Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами інєкційних наркотиків

На виконання пункту 9 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.2004 N 264,

1. Затвердити стандарт лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків (далі - Стандарт), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження Стандарту, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога ВІЛ-позитивним людям, які є споживачами ін'єкційних наркотиків.

Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Дата наступного оновлення протоколу: 14.08.2010 р.

Стандарт лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків, підготовлений групою експертів за підтримки Міжнародного благодійного фонду "Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні" в межах програми "Подолання епідемії ВІЛ/СНІД в Україні".

Стандарт призначається лікарям наркологам та інфекціоністам, фтизіатрам, медичним сестрам, які зайняті у лікуванні ВІЛ-інфікованих споживачів ін'єкційних наркотиків, а також соціальним працівникам, психологам та консультантам з наркозалежності, що працюють у мультидисциплінарних командах з впровадження лікування, догляду та підтримки, включаючи замісну підтримувальну терапію для ВІЛ-позитивних споживачів ін'єкційних наркотиків. Стандарт буде корисним також студентам медичних вузів, які вивчають питання наркоспоживання, наркозалежності та ВІЛ/СНІД, співробітникам недержавних організацій, які залучені до підтримки людей, які живуть з ВІЛ/СНІД.

В Стандарті використовуються наступні терміни:

- споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН) вживається стосовно осіб, які зараз або колись у минулому вживали наркотики ін'єкційним шляхом. Термін "ін'єкційне споживання наркотиків" застосовується для характеристики ризикованої поведінки, а не захворювання. Споживання ін'єкційних наркотиків потребує профілактичних заходів щодо розповсюдження хвороб, які передаються через кров; в першу чергу - застосування стратегії зменшення шкоди;

- активні наркоспоживачі - особи, що вживали наркотики протягом останніх 30 днів;

- наркоспоживач у абстиненції - індивід, що не вживає наркотиків протягом останніх 30 днів або довше;

- наркоспоживання - термін, що вказує на поведінку, яка характеризується вживанням наркотичних засобів;

- наркозалежність - розлади поведінки та психіки внаслідок вживання наркотиків із синдромом залежності. Наркозалежний може бути, як активним, так і неактивним наркоспоживачем. Наркоспоживач не обов'язково є наркозалежним;

- Програми зменшення шкоди - комплекс науково обґрунтованих заходів, спрямованих на зменшення ризику передачі інфекцій, що передаються через кров, передусім ВІЛ, та наслідків цих захворювань, внаслідок вживання наркотиків, передусім ін'єкційним шляхом.

Термін наркоманія в цьому Стандарті не використовується через відсутність такого захворювання в МКХ-10 та соціально негативне навантаження терміну.

В даному Стандарті використовується шкала переконливості доказів даних (додаток 18).

Доказовість A, B, X, D.

Загальні положення

1. Організація медичної допомоги та політика в галузі охорони здоров'я стосовно ВІЛ-інфікованих СІН

1.1. Політика в галузі охорони здоров'я щодо лікування ВІЛ-інфікованих СІН

1.2. Загальні принципи профілактики, лікування та догляду (включно із стратегією зменшення шкоди)

2. Основні факти та загальні рекомендації

2.1. Епідеміологія ВІЛ/СНІД та наркоспоживання

2.2. Медичні та соціальні наслідки споживання наркотиків

2.2.1. Медичні проблеми

2.2.2. Соціальні проблеми

2.2.3. Стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус

2.2.4. Виправні заклади

2.3. Замісна підтримувальна терапія

3. Основні підходи до організації допомоги та лікування СІН

3.1. Послуги для СІН

3.2. Загальна медична допомога для СІН

3.2.1. Принципи

3.2.2. Мультидисциплінарний підхід

3.3. Зменшення шкоди

3.4. Лікування для наркозалежних

3.4.1. Психосоціальна підтримка

3.4.2. Моделі надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН

3.4.3. Виправні заклади

4. Медична допомога ВІЛ-інфікованим СІН

4.1. Первинне обстеження

4.1.1. Психо-соціальне, психіатричне та наркологічне обстеження на вживання наркотиків та наявність наркозалежності

4.1.2. Первинна оцінка ВІЛ-статусу

4.2. Подальше клінічне обстеження

4.3. Супровід ЛЖВС, які є СІН

4.4. Лікування опіоїдної залежності

4.4.1. Замісна терапія опіоїдами

4.4.1.1. Метадон

4.4.1.2. Бупренорфін

4.4.2. Організаційні засади комплексного лікування із застосуванням замісної терапії метадоном та бупренорфіном

4.4.3. Показання та протипоказання для призначення ЗПТ

4.4.4. Порядок включення пацієнтів до програм ЗПТ

4.4.5. Початкова індукція, визначення підтримувальної дози замісних препаратів та засоби контролю

4.4.6. Виписка пацієнтів з програми ЗПТ

4.4.7. Детоксикація після замісної терапії метадоном та бупренорфіном

4.5. Детоксикація (утримання від наркотиків під медичним наглядом)

4.5.1. Інші методи лікування

4.6. Лікування неопіоїдної залежності (включно з кокаїновою та амфетаміновою)

4.6.1. Симптоми та препарати

4.6.2. Профілактика рецидивів

4.6.3. Інші заходи

4.7. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

4.8. Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ)

4.8.1. Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

4.8.2. Лікування болю у пацієнтів, які отримують бупренорфін

5. Антиретровірусна терапія СІН

5.1. Вибір схеми ВААРТ

5.2. Неефективність АРТ

5.3. Гепатотоксичність АРВ-препаратів

5.4. Прихильність до лікування

5.4.1. Чинники, які впливають на формування та дотримання прихильності

5.4.2. Моніторинг прихильності до ВААРТ

5.5. Тактика при появі токсичності та побічних ефектів АРВ-препаратів

5.5.1. Взаємодія між препаратами

5.5.1.1. Метадон та АРВ-препарати

5.5.1.2. Метадон та інші препарати

5.5.1.3. Бупренорфін та АРВ-препарати

5.5.2. Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати

5.6. Допомога у дотриманні режиму лікування

6. Тактика ведення СІН з вірусними гепатитами

6.1. Вірусний гепатит B

6.2. Вірусний гепатит C

7. Тактика ведення СІН з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією

8. Тактика ведення основних бактеріальних інфекцій у ВІЛ-інфікованих СІН

8.1. Генералізовані інфекції м'яких тканин

8.2. Пневмонія

8.3. Інфекційний ендокардит

8.4. Бактеріальний менінгит

8.5. Абсцес головного мозку

8.6. Сепсис

8.7. Внутрішньочеревні інфекції

8.7.1. Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.

8.8. Інфекції сечовивідних шляхів

8.8.1. Принципи лікування інфекцій СВШ

8.9. Інфекції в акушерстві та гінекології

9. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

10. Тривалість лікування

11. Критерії якості лікування

12. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

13. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

14. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

15. Організація медичної допомоги

15.1. Рівні надання медичної допомоги

15.2. Обсяги медичної допомоги

16. Нормативні посилання

Додаток 1

Поінформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії

Додаток 2

Зразок терапевтичного контракту про порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу та порядок добровільної або адміністративної виписки.

Додаток 3

Амбулаторна карта учасника ЗПТ

Додаток 4

Посвідчення учасника програми ЗПТ

Додаток 5

МКХ-10. Контрольний перелік питань для оцінки діагностичних критеріїв синдрому залежності

Додаток 6

Коротка психіатрична шкала

Додаток 7

Шкала Монтгомері-Асберга для оцінки депресії (MADRS)

Додаток 8

Опитувальник для оцінки ризику інфікування вірусами, що передаються через кров (Blood Borne Virus Transmission Risk Assessment Questionnaire - BBV-TRAQ)

Додаток 9

Індекс важкості залежності (ASI), Європейська версія 6 (EuropASI6)

Додаток 10

Характеристика клінічних стадій ВІЛ-інфекцій (ВООЗ, 2006 р.)

Додаток 11

Графік систематичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта на початку та під час проведення АРТ

Додаток 12

Дози та форми випуску АРВ-препаратів для дорослих та підлітків

Додаток 13

Основні побічні ефекти АРВ-препаратів та тактика ведення пацієнтів

Додаток 14

Серйозні побічні реакцій від АРВ препаратів: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

Додаток 15

Невдача АРТ

Додаток 16

Основні антимікобактеріальні препарати та рекомендовані дози*

Додаток 17

Порядок спостереження за пацієнтами, які отримують ВААРТ та антимікобактеріальну терапію

Додаток 18

Критерії рівня доказовості лікування

Шкала переконливості доказів даних

ЗТС - ламівудин

АА - анонімні алкоголіки

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АРТ - антиретровірусна терапія

АСТ - аспартатамінотрансфераза

ВААРТ - високо активна антиретровірусна терапія

ВБО - всеукраїнська благодійна організація

ВГВ - вірусний гепатит B

ВГС - вірусний гепатит C

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВН - вірусне навантаження

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ГАС - гострий абстинентний синдром

ГЦК - гепатоцелюлярна карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

ЗПСШ - захворювання, які передаються статевим шляхом

ЗП - препарат замісної терапії (замісний препарат)

ЗПТ - замісна підтримувальна терапія

ЗШ - зменшення шкоди

ІП - інгібітор протеази

ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом

КРП - клініка реабілітації та підтримки

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛЖВС - люди, які живуть із ВІЛ/СНІД

ЛПЗ - лікувально-профілактичний заклад

МДК - мультидисциплінарна команда

МКХ-10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

НА - наркотікус анонімус (анонімні наркомани)

НДО - недержавна організація

НІЗТ - нуклеозидний (нуклеотидний) інгібітор зворотньої транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази

ОІ - опортуністичні інфекції

ПАР - психоактивна речовина

ПП - пневмоцистна пневмонія

РНК - рибонуклеїнова кислота

СВВ - стійка вірусологічна відповідь

СІН - споживач ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ТЕ - токсоплазмовий енцефаліт

ТМП/СМК - триметоприм/сульфаметоксазол

ХГВ - хронічний гепатит B

ХГС - хронічний гепатит C

ЦП - цироз печінки

AUC - площа під кривою/концентрація речовини в плазмі (Area Under Curve)

ABC - абакавір

AZT - зидовудин

CD4 - клітина, що містить на поверхні молекулу CD4 (Claster Designation 4+)

d4T - ставудин

ddI - диданозин

DOTS - Directly observed therapy system, система терапії під безпосереднім наглядом

EFV - ефавіренз (іфавіренц)

FTC - емтрицитабін

IDV - індинавір

LPV - лопінавір

LPV/rtv або LPV/r - комбінований препарат, що містить лопінавір, підсилений ритонавіром

NFV - нелфінавір

NVP - невірапін

RTV - ритонавір

SQV - саквінавір

SQV/rtv - комбінація препаратів, що містить саквінавір, підсилений ритонавіром

TDF - тенофовір

UNAIDS - Об'єднана програма ООН із ВІЛ/СНІД

UNODC - Управління ООН з питань наркотиків та злочинності

В Україні епідемія ВІЛ-інфекції тісно пов'язана з епідемією наркоспоживання. На першому етапі (1995-1998 рр.) епідемія набирала обертів внаслідок ризикованої поведінки споживачів ін'єкційних наркотиків через використання спільних голок та шприців, і близько 90% уражених ВІЛ були СІН. Попри застосовані заходи профілактики ще й досі велика кількість СІН (35-60%) практикують спільне користування ін'єкційним обладнанням (Booth R.E. 2004). Це підтримує розвиток епідемії і не дозволяє взяти її під повний контроль. Хоча зростає питома вага гетеросексуального шляху передачі ВІЛ, ін'єкційний шлях і досі залишається найважливішим за своїм впливом на епідемію. Соціологічні дослідження (О.Н. Балакірєва та ін. 2006) свідчать, що в країні 325-425 тис. осіб є споживачами ін'єкційних наркотиків. Результати досліджень засвідчують, що в Україні 55-60% СІН одночасно інфіковані вірусом гепатиту B, близько 80% вірусом гепатиту C.

Науково доведено, що ефективне лікування наркозалежності є одним з потужних елементів профілактики розповсюдження ВІЛ/СНІДу (D. Metzger, 1993). Досвід США, країн ЄС, Австралії та Бразилії свідчить, що застосування подвійної стратегії стосовно доступу до антиретровірусного лікування та профілактики розповсюдження ВІЛ серед СІН дозволяє зупинити розвиток епідемії. (Des Jarlis et al. 2000; F. Mesquita, 2004).

Незважаючи на те, що ефективність ВААРТ доведена в усьому світі, споживачам ін'єкційних наркотиків загалом важче її отримати, тому вони зазвичай розпочинають лікування на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. У багатьох дослідженнях показано, що лікарі неохоче призначають ВААРТ ВІЛ-інфікованим СІН через поширену думку, що останні не зможуть дотримуватися призначеного режиму лікування, що у свою чергу, може призвести до формування резистентності до антиретровірусних препаратів. Проте дослідження показують, що частота розвитку резистентності за умови достатнього рівня прихильності до ВААРТ не залежить від СІН статусу. А якщо всебічна медична допомога надається неупереджено та справедливо, то більшість СІН погоджуються та дотримуються призначеного режиму лікування. Особливо гарних результатів вдається досягнути у тих випадках, коли лікування ВІЛ/СНІДу поєднується з лікуванням наркозалежності (включаючи програми зменшення шкоди, детоксикацію та замісну терапію) та психосоціальною підтримкою.

У 2004 році Україна підписала Дублінську декларацію щодо співробітництва у боротьбі з ВІЛ/СНІДом у Європі та Середній Азії, в якій зокрема зазначено: "необхідно полегшити доступ СІН до профілактики і лікування наркозалежності та програм зменшення шкоди, усіляко сприяючи широкому наданню послуг з профілактики та лікування наркозалежності та програм зменшення шкоди (зокрема обміну шприців та голок, дезінфікуючих засобів і презервативів, добровільного консультування і тестування на ВІЛ, замісної терапії, діагностики та лікування ІПСШ) у відповідності до державної політики...".

Під час надання допомоги ВІЛ-інфікованим, які споживають ін'єкційні наркотики, необхідно керуватися наступними принципами:

- ВААРТ для категорії СІН має таку ж ефективність як і для інших ЛЖВС;

- за умови відповідної підтримки колишні та активні СІН можуть дотримуватися режиму лікування, тому вони повинні мати доступ до лікування на рівні інших пацієнтів;

- факт споживання наркотиків не повинен впливати на рішення про призначення ВААРТ;

- під час проведення ВААРТ необхідно приділяти увагу особливим потребам активних та колишніх СІН, зокрема потребу лікування наркозалежності, супутніх інфекцій та інших захворювань;

- найкращих результатів можна досягти при поєднанні заходів з профілактики, лікування та підтримки в рамках програм зменшення шкоди;

- ЗПТ є важливим компонентом надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН і одним з найефективніших методів лікування опіоїдної залежності;

- необхідно забезпечити для СІН дружню обстановку, дотримання прав та повагу особистості, а також розширити та покращити їх доступ до лікування наркотичної залежності.

1.1. Політика в галузі охорони здоров'я щодо лікування ВІЛ-інфікованих СІН

Принципи роботи з проведення профілактики, лікування та догляду за хворими на ВІЛ/СНІД визначено в Законі України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення". Закон не містить жодних виключень стосовно споживачів наркотиків, зокрема СІН. Необхідно виходити з того, що зміна ставлення СІН до лікування - це одне з терапевтичних завдань, яке повинне вирішуватися лікарем разом з медичною сестрою, соціальним працівником, психологом, консультантом з питань наркозалежності тощо.

Детальну інформацію щодо організації надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН в Україні можна знайти у розділі 14 "Організація медичної допомоги" даного Стандарту.

1.2. Загальні принципи профілактики, лікування та догляду (включно із стратегією зменшення шкоди)

Лікування СІН повинно включати елементи профілактичної роботи. Керівними принципами профілактики серед СІН визнано (Європейське бюро ВООЗ, 1998):

- інформаційно-просвітницьку роботу;

- забезпечення доступу до соціальних служб та медичних закладів;

- активну роботу серед СІН, зокрема позалікарняну діяльність (аутріч);

- забезпечення СІН стерильними ін'єкційними інструментами та дезінфікуючими засобами;

- надання СІН можливості отримувати замісну терапію.

Інформаційно-просвітницька робота передбачає просвітницькі бесіди з ВІЛ-інфікованими та членами їх родин (за згодою хворого); розповсюдження інформаційних матеріалів (буклетів, брошур та інформаційних листків); залучення ВІЛ-інфікованих СІН до спеціальних тренінгів та програм "рівний-рівному"; а також дота післятестове консультування при тестуванні на ВІЛ. Особливу увагу приділяють особистому спілкуванню та багаторазовому повторенню важливої інформації.

Забезпечення доступу до соціальних служб та медичних закладів. Заклади та служби повинні бути розташовані в доступних місцях, з можливістю потрапити до них громадським транспортом, із зручним для клієнтів режимом роботи. Спрощення системи реєстрації та обліку, забезпечення анонімності, уникнення черг сприяють доступу СІН до програм з профілактики та лікування. Доречним є співпраця та залучення до роботи неурядових організацій.

Активна робота серед СІН, позалікарняна діяльність (аутріч) є ефективним методом доступу до цільових груп:

- поширення знань щодо можливості інфікування та способів запобігання цьому;

- здійснення інтервенцій, спрямованих на формування безпечної поведінки;

- консультування в "польових" умовах;

- встановлення контактів між СІН та медичною службою;

- надання соціально-правової допомоги;

- встановлення контактів з прихованими групами СІН, виявлення їхніх особливостей та специфічних потреб.

Забезпечення СІН стерильними ін'єкційними інструментами та дезінфікуючими засобами. За результатами з численних досліджень доведено, що розповсюдження стерильного інвентарю та дезінфікуючих засобів не підвищує рівень споживання наркотиків, а є ефективним запобіжним заходом щодо попередження інфікування вірусами, які передаються через кров (рівень доказовості B). Вказані заходи передбачають:

- запровадження через відповідні державні та громадські структури програми обміну шприців та голок на місцевому (комунальному) рівні;

- сприяння безперешкодному продажу стерильних шприців та голок у аптеках;

- запровадження та розширення програм ЗШ у місцях позбавлення волі;

- проведення навчання для працівників програм;

- поєднання розповсюдження стерильного обладнання із інформаційними матеріалами.

Надання СІН можливості отримувати замісну терапію. Хворі на залежність від опіоїдів повинні мати доступ до програм з використанням агоністів опіоїдів. Така терапія є ефективнішою, порівняно з лікуванням антагоністами опіоїдів та програмами, орієнтованими на повну відмову від наркотиків. Завдяки переходу до контрольованого неін'єкційного вживання агоністів хворі покращують свій фізичний та психосоціальний стан, стають менш криміналізованими та суттєво знижують рівень ризикованої поведінки. Лікування наркозалежності агоністами опіоїдів є одним з ефективних методів профілактики ВІЛ/СНІДу (рівень доказовості A).

2.1. Епідеміологія ВІЛ/СНІД та наркоспоживання

За оцінками, у світі нараховується приблизно 13,2 млн. СІН, більшість з них - 10,3 млн. (78%) проживають у країнах, що розвиваються та країнах з перехідною економікою. Число СІН у країнах Східної Європи та Середньої Азії оцінюється як 3,2 млн. осіб. У багатьох країнах, у тому числі в Україні, споживання ін'єкційних наркотиків та незахищені статеві контакти із СІН є основними шляхами поширення ВІЛ-інфекції. Епідеміологічні дослідження показують, що приблизно 3 млн. колишніх та активних СІН інфіковані ВІЛ. В Україні офіційно зареєстровано 75 тис. СІН. За даними соціологічних досліджень, від 325 до 425 тис. осіб в країні можуть бути споживачами ін'єкційних наркотиків.

У Східній Європі ріст епідемії ВІЛ-інфекції значною мірою зумовлений споживанням ін'єкційних наркотиків. За даними дозорного епіднагляду, проведеного в Україні у 2007 році, поширеність ВІЛ-інфекції в середовищі СІН складає від 17 до 70%. Швидке епідемічне поширення ВІЛ-інфекції в середовищі СІН зумовлено високим ризиком передачі ВІЛ через кров шляхом спільного використання голок і шприців та інших засобів споживання наркотиків. Додатковий фактор, який може сприяти високим темпам передачі ВІЛ серед СІН - підвищення рівня віремії в перші тижні і місяці після сероконверсії (J. Dobkin, 2005).

Епідемія ВІЛ-інфекції серед СІН зазвичай розпочинається у молодих, сексуально активних чоловіків. Потім відбувається інфікування їхніх статевих партнерів - чоловіків та жінок, після чого інфекція передається дітям, які народилися від інфікованих матерів. Комерційний секс може розглядатися як місток для поширення інфекції серед різних груп населення, оскільки сексуальні послуги можуть оплачуватися наркотиками або надаватися для придбання наркотиків.

Вагомим фактором, котрий повинен бути врахований при організації допомоги СІН є високий рівень поширеності ко-інфекції з туберкульозом та вірусними гепатитами. За матеріалами звітів Європейського регіонального бюро ВООЗ, показник захворюваності на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією серед СІН на 20% вище, ніж серед інших груп ВІЛ-інфікованих. Частота виявлення сполученої інфекції ВГС/ВІЛ серед СІН складає 52-90%. За даними лабораторії вірусних гепатитів і ВІЛ-інфекції ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", ВГС інфіковано 50-80% СІН, ВГВ - близько 50% СІН (2006 рік).

В Україні існує ще один дуже вагомий фактор, що підтримує розповсюдження ВІЛ серед СІН. Якщо в більшості країн Заходу споживачі опіатів вживають переважно героїн, розчин якого вони готують самостійно, шляхом кип'ятіння, використовуючи індивідуальні інструменти, що значно зменшує ризик інфікування, то в Україні СІН переважно купують вже виготовлений розчин саморобних опіоїдів (так звану "ширку" або "хімію") у шприцах або заповнюють свої шприци таким розчином із спільного посуду. Дослідження, проведені з метою оцінки ризикованої поведінки СІН, свідчать, що близько 40% практикують використання спільних шприців або голок що, в свою чергу, призводить до вкрай високого рівня сероконверсії (у деяких регіонах 20-22% за рік).

Обмежений доступ до профілактики та лікування (особливо програм зменшення шкоди), високий ризик зараження інфекціями, що передаються через кров пояснюють стрімке зростання епідемії серед СІН. Окрім того, поширенню ВІЛ-інфекції серед СІН сприяє ряд соціальних чинників.

2.2. Медичні та соціальні наслідки споживання наркотиків

Наркотична залежність - це клінічний синдром, котрий включає фізичний та психосоціальний компоненти, та асоціюється з важкими супутніми захворюваннями та високим ризиком летального наслідку. Наркотична залежність (особливо опіоїдна) є хронічним рецидивуючим захворюванням, з яким важко боротися через нав'язливий та непереборний потяг до наркотику, що примушує людину вживати його, навіть під загрозою важких соціальних наслідків та втрати здоров'я. Для осіб, залежних від наркотиків, характерний ряд медичних, психологічних та соціальних проблем, які необхідно враховувати під час планування та надання медичної допомоги людям з ВІЛ/СНІДом.

2.2.1. Медичні проблеми

Разом із ВІЛ-інфекцією у СІН виявляють цілий рад супутніх інфекцій та захворювань, а також медичні проблеми, пов'язані з вживанням ін'єкційних наркотиків.

До найбільш розповсюджених серед СІН захворювань та станів відносять:

- інфекції, що передаються через кров, передусім вірусні гепатити B, C, D (дельта), та ураження ними печінки;

- бактеріальні інфекції, у тому числі загальні (бактеріальні пневмонії, бактеріальний ендокардит, сепсис) та місцеві (абсцеси підшкірної клітковини, тромбофлебіт периферійних вен);

- туберкульоз;

- тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії;

- отруєння наркотиками (передозування);

- алкогольна залежність та алкогольне ураження печінки;

- комбінована залежність;

- підвищений ризик респіраторних захворювань, особливо пов'язаних з тютюнопалінням;

- психічні розлади, передусім депресія.

У більшості СІН психічні розлади можуть спостерігатися довго, проте відповідний діагноз не встановлюється, тому вони не отримують належного лікування. Ряд психічних порушень можуть виникати у результаті зловживання алкоголем, кокаїном та опіоїдами або ускладнюватися внаслідок їх прийому. Інколи наркотичні засоби використовуються для самолікування симптомів психічних розладів та підміняють ефективну терапію. Зареєстровано істотне підвищення частоти великої депресії та самогубств серед ВІЛ-інфікованих СІН, яка перевищує частоту депресії та самогубств серед хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції.

2.2.2. Соціальні проблеми

Широко розповсюджене судження, що споживачі ін'єкційних наркотиків не в змозі дотримуватися режиму необхідного для ВААРТ. При цьому не зазначається, що низький рівень прихильності може бути спричинений іншими проблемами, з якими стикаються більшість СІН: соціальна нестабільність, бідність, психічні захворювання, порушення прав людини та відсутність взаємодії з лікарями.

До найрозповсюдженіших соціальних проблем, з якими доводиться стикатися СІН, відносяться:

- стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус;

- бідність та злидні;

- відсутність постійного місця проживання;

- безробіття;

- розлад сімейного та громадського життя;

- кримінальна поведінка, арешти та часті ув'язнення.

2.2.3. Стигматизація, дискримінація, маргіналізація та низький соціальний статус

ВІЛ-інфекція та споживання наркотиків є широко розповсюдженим джерелом стигматизації та дискримінації.

- Стигма, пов'язана з вживанням наркотиків, посилюється тому, що саме по собі вживання є незаконним і часто має прихований характер, а також через відсутність правового захисту СІН.

- СІН не хочуть відвідувати медичні заклади через стигматизацію і дискримінацію. Страх бути дискримінованим сприяє тому, що багато ВІЛ-інфікованих приховують вживання наркотиків від спеціалістів з ВІЛ/СНІДу. Це підвищує ризик діагностичних помилок і взаємодії між АРВ-препаратами та нелегальними наркотиками.

- Більшість СІН живуть за межею загальноприйнятих соціальних та економічних норм, від них відмовляються сім'ї.

- Для людей, уразливих до бідності та хвороб, за відсутності освіти та роботи ризик стати СІН особливо високий.

- Соціальні проблеми, пов'язані з вживанням наркотиків та позитивним ВІЛ-статусом, у свою чергу, посилюють потяг до наркотиків.

2.2.4. Виправні заклади

Економічні проблеми, спричинені наркозалежністю та злочини, котрі здійснюються для їх вирішення, приводять до частих арештів та ув'язнень СІН. В закритих закладах основним методом лікування наркозалежності залишається примусова детоксикація або утримання. Ефективність такого лікування наркозалежності немає доказової бази. Окрім того, утримання СІН у місцях позбавлення волі спричиняє додаткові медичні та інші проблеми, серед яких:

- небезпечні методи введення наркотиків, які супроводжуються ризиком інфікування та передачі вірусних гепатитів чи інших інфекцій;

- туберкульоз (особливо хіміорезистентні форми);

- високий ризик передачі ВІЛ та інших ІПСШ внаслідок незахищених статевих контактів між ув'язненими;

- підвищений ризик передозування наркотика після звільнення;

- фізичне та сексуальне насилля;

- депресія та тривожні розлади;

- самогубство.

Спалахи ВІЛ-інфекції в тюрмах зареєстровані в ряді країн, що може бути додатковим чинником у поширенні епідемії ВІЛ-інфекції в Україні.

2.3. Замісна підтримувальна терапія

В усьому світі нараховується близько 800000 СІН, які страждають на опіоїдну залежність та отримують замісну терапію метадоном, у тому числі майже 400000 осіб - в Європейському регіоні. Замісна терапія метадоном була започаткована в Австралії, США та країнах Західної Європи. Наразі її застосовують також в країнах Центральної та Східної Європи, Східного Середземномор'я та Азії. Терапевтична потреба у метадоні в деяких європейських державах задовольняється на 80%, в інших країнах - значно менше. В Європейському регіоні метадон використовується у 76% програм замісної терапії. У США на кінець 1998 р. замісну терапію метадоном отримували 179329 пацієнтів, на сьогодні ця цифра складає від 200000 до 300000 осіб. Метадон використовують також в Австралії, Аргентині, Індонезії, Ірані, Канаді, Китаї, Новій Зеландії, Таїланді та інших країнах.

Замісну терапію бупренорфіном в усьому світі отримують близько 200000 осіб. Найбільший досвід використання бупренорфіну накопичено у Франції, де починаючи з 1995 р. препарат широко призначається лікарями загальної практики. У 2001 р. 74000 пацієнтів отримували бупренорфін у Франції. В Австралії у 2001 році отримано дозвіл на використання бупренорфіну для лікування опіоїдної залежності, а станом на червень 2003 р. препарат отримував 8641 пацієнт. У 2005 р. бупренорфін був зареєстрований для лікування опіоїдної залежності у багатьох країнах: Австралії, Австрії, Бельгії, Великій Британії, Німеччині, Греції, Данії, Ізраїлі, Індії, Індонезії, Ісландії, Італії, Китаї (особливий адміністративний район Гонконг), Литві, Люксембурзі, Малайзії, Нідерландах, Норвегії, Португалії, Сінгапурі, Словацькій Республіці, Словенії, США, Україні, Фінляндії, Франції, Чеській Республіці, Швейцарії, Швеції, Естонії та ПАР.

3.1. Послуги для СІН

Організація роботи служб, що здійснюють профілактику, лікування, догляд, підтримку та реабілітацію ВІЛ-інфікованих, а також координація цієї діяльності з роботою наркологічної служби, є важливими умовами успішного лікування СІН. Водночас, програми лікування СІН не можуть бути відокремлені, а повинні тісно співпрацювати з програмами ЗШ. Це необхідно для максимального охоплення та утримання СІН у програмах лікування, а також забезпечення їх консультування щодо зниження ризикованої поведінки та доступності необхідних засобів ЗШ, зокрема презервативів, стерильних голок, шприців тощо. Завдяки стабілізації поведінки СІН, методи ЗШ, включаючи ЗПТ, сприяють покращенню медичних та психосоціальних наслідків вживання наркотиків та успішному лікуванню ВІЛ-інфекції.

Для досягнення цієї мети при організації лікування ВІЛ-інфікованих з наркозалежністю необхідна координація роботи та тісна співпраця наступних служб:

- загальної медичної допомоги;

- зменшення шкоди;

- служби ВІЛ/СНІДу;

- наркологічної служби;

- протитуберкульозної служби;

- служб психологічної та соціальної допомоги.

У якості ефективних інструментів досягнення цільових груп рекомендується застосування аутріч-роботи та консультування за принципом "рівний-рівному".

3.2. Загальна медична допомога для СІН

3.2.1. Принципи

Головним завданням організації інтегрованої та комплексної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН є задоволення потреб пацієнтів як у медичних, так і у психосоціальних послугах, забезпечення надання допомоги та лікування станів, зумовлених ВІЛ-інфекцією та наркотичною залежністю.

При організації надання медичної допомоги СІН необхідно дотримуватися наступних принципів:

- медична допомога повинна бути доступною для клієнта, що включає зручне для пацієнта розташування служб, передусім у закладах основної мережі охорони здоров'я за місцем проживання;

- медична допомога повинна бути безоплатною для пацієнта;

- ставлення персоналу до пацієнта повинне бути неупередженим і дружнім, підтримка та догляд повинні надаватися у обсязі, який може бути зрозумілим та прийнятним для пацієнта, щоб не спровокувати пацієнта покинути терапію;

- медична допомога повинна бути комплексною з максимально широким спектром необхідних видів послуг, а саме доступ до ВААРТ для ВІЛ-інфікованих СІН, доступ до замісної підтримувальної терапії та інших програм лікування наркозалежності; профілактика та лікування опортуністичних хвороб, супутніх захворювань та ускладнень; включати заходи з психологічної та соціальної підтримки (у тому числі, забезпечення харчуванням та доступу до громадського транспорту);

- медична допомога повинна бути індивідуальною і пропонуватися СІН в усіх лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я, відповідно профілю цих закладів, в амбулаторно-поліклінічних, або стаціонарних умовах, в залежності від індивідуальних потреб СІН;

- допомога повинна розповсюджуватись за межі лікувальних установ, тобто надаватися у тісній співпраці з громадськими організаціями, із ефективним використанням польових стратегій, залученням консультантів з представників даної групи населення за принципом "рівний-рівному" та використанням методів аутріч-роботи;

- медична допомога повинна бути безперервною для утримання пацієнтів у програмі.

3.2.2. Мультидисциплінарний підхід

Надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН має здійснюватися на основі командного мультидисциплінарного підходу. Ведення пацієнтів з поєднаною проблемою здійснюється мультидисциплінарною командою (МДК), до складу якої включаються фахівці різного профілю, які пройшли навчання з ведення пацієнтів із поєднаною проблемою ВІЛ/СІН. На регулярних зустрічах команда обговорює стан лікування пацієнтів, та подальший план дій, що забезпечує координацію діяльності та спільне прийняття рішень щодо кожного пацієнта фахівцями різного профілю з урахуванням усіх наявних у пацієнта проблем та станів. До складу МДК повинні входити: лікар-нарколог, лікар-інфекціоніст або лікар-терапевт, який пройшов навчання з основ ВІЛ-інфекції, медична сестра, соціальний працівник та інші фахівці при необхідності.

3.3. Зменшення шкоди

Заходи програм ЗШ спрямовані на зменшення негативних медичних, соціальних та економічних наслідків споживання психоактивних речовин для споживачів, їхніх сімей та оточення, не вимагаючи обов'язкового утримання від наркотиків або скорочення споживання. Адекватна та доступна підтримка неосуджуючим медичним персоналом через спеціальні програми та робота з населенням продемонстрували свою високу ефективність. Реалізація комплексних програми ЗШ сприяє зниженню рівня захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед СІН, а також попереджає поширення серед СІН інших інфекцій, зокрема вірусних гепатитів.

Ключові компоненти ефективної програми ЗШ для споживачів наркотиків включають:

- роботу з населенням (аутріч) із залученням колишніх СІН;

- надання інформації щодо зменшення ризикованої поведінки;

- забезпечення доступу до стерильних голок та шприців, обмін використаних;

- направлення до програм лікування наркозалежності, у тому числі ЗПТ;

- консультування та тестування на ВІЛ;

- розповсюдження презервативів, профілактика та лікування ІПСШ;

- первинну медичну допомогу, включно з вакцинацією проти гепатиту B, лікуванням ускладнень, виразок, абсцесів та отруєнь у випадку передозувань наркотиків;

- сприятливу державну та правову політику.

Заходи ЗШ слід інтегрувати у процеси лікування ВІЛ-позитивних СІН. З іншого боку, через програми ЗШ можна встановлювати тісні стосунки з групами СІН та залучати їх до лікування, зокрема до ЗПТ та ВААРТ. Програми ЗШ повинні приймати участь у:

- розширенні доступу до лікування ВІЛ/СНІДу, включно із безпосереднім залученням до супроводу при проведенні ВААРТ (за можливістю);

- формуванні та підтримці прихильності до ВААРТ, включаючи контакти з СІН, які припинили лікування;

- забезпечення доступу до спеціалістів та служб, які займаються лікуванням ВІЛ/СНІДу та наркозалежності;

- надання інформації з наступних питань:

- зниження ризику при вживанні наркотиків та профілактика ВІЛ-інфекції;

- можлива взаємодія психоактивних речовин з препаратами для лікування ВІЛ/СНІДу;

- тактика у випадку розвитку побічних ефектів.

- скеруванні до інших служб ЗШ, зокрема наркологічної служби, органів соціального захисту, інших медичних закладів;

- планування ВААРТ для СІН;

- аутріч-робота серед СІН з метою консультування і тестування на ВІЛ, здійснення лікування та догляду.

У випадку консультування СІН надається інформація про ризиковану поведінку, пов'язану із вживанням наркотиків (наводиться у порядку зменшення ризику):

1. користування спільними шприцами та голками без промивання водою та обробки дезінфектантами;

2. вживання наркотику, який продається заправленим у шприц;

3. заповнення свого шприца наркотиком із спільної ємкості;

4. користування спільним шприцом та голкою після обробки дезінфектантами та промивання водою;

5. користування власним шприцом та голкою повторно без промивання;

6. користування власним шприцом та голкою повторно після промивання;

7. користування новими шприцом та голкою при допомозі іншої особи.

Рекомендуються наступні кроки, спрямовані на зменшення ризикованої поведінки:

1. відмова від вживання наркотиків (якщо СІН має ознаки синдрому залежності, йому слід пропонувати лікування, щоб відмовитися від вживання наркотиків); якщо ні, то

2. відмова від ін'єкційного вживання та перехід на пероральне або інгаляційне; якщо ні, то

3. користування лише новим стерильним шприцом та голкою; якщо ні, то

4. дезінфекція використаного шприца будь-яким дезінфектантом (алкоголем, розчином з вмістом хлору) перед кожною ін'єкцією; якщо ні

5. промивання шприца водою тричі по 30 секунд перед кожною ін'єкцією.

3.4. Лікування для наркозалежних

Лікування наркозалежності забезпечує значні переваги з точки зору проведення профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу, а саме:

- покращує доступ до лікування, догляду та підтримки для ВІЛ-позитивних СІН, а також до загальномедичної допомоги;

- утримує активних споживачів наркотиків у лікувальному процесі;

- знижує ризик передачі ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, бактеріальних інфекцій;

- зменшує частоту та кількість госпіталізацій;

- покращує дотримання режиму ВААРТ та клінічного спостереження.

Окрім того, лікування наркозалежності допомагає:

- зменшити вживання нелегальних опіоїдних наркотиків;

- знизити частоту протиправних дій з боку СІН;

- знизити смертність, пов'язану із передозуванням наркотиків;

- коригувати поведінку, пов'язану із високим ризиком передачі ВІЛ;

- покращити соціальну інтеграцію споживачів наркотиків.

Існує велика кількість стратегій та методів лікування наркозалежності (A. Uchtengagen, 1996):

- детоксикація + застосування антагоністів опіоїдів;

- групи самодопомоги (НА або АА);

- терапевтичні спільноти;

- реабілітаційні програми у закритих центрах;

- психотерапевтичні та поведінкові методи;

- програми підтримки за принципом "рівний-рівному";

- надання спеціальних приміщень для безпечного ін'єкційного вживання;

- замісна підтримувальна терапія;

- лікування замісними ін'єкціями (із використанням героїну або морфіну).

"Уніфіковані стандарти наркологічної допомоги населенню в лікувально-профілактичних закладах України" (2003) пропонують використовувати усі згадані методи, (за винятком замісних ін'єкцій морфіну та героїну), а також медикаментозні та фізіотерапевтичні комплекси, рекомендовані свого часу вітчизняною (радянською) наукою, але не обґрунтовані згідно з сучасними стандартами доказової медицини.

Лікування наркозалежності повинно включати наступні етапи:

- у програмах, орієнтованих на відмову від вживання наркотиків:

- детоксикація;

- реабілітація (оволодіння навичками контролю поведінки із метою запобігання вживання будь-яких ПАР) та тренінг з прихильності до ВААРТ;