Про затвердження Критеріїв (умов) державної акредитації лікувально-профілактичних закладів

КО:

Н - контроль не здійснюється

В - контроль здійснюється постійно

3.7.4.7. У закладі дотримуються правила виписки, розподілу і

обліку ліків

КО:

Н - наявні свідчення про порушення виписки, розподілу і обліку ліків, що підтверджується при ознайомлені з документами і співбесіді з персоналом

В - препарати підлягають суворому обліку, видаються згідно заявок, поданих відділеннями, розподіл здійснюється з урахуванням специфіки відділень

3.7.4.8. Використовуються ліки з терміном придатності, який дозволяє їх застосування

КО:

Н - використовуються ліки з терміном придатності, що забороняє їх застосування, відсутні спеціальні дозволи на продовження терміну зберігання таких ліків

В - систематично перевіряються термін придатності ліків, не використовуються ліки, термін зберігання яких забороняє їх застосування без спеціальних дозволів

3.7.4.9. Призначення наркотичних препаратів обґрунтовані

КО:

Н - наявні свідчення про необґрунтоване призначення наркотичних препаратів

В - у кожному випадку застосування наркотичного препарату наявне чітке обґрунтування його доцільності

3.7.4.10. Наявна система контролю за знищенням порожніх ампул з-під наркотичних препаратів

КО:

Н - відсутня система контролю за знищенням порожніх ампул з-під наркотичних препаратів

В - налагоджена система контролю за знищенням порожніх ампул з-під наркотичних препаратів, що гарантує використання вищезгаданих ліків за призначенням

3.7.5. Кожна видача ліків фіксується медсестрою (фельдшером) у листку призначень, медсестра (фельдшер) ставлять особистий підпис після виконання лікарського призначення

КО:

Н - наявні листки призначень, в яких відсутні підпис медсестри (фельдшера) про виконання призначення

В - у кожному листку призначень робиться відмітка про видачу ліків пацієнту і наявний підпис медсестри (фельдшера)

3.7.6. Заклад охорони здоров'я укомплектований аптечками для надання невідкладної медичної допомоги

КО:

Н - відсутні чітко визначені місця, де зберігаються ліки для надання невідкладної допомоги або відсутні ліки, або недоступні протягом цілої доби

ЧВ - ліки для надання невідкладної медичної допомоги наявні, але їх збереження не упорядковане

В - у кожному відділенні наявні спеціально виділені місця, де зберігаються ліки для надання невідкладної допомоги (посиндромні укладки), по мірі використання запас яких поповнюється, ліки доступні протягом цілої доби

3.8. Спеціалізовані служби

3.8.1. Служба крові

Нормативна база:

- Закон України "Про донорство крові та її компонентів";

- постанова Кабінету Міністрів України від 15.01.96 N 73 "Про затвердження Положення про контроль за відповідністю імунобіологічних препаратів, що застосовуються в медичній практиці, вимогам державних та міжнародних стандартів" (із змінами);

Накази МОЗ України

- від 26.07.05 N 376 "Про затвердження документів з питань контролю якості препаратів крові";

- від 02.06.05 N 247 "Про затвердження документів з питань контролю якості препаратів крові";

- від 07.07.03 N 301 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в закладах служби крові";

- від 15.06.99 N 152 "Про організацію випробувань якості тест-систем для діагностики донорської крові на інфекції, що передаються через кров та її препарати";

- від 10.12.98 N 353 "Про забезпечення безпеки та якості донорської крові, її компонентів та виготовлених з них препаратів";

- наказ Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва та МОЗ України від 16.02.01 N 38/63 "Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів, господарської діяльності з медичної причини та проведення дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт (крім робіт на об'єктах ветеринарного контролю)"

3.8.1.1. У закладі наявний запас крові та препаратів крові, який періодично оновлюється і знаходиться під постійним контролем адміністрації

Ведеться облік таких запасів, розрахунок кількості і перелік проводиться з врахуванням специфіки закладу

КО:

Н - відсутня система розрахунку потреби, поповнення запасів крові та препаратів крові

В - наявна, що підтверджується переглядом документації і співбесідою з персоналом

3.8.1.2. Ведеться облік використання крові та препаратів крові. У підрозділах наявні журнали реєстрації використання крові та препаратів крові

КО:

Н - наявні свідчення того, що облік використання крові та препаратів не проводиться або проводиться недостатньо; відсутні журнали реєстрації використання крові та препаратів крові

В - наявна чітка система реєстрації використання крові та препаратів крові

3.8.2. Патологоанатомічна служба

Нормативна база:

Накази МОЗ УРСР та МОЗ України:

- Закон України від 10.07.03 N 1102-IV "Про поховання та похоронну справу";

- від 12.05.92 N 81 "Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні" (Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.08.96 N 266;

- від 17.01.95 N 6 "Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України";

- від 26.07.99 N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів";

- від 19.08.04 N 417 "Про удосконалення дитячої патологоанатомічної служби";

- від 08.08.06 N 545 "Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті"

3.8.2.1. Дотримання порядку оформлення замовлення на виконання розтину та його проведення

(Замовленням для підрозділів патологоанатомічної служби на виконання розтину є запис головного лікаря /заступника/установи - "На розтин" та підпис на лицьовій стороні медичної карти, з поглибленим епікризом, із заключенням основного клінічного діагнозу, ускладнень, супутньої патології та основної причини смерті в медичній документації на момент поступлення у підрозділ патологоанатомічної служби. Записи про видачу лікарського свідоцтва про смерть мають бути зроблені у відповідних медичних документах. Мають бути умови (або домовленість з профільними медичними установами) по взяттю трупної крові та спинномозкової рідини та інших речовин трупа для біохімічних та біофізичних досліджень, для виявлення причин раптової смерті хворих під час наркозу, операції, інфузійної терапії, гемодіалізу, ангіографії та після реанімації, в невизначеному коматозному стані для виявлення етіології та типу коми, оцінки патогенезу та адекватності лікування хворих)

КО:

Н - порядок не дотримується

В - порядок дотримується

3.8.2.2. Розтин проводиться у присутності лікарів, результати вносяться до протоколу

(Ф. 013/о), патологоанатомічний діагноз встановлюється не пізніше 7-ої доби, з обов'язковим гістологічним, а у разі необхідності із застосуванням гістохімічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних, біофізичних та ін.

методів дослідження

(Термін обробки тканин, що потребують додаткових методик фарбування, спеціальних досліджень, може бути продовжений). У разі необхідності використовується мікро-, макрофото-, телезйомки

КО:

Н - наявні свідчення про факти встановлення патологоанатомічного діагнозу пізніше 7-доби

В - результати патологоанатомічного розтину вносяться до протоколу, патологоанатомічний діагноз встановлюється не пізніше 7-доби

3.8.2.3. Дотримання порядку проведення патогістологічних досліджень

(Відповідь про результати патогістологічних досліджень надходить у клінічне відділення не пізніше 5-ої доби від моменту отримання біопсійного та операційного матеріалу. Поступлення матеріалу і видача результатів патоморфологічних досліджень документально фіксується. Організація роботи відділень має передбачити при необхідності проведення термінових біопсійних досліджень в прикріплених лікарнях (диспансерах) за їх заявою

У разі необхідності використовуються гістохімічні бактеріоскопічні, люмінесцентні та ін. допоміжні методи патоморфологічного дослідження. Термін обробки кісткової тканини та біопсій, що потребують додаткових методик забарвлення, спеціальних досліджень, може бути продовжений)

КО:

Н - наявні свідчення про факти надходження патоморфологічних і цитологічних досліджень у клінічні відділення пізніше 5-денного терміну після отримання матеріалів

В - результати надходять не пізніше 5-денного терміну, що підтверджується під час перегляду документів

3.8.2.4. Протоколи патологоанатомічних досліджень (Ф. N 013/о) зберігаються в сегрегаторах або брошуруються в хронологічному порядку, аналіз якості діагностичної та лікувальної роботи проводиться шляхом співставлення клінічних та патологоанатомічних даних та діагнозів, з обов'язковим обговоренням результатів на клініко-патологоанатомічних конференціях, а також у відповідних органах охорони здоров'я (з відповідною звітною документацією)

КО:

Н - наявні свідчення про факти несвоєчасного або неповного заповнення протоколів, таки випадки не розбираються, клініко-патологоанатомічні конференції не проводяться або проводяться несистематично

В - протоколи заповнюються своєчасно і в повному обсязі, систематично проводяться клініко-патологоанатомічні конференції

3.8.2.5. Приміщення, технічне забезпечення патологоанатомічної служби відповідає основним вимогам до таких приміщень (забезпечено адміністрацією та профспілковими органами)

(з урахуванням вимог санітарно-епідеміологічної служби, вимог щодо охорони праці, техніки безпеки, запобігання зараженню персоналу патологоанатомічних бюро (відділень) при патологоанатомічних розтинах та морфологічних дослідженнях органів тканин хворих, заражених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та з підозрою на інфекцію ВІЛ

КО:

Н - приміщення та технічне забезпечення не відповідають вимогам

В - відповідають

3.8.2.6. У разі відсутності у закладі охорони здоров'я патологоанатомічного відділення патологоанатомічні дослідження проводяться регіональними патологоанатомічними бюро або централізованими патологоанатомічними відділеннями на підставі відповідних договорів

КО:

Н - відсутнє документальне підтвердження співпраці з регіональними патологоанатомічними бюро або централізованими патологоанатомічними відділеннями

В - дослідження проводяться регіональними патологоанатомічними бюро або централізованими патологоанатомічними відділеннями на підставі відповідних договорів, наявні документальні підтвердження співпраці з закладом охорони здоров'я, закріпленим за відповідним підрозділом патологоанатомічної служби

3.8.3. Комбустіологічна служба

Нормативна база:

- наказ МОЗ України від 11.11.94 N 288 "Про регламентацію діяльності опікової служби в Україні"

Для закладів другого рівня надання медичної допомоги хворим з опіками:

3.8.3.1. Відсоток госпіталізації хворих з опіками з числа зареєстрованих в районі (місті) (%)

КО:

Н - менше 20%

В - від 25 до 30%

3.8.3.2. Середній термін перебування хворих з опіками на ліжку (діб)

КО:

Н - більше 15 діб

В - від 12 до 14 діб

3.8.3.3. Середня площа опіків, хворих які лікуються у відділенні (%)

КО:

Н - більше 15%

В - від 10 до 15%

3.8.3.5. Середній термін перебування важких хворих на ліжку до переведення в опікове відділення (діб)

КО:

Н - більше 2 діб

В - від 1 до 2 діб

Для закладів третинного рівня надання медичної допомоги хворим з опіками (обласні лікарні, міські лікарні)

3.8.3.6. Забезпеченість спеціалізованими ліжками дорослого та дитячого населення області (на 10 тис. населення)

КО:

Н - менше від 0,2 або більше 0,4

В - 0,25-0,3

3.8.3.7. Відсоток хворих, що лікувались на спеціалізованому ліжку, серед числа зареєстрованих в області (%)

КО:

Н - менше від 20 або більше 30

В - 20-25

3.8.3.8. Відсоток хворих з опіками, що лікувались в спеціалізованому відділенні серед числа пролікованих (%)

КО:

Н - менше від 70 або більше 80%

В - 70-80%

3.8.3.9. Відсоток хворих з опіками, які переведені з закладів першого рівня надання медичної допомоги (%)

КО:

Н - менше 20%

В - 20-30%

3.8.3.10. Середній термін перебування хворих на ліжку (діб)

КО:

Н - менше 20 діб

В - 16-18 діб

3.8.3.11. Оперативна активність (%)

КО:

Н - менше 30%

В - більше 30%

3.8.3.12. Відсоток хворих, яким проведено раннє оперативне лікування (%)

КО:

Н - менше 40%

В - від 40 до 50%

3.8.3.13. Відсоток післяопераційних ускладнень (%)

КО:

Н - більше 10%

В - менше 5-7%

3.8.3.14. Летальність (загальна) (%)

КО:

Н - більше 10%

В - 6-8 %

3.8.3.15. Відсоток розходжень діагнозів (клінічного і патологоанатомічного)

КО:

Н - більше 5%

В - менше 5%

3.8.3.16. Відсоток хворих з числа госпіталізованих, яким проведена хірургічна реабілітація;

КО:

Н - менше 8%

В - від 8 до 10%

3.8.3.17. аналіз бази даних проводиться систематично завідувачем відділення, робляться висновки про рівень якості роботи відділення і визначаються напрямки роботи для підвищення рівня якості медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

КО:

Н - не проводиться

В - проводиться

3.8.4. Центри трансплантації

Нормативна база:

Накази МОЗ України:

- від 25.09.00 N 226 "Про затвердження нормативно-правових документів з питань трансплантації",

- від 24.05.04 N 261 "Про регламентацію трансплантаційної служби України",

- від 26.07.04 N 374 "Про медичні центри (відділення) трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів"

3.8.4.1. На планове оперативне втручання надходять хворі після обстеження на догоспітальному етапі

КО:

Н - на планове оперативне втручання надходять хворі без проведених обстежень на догоспітальному етапі, що призводить до зростання доопераційного ліжкодня

В - на планове оперативне лікування надходять хворі після максимально можливого обстеження на попередньому етапі, що підтверджується при перегляді медичних карток і співбесіді з лікарським персоналом

3.8.4.2. Розклад усіх планових операцій затверджений у відділенні не пізніше, ніж за добу перед операцією, у розкладі зазначаються прізвища оперуючого хірурга, асистента і анестезіолога, а також назва операції і переливання крові і її препаратів, що плануються

КО:

Н - відсутній затверджений розклад планових операцій, або у розкладі відсутні дані про хірурга та асистентів, або ж назва операції і переливання крові, що планується

В - наявний розклад операцій із зазначенням даних про хірурга та асистентів, назви операції і переливання крові, що планується

3.8.4.3. У відділенні наявна операційна (операційний блок), обладнана згідно нормативних документів про організацію хірургічної служби.

В операційній наявні необхідна кількість хірургічних інструментів, анестезіологічної апаратури, ліків та розхідних матеріалів, білизни, обладнання. В даному підрозділі працюють відповідні фахівці. Відповідальність та контроль за дотриманням санепідрежиму в оперблоці несе адміністрація відділення, а також працівники оперблоку згідно посадових інструкцій

КО:

Н - операційна (операційний блок) не обладнані згідно нормативних документів

В - операційна (операційний блок) обладнані згідно нормативних документів про організацію хірургічної служби, що підтверджується оглядом

3.8.4.3.1. Наявні акти перевірок санепідстанцій

КО:

Н - відсутні або ж свідчать про недотримання санепідрежиму

В - наявні і свідчать про дотримання санепідрежиму

3.8.4.3.2. Наявні результати контрольних змивів

КО:

Н - відсутні або ж свідчать про недотримання санепідрежиму

В - наявні і свідчать про дотримання санепідрежиму

3.8.4.3.3. наявне обладнання для організації гемотрансфузій: сироватки, прилади для визначення груп крові, обладнання для проведення необхідних проб на сумісність

КО:

Н - відсутнє або знаходиться у неробочому стані

В - наявне і знаходиться у робочому стані

3.8.4.4. Напередодні оперативного втручання анестезіолог проводить огляд пацієнта, про що робить запис в медичну карту

КО:

Н - відсутні свідчення про проведення анестезіологом огляду пацієнта напередодні оперативного втручання

В - анестезіолог робить огляд пацієнта перед оперативним втручанням, про що робиться запис в медичну карту

3.8.4.5. Запис анестезіолога відображає об'єктивний стан хворого