Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами інєкційних наркотиків

5.6. Допомога у дотриманні режиму лікування

Допомога у дотриманні режиму лікування та контроль повинні бути частиною щоденної клінічної роботи медичних та немедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам. Надзвичайно важливим чинником тривалого імунологічного та вірусологічного ефекту терапії є дотримання режиму терапії, особливо протягом перших 4-6 місяців лікування. Незначні відхилення у прихильності до терапії (88-99%) у подальшому менше впливають на результат лікування. З цією метою доцільно використовувати перелік заходів для підвищення прихильності до лікування, але максимум зусиль необхідно зосередити на заходах, які проводяться у перші місяці ВААРТ.

Консультуючи СІН з питань прихильності, медичний (соціальний) працівник повинен переконатися, що пацієнт:

- має психологічну та практичну підтримку у щоденному житті;

- адаптував режим терапії до свого розпорядку дня;

- розуміє, що недотримання рекомендацій загрожує розвитком резистентності та неефективності лікування;

- знає, що необхідно приймати усі призначені дози препаратів;

- не приховує і не соромиться приймати препарати у присутності сторонніх осіб;

- своєчасно приходить на прийом;

- поінформований про можливу взаємодію та побічні ефекти АРТ, замісної терапії та нелегальних наркотиків;

- знає симптоми та ознаки, які потребують негайного звернення до лікаря.

Додатковими заходами, які сприяють прихильності у СІН, є:

- лікування депресії;

- усунення небажаної взаємодії препаратів та корекція доз;

- видача ліків невеликими порціями через короткі інтервали часу, для того, щоб:

- виявити пропуски прийому до моменту формування резистентності;

- передбачити переривання терапії та нецільове використання препаратів;

- прийом АРВ-препаратів під безпосереднім наглядом, особливо у випадку одночасного лікування наркозалежності.

Доцільно призначати антиретровірусні лікарські засоби, що приймаються один раз на день, схеми лікування, які потребують прийому невеликої кількості таблеток, застосування лікарських засобів в комбіупаковці та використання комбінацій фіксованих доз препаратів в одній таблетці.

6.1. Вірусний гепатит B

Шляхи передачі ВІЛ та ВГВ є спільними, проте ВГВ є більш контагіозним, ніж ВІЛ. До 60% ВІЛ-інфікованих мають принаймні один з маркерів інфікування ВГВ, у 10% - діагностується хронічний гепатит В. У ко-інфікованих пацієнтів визначається вищий рівень ВГВ ДНК, частіше виявляється HBsAg, порівняно з моноінфікованими ВГВ.

У більшості ВІЛ-інфікованих, особливо СІН, захворювання перебігає безсимптомно, або субклінічно, аж до переходу в стадію декомпенсації, яка проявляється такими клінічними симптомами як асцит, жовтяниця, спленомегалія, ознаки печінкової енцефалопатії.

Важкість захворювання визначається на підставі результатів лабораторних досліджень (визначення АЛТ, альбуміну, протромбінового часу, білірубіну, кількості тромбоцитів та лейкоцитів). У пацієнтів з хронічним гепатитом В рівень ДНК ВГВ зазвичай високий, проте він не відображає ступінь прогресування захворювання або ризик розвитку ГЦК. Рекомендовано проведення періодичних досліджень альфа-фетопротеїну та ультрасонографічних досліджень печінки із частотою 1 раз на 6 місяців. Біопсія печінки є єдиним достовірним дослідженням, котре дозволяє визначити як ступінь активності запально-некротичного синдрому, так і ступінь фіброзу печінки.

Перед початком противірусної терапії ХГВ усі пацієнти повинні бути консультовані з метою формування прихильності. Основною метою терапії є зниження темпів прогресування ХГВ та показників зумовленої ним смертності. Проміжними завданнями вважають стійку супресію ДНК ВГВ, зниження темпів прогресування фіброзу печінки, зникнення HBeAg. Доведено, що лікування ХГВ знижує ризик розвитку ГЦК. Противірусне лікування рекомендується для усіх хворих з активною реплікацією ВГВ. У схемах лікування пацієнтів використовуються як пегільовані інтерферони (ПЕГ ІНФ альфа2а та альфа2в), так і нуклеозидні аналоги (тенофовір, ламівудин або емтрицитабін у складі схем ВААРТ та телбівудин за відсутності показань до ВААРТ). При визначенні показань для призначення терапії обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії. Тривалість ХГВ препаратами ІФН становить 1 рік, телбівудином остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року. Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний моніторинг для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також оцінки ефективності лікування. Терапія призначається або корегується у залежності від необхідності початку ВААРТ. У випадку наявності показань до ВААРТ перевагу необхідно надавати препаратам з активністю проти обох вірусів (тенофовір + емтрицитабін або тенофовір + ламівудин): два препарати з подвійною активністю проти ВГВ та ВІЛ мають бути включені до схеми АРТ. У тому випадку, коли рівень CD4 лімфоцитів більше 500 кл/мкл, то перевагу надають препаратам, які не викликають розвитку резистентності ВІЛ (препарати інтерферону, телбівудин), які використовуються згідно загальноприйнятих схем. Слід зауважити, що проведення монотерапії препаратами із подвійною активністю є вкрай небажаним при ко-інфекції ВГВ/ВІЛ через високий ризик розвитку резистентності обох вірусів: як ВГВ, так і ВІЛ, що призводить до суттєвого обмеження терапевтичного вибору у майбутньому.

6.2. Вірусний гепатит C

У зв'язку зі спільністю шляхів інфікування ВГС та ВІЛ, серед СІН спостерігається високий рівень ко-інфекції (ВГС/ВІЛ) (50-90%). Більшість пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ мають в анамнезі епізоди споживання ін'єкційних наркотиків. У пацієнтів з ко-інфекцією терміни прогресування до цирозу печінки скорочуються практично вдвічі (до 10 років), при цьому ризик швидкого прогресування захворювання печінки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 2,9 рази вищий, ніж серед ВІЛ-негативних хворих.

Зазвичай хронічний гепатит C має безсимптомний або малосимптомний перебіг. При прогресуванні захворювання з'являються ознаки декомпенсації функції печінки. Рівень трансаміназ коливається і може тривалий час зберігатися у межах норми, незалежно від ВІЛ-статусу, проте у багатьох випадках не корелює зі ступенем ураження тканини печінки, рівнем фіброзу та формуванням ЦП.

Усім пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, особливо СІН, рекомендується проведення дослідження на маркери вірусного гепатиту C. Первинне обстеження повинне включати визначення сумарних антитіл до ВГС (анти-ВГС) у сироватці методом ІФА. Для підтвердження діагнозу проводиться визначення РНК ВГС якісним методом ПЛР. Кількісне визначення РНК ВГС не є обов'язковим, але рекомендується при вирішенні питання щодо проведення терапії гепатиту C.

Усім пацієнтам необхідно виключити наявність гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) за допомогою визначення альфа-фетопротеїну та проведення ультрасонографічного дослідження печінки кожні 6 місяців. Біопсія печінки рекомендується усім пацієнтам з ВГС для остаточного визначення показань до проведення противірусної терапії ХГС.

При визначенні показань для призначення противірусної терапії ХГС обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії.

Перед початком терапії усі пацієнти повинні бути консультовані з метою визначення прихильності до терапії. Стандартом лікування ХГС при ко-інфекції ВІЛ/ВГС на сьогодні є комбінована терапія із застосуванням пегільованих інтерферонів (ПЕГ-ІНФ альфа-2а або альфа-2в) та рибавірину. Тривалість лікування для усіх генотипів при ко-інфекції складає 48 тижнів, однак у окремих випадках можливе проведення лікування протягом 24 або 72 тижнів (Див. протокол з лікування вірусних гепатитів у інфікованих ВІЛ). Одним з протипоказань для призначення інтерферонотерапії є декомпенсований ЦП.

Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний контроль для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також моніторингу ефективності терапії. Щомісячно проводяться визначення показників гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, кількості CD4 лімфоцитів. Встановлено антагонізм між рибавірином та пірімідиновими нуклеозидними аналогами (зидовудин, ставудин, ламівудин). Спільне застосування рибавірину та діданозину посилює мітохондріальну токсичність, що може привести до розвитку важких панкреатитів або лактацидозу у частини пацієнтів. Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування абакавіру пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС. Поєднання зидовудину та рибавірину підвищує ризик розвитку анемії. При одночасному застосування препаратів інтерферону та ефівірензу підвищується ризик розвитку депресії. У зв'язку з вищезазначеним вказані препарати за можливості не включають до схем ВААРТ, а якщо пацієнт вже отримує їх на момент початку терапії ХГС, необхідний особливо ретельний моніторинг можливих ускладнень.

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу. Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ" - це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб.

Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні бути обстежені на наявність або ризик розвитку туберкульозу, а усім хворим на туберкульоз повинно бути запропоновано консультування та тестування на ВІЛ. Підставами для цього є наступні фактори:

- ВІЛ-інфіковані пацієнти відносяться до групи ризику стосовно наявності або розвитку активного туберкульозу, як однієї з основних причин смерті;

- ВІЛ-інфекція впливає на перебіг туберкульозу та ефективність лікування;

- активний туберкульоз впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та ефективність антиретровірусної терапії;

- туберкульоз може бути одним із проявів III або IV стадії ВІЛ-інфекції, яка потребує призначення антиретровірусного лікування.

Ретельного обстеження на туберкульоз потребують, передусім, пацієнти з:

- респіраторними симптомами;

- бронхолегеневими симптомами та симптомами інтоксикації, які тривають понад 2 тижні;

- відомим контактом із хворим на активний туберкульоз легень в домашніх умовах або близькому оточенні;

- споживання ін'єкційних наркотиків, зловживання алкоголем, перебування в місцях позбавлення волі є додатковими факторами підвищеного ризику інфікування ВІЛ та розвитку туберкульозу.

Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Бронхолегеневі симптоми:

- Кашель сухий або з виділенням мокротиння понад 2 тижні

- Біль в грудній клітці, що пов'язана з диханням

- Кровохаркання, легенева кровотеча

Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні:

- Фебрильна, субфебрильна температура

- Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість вночі

- Слабкість

Лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих СІН є надзвичайно складною проблемою, проте може бути успішним. Лікування туберкульозу є життєво значущим для ВІЛ-інфікованих пацієнтів і повинно розпочатися одразу після встановлення діагнозу туберкульозу. Перелік антимікобактеріальних препаратів, форм випуску та дозування наведено в додатку 16.

Питання призначення ВААРТ у СІН з активним туберкульозом розглянуті у табл. 3.1 та 4.

Основним питанням, яке постає перед лікарем при призначенні лікування хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, є - коли і яке лікування необхідно призначати. Кінцевою метою терапії є досягнення вилікування туберкульозу та стабілізації перебігу ВІЛ-інфекції у хворого шляхом застосування схем антимікобактеріальної (АМБТ) та антиретровірусної терапії (АРТ), які дають можливість знизити рівень захворюваності та смертності, вплинути на переривання ланцюга епідемічного процесу, максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи, продовжити та підвищити якість життя ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз.

Під час лікування туберкульозу у СІН необхідно передбачити корекцію дози метадону. Оскільки рифампіцин є сильним індуктором цитохрому P450, він може знижувати рівень метадону, що потребуватиме істотного підвищення дози останнього. Бупренорфін також метаболізується за участі цитохрому P450, тому під час лікування рифампіцином рівень бупренорфіну також знижується. Окрім того, рифампіцин прискорює метаболізм ІП.

Порядок спостереження за пацієнтами, які отримують ВААРТ та антимікобактеріальну терапію наведено у додатку 17.

Детально тактику ведення пацієнта з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ наведено у клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затвердженому наказом МОЗ від 28.05.2008 N 276).

Найбільш розповсюдженими бактеріальними інфекціями у ВІЛ-інфікованих СІН є:

- генералізовані інфекції м'яких тканин;

- пневмонія;

- інфекційний ендокардит;

- бактеріальний менінгіт;

- сепсис;

- внутрішньочеревні інфекції;

- інфекції сечовивідних шляхів;

- інфекції в акушерстві та гінекології.

8.1. Генералізовані інфекції м'яких тканин

Більшість ВІЛ-інфікованих СІН вживають наркотичні засоби шляхом їх введення у магістральні вени. Підшкірні вени на руках швидко склерозуються внаслідок частого введення наркотиків, тому хворі вимушені використовувати пахові і пахвинні глибокі вени, які знаходяться у найбільш "забруднених" зонах, а також яремні вени. Внаслідок постійних, частих ін'єкцій формуються так звані "шахти", у яких може розвиватися гнійне запалення. Бактеріальне інфікування може зумовлювати розвиток флегмон та абсцесів підшкірної клітковини, а також ураження судин з ерозивними кровотечами та ангіогенним сепсисом.

Місцеве хірургічне втручання передбачає достатнє дренування вогнища, обов'язковий забір матеріалу для бактеріологічних досліджень, обробку рани антисептиками. Як правило, емпірично призначають антибіотики з урахуванням спектру мікроорганізмів, розповсюдженого на даній території.

Антибіотики призначаються на 3 дні; за необхідності, їх застосування продовжують до 7-10 діб.

8.2. Пневмонія

Гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується розвитком вогнища або вогнищ ураження респіраторних відділів легенів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Найбільше практичне значення має розподіл пневмонії на негоспітальну та нозокоміальну. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів властивий розвиток пневмонії у пацієнтів з імуносупресією. Наявність специфічної пневмонії при ВІЛ-інфекції дозволяє одразу призначати масивну антибіотикотерапію.

Серед шляхів інфікування, які зумовлюють розвиток пневмонії, виділяють:

- аспірацію вмісту ротоглотки;

- вдихання аерозолю з мікроорганізмами;

- безпосереднє поширення інфекції з прилеглих вогнищ (абсцес печінки та ін.);

- гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневих вогнищ інфекції: тристулкового клапану, септичний тромбофлебіт, та ятрогенне введення інфекції в вени.

Діагностика пневмоній у ВІЛ-інфікованих СІН ґрунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія зниження апетиту, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудній клітки) симптомів, а також фізикальних даних. Найбільш важливим діагностичним заходом є рентгенографія органів грудної клітки. Враховуючи наявність імунодефіциту, клінічна картина пневмонії у ВІЛ-інфікованих часто стерта, тому доцільним є проведення бактеріологічного дослідження мокротиння або промивних вод бронхів, що дозволяє не лише встановити діагноз, але й визначити оптимальний антибактеріальний препарат. За відсутності даних бактеріологічного дослідження лікування призначають емпірично, на підставі узагальнених рекомендацій з лікування пневмоній.

(1) Парентеральне введення цефтріаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.

(2) Наданий час резистентність в Україні до 75%.

(3) Групу фторхінолонів доцільно зарезервувати для лікування туберкульозу.

Тривалість антибактеріальної терапії пневмонії з неважким перебігом, як правило становить 7-10 днів, у наркозалежних - на 5-7 днів довше. При лікуванні пневмонії середньої тяжкості термін її лікування подовжується до 12-18 днів. Лікування пневмоній з тяжким перебігом та ускладненнями може продовжуватися до 1,5-2 місяців.

Необхідно пам'ятати, що пацієнтам з відсутністю адекватної клінічної "відповіді" на лікування антибіотиками протягом перших трьох днів, тобто через 48-72 години від початку лікування, необхідно здійснювати корекцію антибіотикотерапії.

8.3. Інфекційний ендокардит

У зв'язку з частим введенням наркотичних препаратів у магістральні вени, в тому числі яремні, для СІН характерний високий ризик розвитку інфекційного ендокардиту. Залежно від характеру перебігу захворювання, виділяють гострий і підгострий ендокардит. Слід визначати бактеріальну етіологію ендокардиту, оскільки це є вирішальним для вибору антибіотиків та встановлення тривалості терапії. Інфекційний ендокардит може бути зумовлений найрізноманітнішими мікроорганізмами, однак найбільш частими збудниками є стрептококи та стафілококи (80-90%).

Гострий інфекційний ендокардит потребує негайного призначення антибіотикотерапії, в той час як лікування підгострого ендокардиту може бути відстрочено до завершення діагностичного обстеження. Необхідність негайного початку лікування гострого ендокардиту зумовлена етіологією. Найчастішим збудником є S. aureus, який може викликати токсичний шок, септичні метастази та швидке руйнування серцевих клапанів.

Підгострий інфекційний ендокардит викликається мікроорганізмами, які відрізняються низькою вірулентністю, і досить рідко супроводжується септицемією або шоком. Відстрочення початку лікування на 1-2 доби дає змогу отримати попередні дані мікробіологічного дослідження крові і призначити цілеспрямовану етіотропну терапію. Проте, небажано відкладати початок антибактеріальної терапії більше, ніж на 48 годин, тому застосовується метод де-ескалаційної антибактеріальної терапії і лікування проводиться за принципами ведення сепсису. Для завершення лікування інфекційного ендокардиту необхідно досягти ерадикації мікроорганізмів із вегетацій, що можливо тільки при дотриманні наступних умов:

- використовувати антибіотики активні як до потенційних, так і встановлених збудників;

- застосовувати бактерицидні антибіотики, через присутність у вегетаціях мікроорганізмів у стані низької метаболічної активності;

- використовувати комбінацію антибіотиків, які мають сінергізм;

- вводити антибіотики парентерально для досягнення вищих концентрацій в плазмі;

- безперервна антимікробна терапія повинна тривати не менше 30-45 діб для забезпечення стерилізації клапанів.