів (далі - Порядок) з урахуванням особливостей своєї діяльності і технології обробки облікових даних та норм цих Методичних рекомендацій.
3. Лікарські засоби та медичні вироби у закладах охорони здоров'я обліковуються:
у бухгалтерській службі;
за місцем їх відповідального зберігання (знаходження, використання), тобто на складі, у відділеннях та на постах (у маніпуляційних кімнатах).
4. У бухгалтерській службі закладу охорони здоров'я лікарські засоби та медичні вироби обліковуються:
у кількісному і сумарному вимірах - у гривнях з копійками;
за одиницями обліку, тобто за їх найменуваннями чи групами (видами);
у розрізі матеріально відповідальних осіб;
за місцем їх зберігання (знаходження, використання).
Бухгалтерська служба закладу слідкує за неухильним дотриманням порядку оформлення та подання первинних документів з оформлення руху лікарських засобів та медичних виробів. Вона відмовляє у прийнятті до обліку документів, підготовлених з порушенням встановлених вимог. Також - у прийнятті документів за господарськими операціями, які проводяться з порушенням законодавства. Про встановлені факти порушень бухгалтерська служба інформує керівника закладу.
5. Матеріально відповідальні особи у місцях зберігання (знаходження, використання) лікарських засобів та медичних виробів ведуть:
кількісний облік їх руху;
оперативний облік певних їх видів.
6. Господарські операції з надходження, руху та вибуття лікарських засобів та медичних виробів матеріально відповідальні особи у місцях зберігання (знаходження, використання) оформляють первинними документами та обліковими регістрами, за формою наведеною у додатках 1 - 8 до цих Методичних рекомендацій.
У разі автоматизованого ведення складського обліку лікарських засобів та медичних виробів використовуються первинні документи та регістри бухгалтерського обліку в електронній формі.
Бухгалтерська служба закладу охорони здоров'я облікові регістри аналітичного та синтетичного обліку лікарських засобів та медичних виробів складає після перевірки первинних документів.
2. Бухгалтерський облік (визнання, первісна оцінка та вибуття)
1. Одиницею бухгалтерського обліку заклади охорони здоров'я обирають для:
лікарських засобів однорідну групу (вид);
медичних виробів їх найменування.
2. Придбані (отримані) чи виготовлені лікарські засоби та медичні вироби закладами охорони здоров'я зараховуються на баланс за первісною вартістю.
3. Бухгалтерські служби закладів охорони здоров'я списують використані лікарські засоби та медичні вироби на підставі звітів про фактичне їх використання, отриманих від матеріально відповідальних осіб. На кінець місяця за кожним найменуванням, групою або видом лікарських засобів та медичних виробів виводяться їх залишки за кількістю та сумою.
4. Лікарські засоби та медичні вироби з терміном придатності, що минув, підлягають вилученню з обігу. Такі лікарські засоби та медичні вироби заклади охорони здоров'я вилучають з обігу та списують їх з балансу відповідно до:
Порядку встановлення заборони (тимчасової заборони) та поновлення обігу лікарських засобів на території України, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 22 листопада 2011 року № 809, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 30 січня 2012 року за № 126/20439;
Правил утилізації та знищення лікарських засобів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24 квітня 2015 року № 242, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 18 травня 2015 року за № 550/26995.
Оприбутковують вилучені з обігу лікарські засоби та медичні вироби заклади охорони здоров'я як утиль.
5. Виявлені при інвентаризації лишки лікарських засобів та медичних виробів підлягають оприбуткуванню.
6. За результатами інвентаризації допускається регулювання інвентаризаційних різниць через взаємний залік лишків і нестач внаслідок пересортування лікарських засобів та медичних виробів. Взаємний залік лишків і нестач внаслідок пересортування може бути допущено тільки щодо лікарських засобів та медичних виробів однакового найменування і в тотожній кількості, лишки і нестачі утворилися за один і той же період, що перевіряється, та в однієї і тієї ж матеріально відповідальної особи, яка перевіряється.
7. Списання з винних осіб сум збитків лікарських засобів та медичних виробів, заподіяних крадіжкою, нестачею або втратою, здійснюється відповідно до Порядку визначення розміру збитків від розкрадання, нестачі, знищення (псування) матеріальних цінностей, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 січня 1996 року № 116.
8. Нестачі лікарських засобів та медичних виробів в межах норм природних втрат, виявлені в результаті інвентаризації, підлягають списанню за розпорядженням керівника у такому порядку:
придбані поточного року - на фактичні видатки;
придбані минулого року - на фінансові результати.
9. Лишки та нестачі лікарських засобів та медичних виробів, виявлених під час інвентаризації, проводяться бухгалтерськими службами відповідними проведеннями згідно з Типовою кореспонденцією.
III. Складський облік
1. Облік лікарських засобів та медичних виробів на складі здійснюється за найменуваннями за кожним лікарським засобом окремо, із зазначенням його назви, дозування, форми випуску (таблетки, ампули тощо), інформації про упаковку (коробки, флакони, туби тощо), назви виробника лікарського засобу, кількості, ціни та суми.
2. Для аналітичного обліку лікарських засобів та медичних виробів матеріально відповідальними особами складу ведеться Книга складського обліку лікарських засобів та медичних виробів (додаток 1).
3. При прийманні до спеціального приміщення для зберігання лікарських засобів та медичних виробів (складу) матеріально відповідальна особа розписується на кожному з трьох примірників прибуткової накладної про їх отримання.
Перший примірник прибуткової накладної передається до бухгалтерської служби, другий - залишається у матеріально відповідальної особи, третій примірник повертається постачальнику.
4. Видача лікарських засобів та медичних виробів зі складу у відділення здійснюється згідно з Накладною (вимогою) (додаток 2), яка виписується у двох примірниках старшою медсестрою кожного відділення.
Відповідно до зазначеної потреби у накладних (вимогах) матеріально відповідальною особою складу здійснюється відпуск з проставлянням фактично відпущеної кількості за кожним найменуванням, ціни та суми, а також загальний підсумок за цим обліковим документом у гривнях з копійками. Один примірник повністю заповненої накладної (вимоги) залишається у старшої медичної сестри, другий у матеріально відповідальної особи складу, з послідуючим занесенням та підшиванням її до реєстру виданих накладних (вимог).
5. Матеріально відповідальною особою складу на підставі прибуткових накладних та видаткових накладних (вимог) проводяться записи до документів таких як:
Реєстр отриманих прибуткових накладних (додаток 3);
Реєстр виданих накладних (вимог) (додаток 4).
Ці реєстри складають у двох примірниках та подаються до бухгалтерської служби не пізніше 01 числа місяця, наступного за звітним.
Один примірник реєстру з підшитими до нього накладними після перевірки правильності оформлення первинних документів залишається в бухгалтерській службі. Другий - з відміткою бухгалтера про приймання повертається матеріально відповідальній особі складу.
6. Матеріально відповідальні особи складу, не пізніше другого числа місяця, наступного за звітним, складають та подають до бухгалтерської служби закладу охорони здоров'я Звіт про надходження і відпуск (використання) лікарських засобів та медичних виробів (додаток 6).
IV. Облік лікарських засобів та медичних виробів у відділеннях закладу охорони здоров'я
1. Облік лікарських засобів та медичних виробів у відділеннях закладу охорони здоров'я ведеться матеріально відповідальними особами відділень за найменуваннями за кожним лікарським засобом у кількісному вимірі.
2. Матеріально відповідальні особи відділень повинні дотримуватися вимог щодо:
умов зберігання лікарських засобів та медичних виробів;
своєчасного їх оприбуткування у разі отримання зі складу та відображення видачі на пости (маніпуляційні кімнати, кабінети);
дотримання термінів складання звітів про отримання лікарських засобів та медичних виробів від складу, видачі на пости (маніпуляційні кімнати, кабінети) та використання;
своєчасного подання відділеннями звітів до бухгалтерської служби закладу охорони здоров'я.
3. Надходження лікарських засобів та медичних виробів зі складу та їх використання у кожному відділенні відображається у Журналі обліку отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів (далі - Журнал) (додаток 5). Зокрема, в окремих графах Журналу зазначається така інформація:
у графі 8 кількість виданих лікарських засобів та медичних виробів на пости (маніпуляційні кімнати, кабінети);
у графі 9 дані про фактичне використання запасів, які повинні відповідати даним графи 4 "Використано", зазначених у Звіті про надходження і використання лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами, кабінетами) (додаток 8);
у графі 10 залишок на кінець місяця. Його визначають наступним чином: залишок на початок місяця (графа 3) плюс надійшло (графа 6) мінус фактично використано (графа 9) становить залишок на кінець місяця (графа 10).
V. Облік лікарських засобів та медичних виробів на постах (у маніпуляційних кімнатах, кабінетах
1. На пости (у маніпуляційні кімнати, кабінети) видача лікарських засобів та медичних виробів проводиться головними (старшими) медичними сестрами відділень.
2. Медичні сестри постів (маніпуляційних кімнат, кабінетів) ведуть Журнал обліку фактично отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами, кабінетами) (додаток 7).
3. Медичні сестри постів (маніпуляційних кімнат), не пізніше першого числа місяця, наступного за звітним, на підставі даних, зазначених у Журналі обліку фактично отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами) (додаток 7), складають Звіт про надходження і використання лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами) (додаток 8) та подають головній (старшій) медичній сестрі відділення.
VI. Особливості бухгалтерського обліку лікарських засобів та медичних виробів
1. Матеріально відповідальні особи складу, відділень та постів (маніпуляційних кімнат) за місцем відповідального зберігання (знаходження, використання) лікарських засобів та медичних виробів ведуть оперативний предметно-кількісний облік окремих груп лікарських засобів.
2. Перелік лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку у закладах охорони здоров'я визначений у додатку 3 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 липня 2005 року № 360 , зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 20 липня 2005 року за № 782/11062 (далі - Наказ № 360).
3. Предметно-кількісний облік отруйних, сильнодіючих та комбінованих лікарських засобів, що містять підконтрольні речовини, ведеться у журналі. Форма цього журналу затверджена Наказом № 360.
4. Облік наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів ведеться у журналах, форми яких затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 серпня 2015 року № 494, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 26 серпня 2015 року за № 1028/27473.
5. Облік крові, її компонентів, препаратів і кровозамінників при їх заготівлі та переробці на станціях і у відділеннях переливання крові ведеться за формами, визначеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2012 № 110, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
Директор Департаменту
з фінансово-економічних
питань,
бухгалтерського обліку
та фінансової звітності




Л. Верета
Додаток 1
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 2 розділу III)
________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
________________________________________
(підрозділ)
КНИГА
складського обліку лікарських засобів та медичних виробів
____________ 20__ р.
Матеріально відповідальна особа
__________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
ПоличкаОдиниця виміруЦінаНайменуванняДозуванняЛікарська формаНазва виробникаКількістьСума
Зворотна сторона
Дата запису
документа
Порядковий номер записуВід кого отримано (кому видано)КількістьКонтроль (підпис)Дата перевіркиЗауваження та пропозиціїПідпис
Надходження ВидатокЗалишок
Матеріально відповідальна особа__________________
(посада)
____________
(підпис)
__________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"__" ________ 20__ р.
Додаток 2
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 4 розділу III)
________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
________________________________________
(підрозділ)
НАКЛАДНА (вимога)№ __
за ____________ 20__ року
№ з/пНайменування лікарських засобів та медичних виробівОдиниця виміруЦінаКількістьСума
ВимагаєтьсяВідпущено
Відпустив __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" __________ 20__ р.
Отримав __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ____________ 20__ р.
Погоджено Завідувач відділення
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ____________ 20__ р.
Додаток 3
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 5 розділу III)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
приміщення для зберігання лікарських засобів та медичних виробів (склад)
_________________________________________
(підрозділ)
РЕЄСТР
отриманих прибуткових накладних
за ____________ 20__ року
№ з/пНайменування постачальнаНакладнаСума
Дата
ВсьогоXXX
Здав __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ____________ 20__ р.
Прийняв Бухгалтер
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ____________ 20__ р.
Додаток 4
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункту 5 розділу III)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
_________________________________________
(підрозділ)
РЕЄСТР
виданих накладних (вимог)
за ____________ 20__ року
№ з/пНайменування структурного підрозділуНакладна (вимога)СумаМатеріально відповідальна особа
Дата
РазомXXXXX
Здав _________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ___________ 20__ р.
Прийняв Бухгалтер
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" __________ 20__ р.
Додаток 5
до Методики ведення обліку
лікарських засобів та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 3 розділу IV)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
_________________________________________
(підрозділ)
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів
за ____________ місяць 20__ року
______________________________________________________________________
(назва лікарського засобу)
№ з/пОдин. виміруЗалишок на початок місяцяНадійшлоВиданоФактично використаноЗалишок на кінець місяцяОтримав пост (маніпуляційна)
Дата
накладної
КількістьДатаКількістькількістьП. І. Б.Підпис
123456789101112
XX
ВсьогоXXXXXX
Матеріально
відповідальна особа _________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ___________ 20__ р.
Затверджую _________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ___________ 20__ р.
Додаток 6
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 6 розділу III)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
_________________________________________
(підрозділ)
ЗВІТ
про надходження і відпуск (використання) лікарських засобів та медичних виробів
за ____________ місяць 20__ року
№ з/пНайменування лікарських засобів та медичних виробівОдиниця виміруКількість
Залишок на початок місяця на ___________ 20__ р.НадходженняВикористанняЗалишок на кінець місяця на ___________ 20__ р.
Матеріально
відповідальна особа __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"__" ________ 20__ р.
Бухгалтер __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"__" ________ 20__ р.
Затверджую __________________
(посада)
____________
(підпис)
________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ____________ 20__ р.
Додаток 7
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 2 розділу V)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
_________________________________________
(підрозділ)
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
фактично отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами)
за ____________ місяць 20__ року
______________________________________________________________________
(назва лікарського засобу)
Отримано на пост (маніпуляційна кімната т. і.)Використано на посту (маніпуляційна кімната і т. і.)
ДатаКількістьДатаКількістьЗалишокВідмітка матеріально відповідальної особи про видачу (П. І. Б., підпис)
Додаток 8
до Методичних рекомендацій
ведення обліку лікарських засобів
та медичних виробів
у закладах охорони здоров'я
(пункт 3 розділу V)
_________________________________________
(заклад охорони здоров'я)
_________________________________________
(підрозділ)
ЗВІТ
про надходження і використання лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами)
за ___________ місяць 20__ року
______________________________________________________________________
(назва лікарського засобу)
№ з/пНайменуванняФактична кількість*
надійшловикористано
1234
Здав__________________
(посада)
____________
(підпис)
__________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"__" ________ 20_ р.
Прийняв__________________
(посада)
____________
(підпис)
__________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
"__" ________ 20_ р.