- протирецидивне та підтримувальне лікування, участь у групах самодопомоги;
- ресоціалізація (повернення до родини, працевлаштування, відмова від кримінальної поведінки);
- у програмах ЗПТ:
- обстеження, призначення ЗПТ та індукція;
- стабілізація;
- підтримувальна фаза та тренінг з прихильності до лікування;
- ресоціалізація.
Ефективність ізольованої детоксикації, яка не супроводжується реабілітаційними заходами, не доведена.
В сучасних умовах найбільш ефективним та доведеним методом є проведення замісної підтримувальної терапії, особливо для ВІЛ-інфікованих СІН, які потребують проведення ВААРТ. Ретельно проведені дослідження ефективності ЗПТ довели, що участь в них значно підвищує утримання пацієнтів на лікуванні; суттєво зменшує ризиковану та кримінальну поведінку, ймовірність смерті внаслідок передозування, вживання нелегальних опіоїдів, ризик рецидиву та повернення до вживання нелегальних наркотиків і є предиктором задовільної прихильності до ВААРТ (рівень доказовості - A).
Переваги програм ЗПТ максимально реалізуються за умови:
- призначення високих (не низьких) доз метадону або бупренорфіну;
- орієнтації програм на заміну наркотиків, а не відмову від них;
- надання послуг з діагностики та лікування супутніх психічних захворювань та допомога при вирішенні соціальних проблем;
- введення системи заохочень для зменшення прийому додаткових наркотиків;
- забезпечення доступності медичної допомоги, а саме зручність розташування закладів, графік роботи та безкоштовність послуг;
- створення сприятливої обстановки.
За умови доступності ЗПТ необхідно передбачити можливість одночасного проведення ВААРТ та замісної підтримувальної терапії. Такий підхід сприяє:
- досягненню максимального контролю за лікуванням;
- підвищенню ефективності лікування;
- зниженню ризику розвитку резистентності до АРВ-препаратів;
- полегшенню контролю за виникненням взаємодії між метадоном та АРВ-препаратами.
За наявними даними, прийом препаратів під контролем медпрацівника є ефективним методом проведення ВААРТ у пацієнтів із наркозалежністю. Під час проведення ВААРТ та ЗПТ метадоном рекомендується контролювати прийом препаратів медичними працівниками, оскільки це забезпечує:
- максимально можливе зниження вірусного навантаження ВІЛ у значного числа пацієнтів;
- досягнення більш ефективного пригнічення реплікації вірусу, ніж під час стандартного лікування або іншої тактики, спрямованої на дотримання режиму терапії;
- зведення до мінімуму обмежуючого впливу ВААРТ на повсякденне життя СІН.
3.4.1. Психосоціальна підтримка
Для СІН важливо передбачити одночасне надання медичної та психосоціальної допомоги. У залежності від потреб пацієнтів необхідно забезпечити для них доступ до широкого кола спеціалізованих служб психосоціальної допомоги, а саме:
- проектів формування та підтримки прихильності до ВААРТ;
- служб психологічної допомоги, які надають послуги групової психотерапії для СІН та членів їх сімей;
- груп взаємодопомоги (за принципом "рівний-рівному");
- інформаційно-освітніх програм;
- служб психологічної та психіатричної допомоги для діагностики та лікування психічних розладів;
- служб соціальної допомоги для вирішення житлових проблем, допомоги у працевлаштуванні та матеріальному забезпеченні, вирішення юридичних питань та подолання дискримінації тощо.
Відповідно до чинного законодавства соціальний супровід передбачає регулярну роботу, спрямовану на здійснення соціальної опіки, допомоги та патронажу з метою подолання життєвих труднощів, збереження та підвищення соціального статусу клієнтів. Цей метод роботи відповідає принципам "ведення випадку" (кейс-менеджменту). Соціальний супровід на основі "ведення випадку" - це спланований процес взаємин між клієнтом і соціальним працівником, який може передбачати застосування різних моделей роботи та стратегій втручання. У цьому процесі виділяють низку окремих етапів:
1 фаза - початкове оцінювання - включає налагодження контакту з клієнтом, збір інформації, аналіз отриманої інформації, потреб, проблем, переживань та обмежень клієнта;
2 фаза - планування допомоги - узгодження з клієнтом мети, завдань та плану заходів. Вибір методів роботи, перегляд ресурсів, розподіл часу. Досягнення домовленості про послуги і очікувані результати;
3 фаза - виконання - використання клієнтом знань, навичок, ресурсів та професійних знань, навичок, ресурсів соціального працівника. Здійснення моніторингу роботи;
4 фаза - кінцеве оцінювання - аналіз результатів, здобутки, готовність клієнта завершити стосунки.
Соціальний працівник повинен володіти технікою емпатійного (співпереживаючого) вислуховування, налагодження довірливих стосунків (терапевтичного альянсу), добре орієнтуватися в загальних питаннях лікування наркозалежності і ВІЛ/СНІДу, знати законодавство і вміти захищати права клієнтів.
Соціальний працівник не тільки допомагає клієнтові здійснювати ті чи інші кроки, а й стежить за позитивними змінами в житті клієнта, реєструє їх та виносить на обговорення міждисциплінарної команди.
3.4.2. Моделі надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН
Пацієнти з поєднаною проблемою ВІЛ/СІН потребують багатопрофільної допомоги, що має ґрунтуватися на тісному мультидисциплінарному співробітництві та бути максимально функціонально та територіальне інтегрованою. Це означає, що максимальний спектр послуг з медичного та немедичного супроводу за можливості мають надаватися пацієнтам в одному місці, або бути максимально наближеними між собою та до користувачів послуг. Програми лікування не можуть бути відокремлені, а повинні тісно співпрацювати з програмами ЗШ. Це необхідно для максимального охоплення та утримання СІН у програмах лікування, а також забезпечення для них консультування стосовно зниження ризикованої поведінки та доступності необхідних засобів, зокрема презервативів, стерильних голок, шприців тощо.
Таким чином, лікування та догляд, включно з наданням ВААРТ, повинні бути складовою частиною плану організації допомоги СІН. Об'єднання або інтеграція служб лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності дозволяють попередити розповсюдження ВІЛ-інфекції, сприяють високій прихильності до ВААРТ та ЗПТ та підвищують якість надання допомоги. Існує декілька моделей ефективного поєднання профілактики, лікування та догляду при ВІЛ-інфекції із лікуванням наркозалежності:
- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності в одному закладі:
- надання медичної допомоги з приводу ВІЛ/СНІД в наркологічних закладах; або
- лікування наркозалежності в закладах служби СНІДу;
- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності в різних закладах, які розташовані поблизу та тісно співпрацюють між собою;
- проведення лікування ВІЛ-інфекції та наркозалежності проводиться в закладах первинної ланки лікарями загальної практики.
Ефективність вказаних моделей залежить від інфраструктури та організації системи охорони здоров'я. За наявності спеціалізованих закладів розповсюдженою практикою є ведення пацієнта різними медичними установами за умови їх координації та на основі налагоджених функціональних зв'язків.
Наведена можлива схема обстеження пацієнта та взаємодія між різними службами
У випадку організації лікування ВІЛ-інфікованих з наркозалежністю необхідно налагодити координацію роботи наступних служб: загального медичного профілю; зменшення шкоди; служби ВІЛ/СНІДу; наркологічної; протитуберкульозної служби; служб психологічної та соціальної допомоги.
3.4.3. Виправні заклади
Дуже важливо охопити послугами СІН, які перебувають в закладах пенітенціарної системи. Ув'язнені СІН повинні бути забезпечені адекватними послугами. Лікування ВІЛ/СНІДу та наркозалежності може розпочинатися до ув'язнення, у такому випадку необхідно гарантувати продовження ВААРТ у місцях позбавлення волі.
Проведення заходів з профілактики, лікування та ЗШ у виправних закладах для СІН має велике значення для суспільства в цілому. Ці програми повинні передбачати:
- надання інформації, навчання та освіту з питань ВІЛ/СНІДу;
- консультування і тестування на ВІЛ;
- розповсюдження презервативів;
- забезпечення дезінфектантами;
- обмін голок та шприців;
- замісну підтримувальну терапію;
- медичну допомогу ув'язненим з наркозалежністю відповідно до стандартів лікування;
- медичну допомогу щодо ВІЛ-інфекції (включно з АРТ), гепатитів та туберкульозу;
- послідовність допомоги через налагодження контактів із закладами МОЗ.
Необхідно гарантувати послідовність та спадковість надання допомоги після звільнення ув'язнених, що вимагає наявності тісних контактів між центрами лікування наркозалежності, закладами позбавлення волі, центрами зайнятості тощо. Перебування у виправних закладах необхідно розглядати як можливість здійснення заходів з профілактики ВІЛ-інфекції, лікування та реабілітації.
4. Медична допомога ВІЛ-інфікованим СІН
4.1. Первинне обстеження
Під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим СІН необхідно враховувати характер вживання наркотиків, наявність наркозалежності, психологічних та соціальних проблем, а також ускладнень, пов'язаних із вживанням ін'єкційних наркотиків або ВІЛ-інфекцією.
4.1.1. Психосоціальне, психіатричне та наркологічне обстеження на вживання наркотиків та наявність наркозалежності
Метою обстеження є встановлення наркологічного діагнозу та ідентифікація психіатричних розладів.
Для скринінгу та оцінки факту вживання наркотиків та наркозалежності необхідно використовувати стандартні методи обстеження. Усі види обстеження проводяться добровільно, після отримання інформованої згоди пацієнта та пояснення, чому медичним працівникам необхідно знати про проблеми пацієнта, пов'язані з наркотиками. Пацієнти часто приховують факт вживання наркотиків, тому усі повинні проходити скринінг на вживання наркотиків та наркозалежність.
Пацієнтам, які визнають вживання наркотиків, а також тим, хто не визнає цього, але має характерні ознаки або симптоми (наприклад, сліди від ін'єкцій), призначається додаткове обстеження. Важливо діагностувати наркозалежність, оскільки її наявність впливає на тактику ведення пацієнта. Діагноз "Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання наркотиків" встановлюється на підставі аналізу симптомів, що виявляють у пацієнта завдяки опитуванню, огляду та, інколи, біохімічних аналізів (вміст наркотичних речовин у крові або в сечі). Відповідно до МКХ-10 для встановлення діагнозу "синдром залежності від опіоїдів" (наведено у додатку 5) необхідно констатувати не менш як три з наведених нижче проявів:
- Толерантність до наркотичної речовини, збільшення ПАР для досягнення ейфоричного ефекту, зменшення тривалості ефекту при тій самій кількості ПАР;
- Фізична залежність: характерні симптоми відміни (гострий абстинентний синдром), усунення симптомів відміни при вживанні вказаної або близької за фармакологічним ефектом ПАР;
- Часткова або повна втрата контролю;
- Численні безуспішні намагання відновити контроль або припинити прийом ПАР;
- Витрачання значної кількості часу на добування ПАР;
- Зниження важливих соціальних, професійних та трудових видів активності;
- Продовження зловживання, незважаючи на усвідомлення його хибності/необхідності припинення.
Оцінка факту вживання наркотиків та наркозалежності включає збір анамнезу про вживання наркотиків та наркологічне лікування, а також фізикальне обстеження. Наркологічний анамнез повинен включати наступну інформацію:
- перелік речовин, які вживав пацієнт включно з алкоголем та комбінаціями психоактивних речовин, а також вік пацієнта на момент початку вживання;
- спосіб вживання наркотиків;
- активність споживання протягом життя, протягом останнього часу та на момент обстеження;
- зміни у дії наркотиків з плином часу;
- анамнез толерантності, передозувань та абстинентного синдрому;
- періоди абстиненції та спроби відмови від наркотиків;
- ускладнення, пов'язані з вживанням наркотиків (гепатит, абсцеси тощо);
- нагальні проблеми, включно з важкістю залежності;
- характер та результати попередніх курсів лікування наркозалежності.
Для оцінки ступеню важкості наркозалежності може бути застосовано Індекс важкості залежності (ASI), Європейська версія 6 (EuropASI6) (наведено у додатку 9).
Під час фізикального обстеження можна виявити ознаки вживання наркотиків та/або пов'язаних з ними ускладнень. При плануванні лікування необхідно виявити та врахувати соматичні ускладнення опіоїдної або інших видів залежності.
Подальше планування лікування проводиться наркологом або за умови тісної співпраці з ним. Окрім того, важливо оцінити ризик інфекцій, що передаються через кров, зумовлених ризикованою поведінкою. Опитувальник для оцінки ризику інфікування вірусами, що передаються через кров, наведено у додатку 8.
4.1.2. Первинна оцінка ВІЛ-статусу
Первинне обстеження СІН на ВІЛ/СНІД проводиться за загальною схемою та не відрізняється від обстеження осіб, які не вживають наркотики. Медичні заклади, які надають послуги СІН, зобов'язані пропонувати консультування та тестування на ВІЛ усім пацієнтам та забезпечувати їх необхідною інформацією. Медпрацівники повинні пояснити пацієнтам, що тестування на ВІЛ важливе для визначення подальшої тактики надання допомоги. Пацієнт має право відмовитися від тестування. Первинне обстеження включає наступні етапи:
- дотестовое консультування та інформування;
- серологічне тестування на антитіла до ВІЛ (ІФА або експрес-тест) з підтвердженням результату відповідно до чинного законодавства;
- післятестове консультування щодо зменшення ризикованої поведінки незалежно від результатів тестування.
Консультування повинно проводитися підготовленим лікарем, медичною сестрою, соціальним працівником-консультантом або психологом.
4.2. Подальше клінічне обстеження
Після підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться клінічне обстеження спеціалістом з метою:
- підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;
- визначення стадії захворювання;
- виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань;
- психологічної підтримки пацієнта.
Для визначення тактики ведення ВІЛ-інфікованих СІН додаткове обстеження має включати:
- оцінку скарг;
- фізикальне обстеження;
- оцінку психічного та соціального статусу;
- оцінку готовності до лікування;
- стандартні лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, абсолютної кількості лейкоцитів та лімфоцитів);
- біохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина, глюкоза), при необхідності також ЛДГ, амілаза або ліпаза;
- визначення числа лімфоцитів CD4;
- визначення вірусного навантаження ВІЛ, за можливості;
- анамнез контрацепції та тест на вагітність, за показаннями;
- діагностика гепатитів B та C (HBsAg, анти-ВГС);
- скринінг на туберкульоз;
- шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася у попередні 6 місяців;
- рентгенографія органів грудної клітки один раз на рік та за наявності симптомів;
- діагностика ІПСШ;
- діагностика психічних розладів;
- інші обстеження за наявності показань.
Детальнішу інформацію можна отримати в Клінічному протоколі антиретровірусного лікування ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженому наказом від 04.10.2006 МОЗ N 658.
Оскільки більшість СІН звертаються за медичною допомогою на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, нових пацієнтів необхідно ретельно обстежувати на наявність опортуністичних захворювань. Під час клінічного обстеження можна виявити наступні захворювання:
- кандидоз ротоглотки та утруднене ковтання, що може бути ознакою кандидозу стравоходу;
- виразки та ерозії статевих органів або заднього проходу (герпес);
- лихоманку з кашлем та/або задишкою (бактеріальна або пневмоцистна пневмонія, туберкульоз).
Кожен випадок необхідно розглядати індивідуально. Після встановлення діагнозу необхідно розглянути питання про лікування опортуністичних інфекцій та інших станів (за показаннями). Детальнішу інформацію можна знайти в Клінічному протоколі лікування опортуністичних інфекцій та загальних симптомів, затвердженому наказом МОЗ від 13.04.2007 N 182. Після зникнення симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило через 4 тижні) необхідно повторити визначення CD4 лімфоцитів.
4.3. Супровід ЛЖВС, які є СІН
Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ, є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та триває протягом всього життя. Він включає постійний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших ко-інфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та вірусного навантаження (ВН), підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.
У ВІЛ-інфікованих СІН часто діагностуються супутні психічні розлади. За деякими оцінками, від 25 до 50% споживачів наркотиків страждають такими розладами.
Під час первинного обстеження необхідно провести оцінку психосоціального статусу, звертаючи особливу увагу на:
- ознаки нестабільності, які можуть погіршити дотримання режиму лікування;
- ознаки депресії та/або інших афективних розладів;
- ознаки інших психіатричних проблем.
Серед психіатричних розладів у СІН провідне місце посідають депресивні синдроми. Вони можуть бути проявом маніакально-депресивного психозу (так звані великі депресії, циклотимії), або бути обумовленими відміною опіоїдів (ангедонія у опіоїдних наркозалежних).
Депресивні розлади діагностуються на підставі наступних симптомів:
- пригнічений настрій;
- значне зниження зацікавленості, або задоволеності при щоденній діяльності;
- втрата маси тіла, зниження або значне підвищення апетиту;
- безсоння або підвищена сонливість;
- відчуття відсутності енергії, значне зниження працездатності;
- зниження здатності до концентрації мислення та уваги;
- різке зниження сексуального потягу;
- відчуття власної безпорадності, безсилля та непотрібності;
- часті думки про смерть.
Вказані симптоми на тлі нещодавньої відміни опіоїдів дуже важко диференціювати з симптомами ГАС. Їх можна вважати проявом депресивного синдрому, який не пов'язаний з наркоспоживанням, якщо вони зберігаються протягом місяця після повної відміни опіоїдів або початку ЗПТ. Часто має місце соматизація депресивних розладів у вигляді симптомів соматичного захворювання: головний біль, біль у попереку, спині, животі, суглобах; серцеві напади. Біль не припиняється після прийому анальгетиків, але стан значно покращується після прийому транквілізаторів або психотерапевтичного втручання. Доведено, що у пацієнтів, які страждають на депресію та регулярно приймають антидепресанти, прихильність до ВААРТ вища у порівнянні з пацієнтами, які не отримують антидепресанти або пропускають прийом.
Друге місце посідають тривожні розлади. Пацієнти відчувають немотивовану тривогу, обсесивні думки, фобії. На цьому тлі буває важко встановити продуктивний стосовно організації лікування контакт. Пацієнти відчувають недовіру до медпрацівників, побоювання, що призначена терапія їм зашкодить, можуть припинити призначене лікування через тривожні почуття. В такому стані пацієнтам важко бути відвертими та щирими, оскільки вони переповнені немотивованими підозрами.
Використання стандартних інструментів скринінгу, наприклад Короткої психіатричної оціночної шкали (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) для психотичних розладів (наведено у додатку 6) або Шкали депресії Монтгомері-Асберга (Montgomeri Asberg Depression Rating Scale - MADRS) (наведено у додатку 7) може полегшити діагностику психічних розладів. Шкала MADRS використовується для диференціальної діагностики у пацієнтів з соматичною патологією. Для деяких пацієнтів необхідне призначення повного психіатричного обстеження.
Гніт медичних проблем, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, необхідно розглядати з урахуванням психосоціальних проблем, виявлених у процесі оцінки. Необхідно брати до уваги наступні соціальні фактори:
- соціальна стабільність, сімейна та громадська підтримка;
- безпритульність, бездомність;
- серйозні життєві потрясіння та кризи;
- матеріальна незабезпеченість;
- недоїдання.
Для вирішення соціальних проблем потрібно звертатися за допомогою до членів родини, представників державних (відділи соціального забезпечення) та відповідних недержавних організацій, що надають допомогу ВІЛ-інфікованим та наркозалежним. Цю роботу виконують соціальні працівники, які працюють у проектах з організації АРТ, ЗПТ та забезпечення прихильності до лікування.
Дуже важливо забезпечити постійний контроль стану здоров'я та супровід пацієнта, починаючи з ранніх стадій ВІЛ-інфекції, оскільки у пацієнтів, за якими встановлено систематичний нагляд, значно вища прихильність до режиму лікування: вони вчасно починають АРТ, добре підготовлені як інформаційно, так і емоційно. Систематичне спостереження пацієнта у зв'язку з ВІЛ-інфекцією здійснюється відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658). Графік систематичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта на початку та під час проведення АРТ наведено у додатку 11.
Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих СІН командою із залученням медичних (лікар, медична сестра) та соціальних працівників, психологів, консультантів за принципом "рівний-рівному". НУО, що працюють разом з медичною установою в єдиному просторі, можуть брати активну участь в супроводі ЛЖВ. У команду медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно включати фтизіатра, нарколога та за потребою психіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога.
Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих СІН організувати таким чином, щоб медична допомога надавалась в межах однієї установи. Якщо пацієнт потребує спектру медичної допомоги, яка не може бути забезпечена в одному медичному закладі, пацієнта необхідно направити до інших медичних закладів, які мають можливість забезпечити допомогу в достатньому обсязі. Необхідним є організація спадковості і повноцінного обміну інформацією між медичними установами, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію СІН, з дотриманням конфіденційності медичної інформації.
4.4. Лікування опіоїдної залежності
Лікування наркозалежності - важливий компонент допомоги ВІЛ-інфікованим СІН. ВІЛ-інфекція та наркотична залежність не відокремлені, а поглиблюють одна одну. Існує велика кількість методів лікування наркозалежності - від госпіталізації у закриті заклади з позбавленням можливості приймати наркотики до медикаментозного амбулаторного лікування, включаючи детоксикацію та замісну підтримувальну терапію. Переважна більшість варіантів лікування орієнтовані на опіоїдну залежність, рідше на залежність від інших наркотиків.
Успіх лікування багато в чому залежить від можливості утримання пацієнта у програмі. Програми ЗПТ, утримуючи ВІЛ-інфікованих СІН, створюють сприятливі умови для проведення ВААРТ. У СІН, котрі не отримують ЗПТ, ймовірність отримання ВААРТ в Європі у 3 рази нижча.
4.4.1. Замісна терапія опіоїдами
Існує два основних методи лікування опіоїдної залежності: медикаментозна терапія та психотерапія. Медикаментозна терапія включає:
- замісну терапію агоністами опіоїдних рецепторів - метадоном або левометадилом перорально;
- замісну терапію частковим агоністом опіоїдних рецепторів бупренорфіном сублінгвально або комбінованої форми сублінгвального бупренорфіну з налоксоном;
- терапію антагоністом опіоїдних рецепторів налтрексоном перорально;
- проведення коротких курсів детоксикації та антиабстинентної терапії (метадон, бупренорфін та/або клонідин) для полегшення переходу до лікування антагоністами опіоїдних рецепторів або утримання від наркотиків.
В Україні для замісної терапії рекомендується використання двох препаратів - метадону або бупренорфіну. Високі дози метадону (> 60 мг) та бупренорфін краще впливають на зменшення споживання нелегальних опіоїдних наркотиків, ніж низькі дози метадону. Необхідно пам'ятати, що:
- стабілізація опіоїдної залежності у СІН за допомогою замісної терапії є ключовим компонентом успішного лікування ВІЛ/СНІДу, включно з ВААРТ;
- ЗПТ доступна не всюди, тому багато ВІЛ-інфікованих СІН, починаючи АРТ, продовжують вживати нелегальні наркотики;
- недоступність ЗПТ не повинна бути перешкодою для призначення ВААРТ у СІН;
- активне споживання наркотиків не повинне перешкоджати проведенню ВААРТ у СІН.
4.4.1.1. Метадон
Метадон - один з найефективніших препаратів, що найчастіше використовується для ЗПТ. У клінічних дослідженнях була продемонстрована ефективність застосування метадону для лікування опіоїдної залежності та профілактики ВІЛ-інфекції. Рівень переконливості доказів - A.
Метадон (метадону гідрохлорид, або 6-диметиламіно-4,4-дифеніл-3-гепатона гідрохлорид) є синтетичним опіоїдним агоністом, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті (біодоступність 80-95%, термін напіввиведення 24-36 годин). Основна кількість метадону метаболізується в печінці, метаболіти виводяться через кишковий тракт та нирки. Оскільки у метаболізмі метадону приймає участь ферментна система цитохрому P450, необхідно обережно призначати інші препарати, які взаємодіють з цією системою. Побічні ефекти від довготермінового застосування метадону зустрічаються приблизно у 20% пацієнтів у вигляді підвищеного потовиділення, запорів, зниження статевої активності у чоловіків, дисменореї у жінок. У випадку передозування препарат може викликати пригнічення дихальної функції, дихальну недостатність та пов'язаний із нею підвищений ризик смерті. Для лікування передозувань використовується опіоїдний антагоніст налоксон, який призначається парентерально. Важливо пам'ятати, що тривалість дії метадону значно більша ніж налоксону, тому після закінчення дії останнього можуть знову виникнути симптоми інтоксикації. Пацієнт, якому проводять лікування наслідків інтоксикації за допомогою налоксону, повинен перебувати під безпосереднім медичним наглядом не менше однієї доби.
Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. Найчастіше використовують 0,1% розчин (1 мг у 1 мл) у вигляді сиропу. Це обумовлено тим, що чистий метадон вилучити з такого продукту дуже важко, а введення його безпосередньо у вену з метою зловживання ускладнене і викликає неприємний біль по ходу вени внаслідок дії додаткових компонентів. Використовуються також більш концентровані розчини (наприклад 10 мг/мл), що дозволяє зменшити обсяги збереження препарату.
Доза метадону у різних програмах складає від 20 до 120 мг на добу, іноді вище. Використання доз, що перевищують 60-80 мг на добу, дозволяє утримувати в програмі більше пацієнтів та зменшити вживання нелегальних наркотиків (рівень доказовості - A).
4.4.1.2. Бупренорфін
Замісна підтримувальна терапія з використанням бупренорфіну має такі ж переваги, як і при використанні метадону. Ряд клінічних досліджень продемонстрував ефективність бупренорфіну для утримання пацієнтів у програмах лікування опіоїдної залежності. Рівень переконливості доказів - A.
Бупренорфін - наркотичний анальгетик, що має властивості часткового агоніста (мю)-рецепторів і часткового антагоніста (каппа)-рецепторів. Бупренорфін міцно зв'язується з (каппа)-рецепторами, пригнічуючи дію інших агоністів. При цьому його власна активність щодо (мю)- і (дельта)-рецепторів невисока, а для (каппа)-рецепторів не виявляється. Таким чином, бупренорфін значно зменшує потребу в інших опіоїдах, а при його відміні симптоми абстиненції мінімальні.
Важливою особливістю бупренорфіну є те, що після досягнення певного рівня, подальше підвищення дози не призводить до посилення ефекту, (в тому числі, суб'єктивного ейфорізуючого), але подовжує термін дії речовини. Таким чином, при відповідному збільшенні дози можливе призначення бупренорфіну не щодня, а 4, 3 і навіть 2 рази на тиждень. Препарат має низький психотоміметичний і дисфоричний ефект, м'який антидепресивний ефект, кращий за метадон вплив на когнітивні функції, менший потенціал залежності.
Бупренорфін значно повільніше за інші агоністи опіоїдів дисоціює із комплексу рецептор-діюча речовина. Це пояснює його тривалішу дію на центральну нервову систему. За наявності досить великої дози (24-32 мг) на прийом активна дія препарату може спостерігатися протягом 3-х діб.
Більша частина бупренорфіну зв'язується протеїнами плазми крові. Метаболізується препарат здебільшого печінковим цитохромом P450 та ферментною системою 3A4 у норбупренорфін та подальші метаболіти. При сублінгвальному прийомі всмоктування відбувається досить повільно. Максимальні рівні препарату в плазмі крові досягаються через 90-120 хвилин. Його біодоступність складає 50-70%. Метаболізм в основному відбувається в печінці шляхом N-деалкілування. Виведення метаболітів відбувається через шлунково-кишковий тракт.
Для лікування наркозалежності бупренорфін застосовується у вигляді сублінгвальних таблеток: еднок, субутекс і субоксон (комбінація бупренорфіну із налоксоном у співвідношенні 4:1). Доза бупренорфіну для ЗПТ складає від 12 до 34 мг, в середньому - 16 мг. Завдяки своїм фармакологічним властивостям та частковому антагоністичному ефекту бупренорфін є безпечнішим при передозуванні, ніж метадон. Окрім того, в період детоксикації він забезпечує легший перебіг абстиненції. Препарат випускають у сублінгвальній формі. Необхідно бути обережним при видачі препарату: описано випадки приготування розчину для ін'єкцій з розкришених таблеток бупренорфіну, що може призвести до ін'єкційного вживання, та підвищення ризику інфікування ВІЛ.
4.4.2. Організаційні засади комплексного лікування із застосуванням замісної терапії метадоном та бупренорфіном
Керівний принцип організації лікування та реабілітації хворих на наркозалежність - дотримання прав та гідності пацієнтів. Це означає усвідомлення, що лікування наркозалежності не має нічого спільного з покаранням або вихованням. Усі працівники, що надають допомогу, повинні ставитися до пацієнтів як до дорослих та відповідальних осіб, поважаючи їхню гідність та сприймаючи їх вибір щодо способу життя.
Комплексне лікування та медико-соціальна реабілітація з використанням препаратів замісної терапії надаються у спеціальних підрозділах - клініках реабілітації та підтримки (КРП), які створюються на базі ЛПЗ, що мають:
- ліцензії на медичну діяльність та на право використання наркотичних засобів, відповідно до вимог Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" від 01.06.2000;
- підготовлений персонал;
- необхідні приміщення.
КРП може створюватися на базі існуючих наркологічних та інших медичних установ і працювати за рахунок наявного персоналу. Для проведення психосоціальних заходів рекомендується співробітництво із соціальними службами та НДО, які надають відповідні послуги наркозалежним. Основним завданням КРП - є надання всебічної медико-соціальної допомоги особам, які страждають на синдром опіоїдної залежності, а саме:
- діагностика стану залежності (за критеріями МКХ-10);
- призначення та контроль за прийомом необхідної дози замісного препарату клієнтами програми;
- контроль за станом пацієнта та уриноконтроль вживання заборонених наркотиків чи інших психотропних речовин;
- консультації та лікування з приводу інших захворювань та станів, спільно з лікарями соматичних відділень;
- вирішення питання про продовження ЗПТ у випадку травми або соматичного захворювання, що потребує стаціонарного режиму лікування в іншому лікувальному закладі;
- індивідуальне психологічне консультування;
- групова психологічна та психотерапевтична робота;
- робота з сімейного консультування;
- добровільне консультування та тестування на ВІЛ;
- скерування до груп самодопомоги;
- допомога у пошуках житла, працевлаштуванні, отриманні втрачених документів;
- забезпечення безкоштовним харчуванням, забезпечення відпочинку;
- допомога в догляді за дітьми клієнтів;
- надання юридичної допомоги, включно із підтримкою у суді.
Лікар КРП:
- оцінює стан пацієнта відповідно до діагностичних критеріїв;
- визначає необхідну дозу замісного препарату та корегує її за необхідності, призначає інші ліки включно з психотропними за наявності супутніх психіатричних розладів;
- контролює стан пацієнта, вносить відповідні корективи до фармакологічних та соціально-психологічних інтервенцій, направляє, за необхідності, клієнтів до інших ЛПЗ;
- приймає участь у роботі лікарської комісії з доцільності призначення наркотичних засобів та мультидисциплінарної команди (МДК);
- проводить консультації пацієнтів КРП, які госпіталізовані до соматичних стаціонарів, спільно з лікарями цих ЛПЗ приймає рішення про продовження ЗПТ та визначає дозу замісного препарату;
- готує пропозиції до комісії з доцільності призначення наркотичних засобів щодо виписки пацієнтів ЗПТ та надання можливості прийому замісного препарату вдома.
Медсестра:
- виконує призначення лікаря, здійснює дозування замісного препарату згідно з призначенням та безпосередньо контролює його прийом пацієнтами;
- слідкує за соматичним та психічним станом пацієнтів і доповідає лікарю про помічені зміни;
- фіксує за відповідним протоколом грубі порушення режиму пацієнтами, і подає його на розгляд МДК;
- проводить у рандомізованому порядку уриноконтроль пацієнтів на наявність нелегальних наркотиків та психотропних речовин у середньому 1 раз в місяць;
- веде необхідну документацію;
- відповідає за обіг замісного препарату на етапі його видачі пацієнтам згідно з наказом МОЗ України N 356 від 18.12.97 "Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів в державних і комунальних закладах охорони здоров'я України";
- забезпечує дружню атмосферу у КРП;
- допомагає у проведенні соціально-психологічних реабілітаційних заходів.
Психолог (консультант з лікування наркозалежності):
- оцінює психологічний стан пацієнтів, разом із пацієнтом складає індивідуальну програму психосоціальної реабілітації;
- проводить індивідуальні та групові сесії психологічного консультування відповідно до протоколу реабілітаційної програми;
- проводить психологічне консультування членів родини пацієнтів;
- проводить моніторинг стану пацієнтів та оцінку ефективності лікування за процедурою визначення індексу важкості залежності;
- підтримує створення та роботу групи самодопомоги клієнтів програми ЗПТ.
Соціальний працівник:
- проводить індивідуальні та групові консультування;
- надає допомогу у вирішенні соціальних проблем (оформлення документів, соціальної допомоги, пошук житла, працевлаштування та ін.);
- здійснює індивідуальний супровід клієнта;
- приймає участь у засіданнях МДК.
Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів
Комісія створюється наказом керівника ЛПУ, у якому проводиться ЗПТ. До складу комісії входять керівник КРП, лікар КРП та третій лікар, за можливості нарколог, затверджений наказом по установі. Рішення комісії стосуються призначення наркотичних засобів із визначенням дози та порядку застосування замісного препарату. Усі свої рішення Комісія фіксує у спеціальному журналі та медичних картках пацієнтів.
Керівник програми
Керівництво та координацію роботи КРП здійснює керівник підрозділу. До його компетенції входить вирішення організаційних питань, поточне навчання та тренінги персоналу, контроль за якістю виконання вимог, участь у роботі лікарських комісій та міждисциплінарної комісії, контроль за порядком обігу засобів у підрозділі.
Керівник підрозділу, де реалізується ЗПТ, має встановити графік роботи, який сприяє трудовій та соціальній реабілітації пацієнтів, а також забезпечує роботу 365 днів на рік, включно з вихідними та святковими днями.
4.4.3. Показання та протипоказання для призначення ЗПТ
Показаннями для включення у програму реабілітації з використанням ЗПТ хворих на ВІЛ/СНІД, які потребують ВААРТ, є:
- синдром залежності від опіоїдів (в активній фазі), встановлений за критеріями МКХ-10;
- здатність дати інформовану згоду;
- відсутність протипоказань.
ЗПТ опіатними агоністами протипоказана при наявності наступних станів:
- декомпенсована печінкова недостатність (при застосуванні опіатних агоністів може розвинутись печінкова енцефалопатія);
- алергія або гіперчутливість до метадону, бупренорфіну, або одного з інших компонентів лікарської форми.
Також, виробники ЗП вказують, що ЗПТ може бути протипоказана особам з дихальною недостатністю, травмами голови, підвищеним внутрішньочерепним тиском, виразковим колітом.
4.4.4. Порядок включення пацієнтів до програм ЗПТ
До початку програми ЗПТ кандидат має отримати повну інформацію із роз'ясненням його прав, головної мети і процедур ЗПТ. На першому етапі пацієнт оглядається лікарем КРП для діагностики синдрому залежності від опіоїдів в активній фазі на підставі збору анамнезу, огляду, за необхідності проведення уриноконтролю на наявність опіоїдів або системного налоксонового тесту. Після цього пацієнт отримує консультацію соціального працівника, під час якої детально інформується про властивості програми ЗПТ, її правила, права та обов'язки пацієнтів і персоналу, процедури утримання в програмі та виписки з неї.
Для включення до програми ЗПТ пацієнт має надати поінформовану згоду на участь у програмі замісної підтримувальної терапії (наведено у додатку 1), отримати інформаційний листок "Про програму замісної підтримувальної терапії метадоном або бупренорфіном" (наведено у додатку 1).
Включення пацієнтів у програму ЗПТ здійснюється Комісією з доцільності призначення наркотичних засобів за поданням лікаря КРП. На засідання комісії подають паспорт пацієнта (або, за його відсутності, інший документ, що засвідчує особу), записи лікаря та соціального працівника із обґрунтованим діагностичним рішенням, дані лабораторних досліджень, якщо вони проводились, та письмову заяву пацієнта. Комісія має право, за необхідності, викликати пацієнта для додаткового огляду. Стосунки пацієнта і персоналу програми оформлюються спеціальним терапевтичним контрактом, де зазначений порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу, а також порядок добровільної або адміністративної виписки (наведено у додатку 2). Клієнти програми проходять стандартне медичне обстеження.
На кожного учасника ЗПТ лікар заводить амбулаторну карту затвердженого зразку, де веде свої записи (наведено у додатку 3). Пацієнти отримують спеціальне посвідчення учасника програми ЗПТ, яке може їм допомогти у випадках спілкування із представниками правоохоронних органів (наведено у додатку 4).
4.4.5. Початкова індукція, визначення підтримувальної дози замісних препаратів та засоби контролю
В процесі підтримувальної терапії виділяють три фази: індукції, стабілізації і підтримувальна.
Початкова індукція метадону
Індукція - це процедура призначення і перша фаза регулярного прийому замісного препарату під безпосереднім медичним наглядом. Найбільш поширеним та зручним методом початкової індукції є призначення перших доз метадону в амбулаторних умовах. В особливих випадках, наприклад, якщо існують фактори, що підвищують ризик передозування, метадонова індукція може проводитися в умовах стаціонару. Тривалість госпіталізації при проведенні індукції, як правило, становить 3-5 днів.
При проведенні індукції метадоном треба керуватись загальним положенням: "start low, go slow but aim high" ("починай низько, крокуй повільно, але прагни високо"). Оцінки ступеня залежності і толерантності ненадійні і ніколи не повинні бути основою для визначення початкових доз метадону, які, при невірній оцінці, можуть викликати передозування. Первинна доза повинна бути у межах 10-30 мг. Підвищення дози протягом першого дня можливо тільки через 3-4 години після першого прийому, при збереженні симптомів відміни опіоїдів. Додаткова доза складає 5-10 мг, а через 3 години можна додати ще 5 мг. Впродовж цього часу пацієнт повинен знаходитися під контролем. Сумарна доза в перший день не повинна перевищувати 40 мг. Необхідно пам'ятати, що передозування метадоном представляє велику небезпеку, але, з іншого боку, недостатня доза є неефективною. Пацієнт має бути поінформований, що метадон при пероральному прийомі досягає максимальної концентрації через 4 години. Тобто, якщо він, відчуваючи після прийому препарату ознаки синдрому відміни, прийме нелегальний наркотик він може викликати передозування.
Першочерговим завданням першого етапу індукції є усунення синдрому відміни опіоїдів. Враховуючи те, що концентрація метадону в організмі та суб'єктивний ефект будуть зростати протягом перших 3-4 днів навіть при постійній дозі, підвищувати дозу з 2-го по 3-й день не рекомендується. Виключення можливо тільки якщо у пацієнта спостерігаються прояви ГАС на висоті дії метадону (3-4 години після вживання). З 4-го дня можна підвищувати дозу на 5-10 мг щоденно, але так, щоб підвищення складало не більше 20 мг за тиждень.
Стабілізація досягається тоді, коли пацієнт не відчуває ані проявів ГАС, ані і седативного ефекту протягом 24 годин після отримання денної дози. Зазвичай цей процес бере 7-14 днів із середньою дозою 60 мг/добу. Потрібно проінформувати пацієнта що стабілізація не виникає за 1-2 дні, щоб він знав, чого очікувати.
Початкова індукція бупренорфіну
Найбільш поширеним та зручним методом є амбулаторне проведення індукції. Для цього лікар повинен добре орієнтуватись в проявах симптомів абстиненції та інтоксикації, та ретельно дотримуватись стандартів дозування. Оскільки бупренорфін є частковим антагоністом, він може, також як і налоксон або налтрексон, викликати преципітацію (прояв) симптомів відміни. Щоб уникнути цього, варто починати терапію не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому короткодіючого опіату. Найкраще призначати бупренорфін з появою початкових симптомів ГАС, тоді антагоністична дія препарату буде мінімальною.
Починати, з погляду безпеки, краще з дози 4 мг, а якщо є сумніви щодо толерантності пацієнта, то 2 мг. Підвищення дози при збереженні симптомів відміни опіоїдів можливе лише через 1-2 години після першого прийому. Нарощувати дозу слід по 2-4 мг. Зазвичай, доза 8 мг в перший день є достатньою, але в будь-якому випадку в перший день вона не повинна перевищувати 16 мг. Наступного дня, якщо у пацієнта знову спостерігаються симптоми відміни, дозу можна підвищувати кроками по 2-4 мг, але не більш ніж на 16 мг за день. Таким же чином діють на третій день. В більшості пацієнтів, доза отримана на третій день вже здатна повністю блокувати симптоми відміни на 24 години, та є остаточною.
Коли пацієнт має високу толерантність до опіоїдів і безпосередньо перед початком терапії вживав високі дози нелегальних наркотиків (у перерахунку на героїн від 200 мг та вище) треба бути готовим до того, що терапевтичні дози бупренорфіну не знімуть усіх проявів ГАС. У подібних випадках існує практика переведення пацієнта на метадон. Якщо це неможливо, йому можуть запропонувати або потерпіти кілька днів, поки симптоми ГАС втратять інтенсивність, на це зазвичай потрібно 3-4 дні, або самостійно поступово зменшити дозу звичного наркотику перед початком лікування.
Фаза стабілізації - етап визначення підтримувальної дози замісного препарату. Зазвичай, він триває від 1 тижня до 1,5 місяця. Завдання полягає у подоланні потягу до нелегальних наркотиків та досягнення ефекту "блокади".
Під час терапії метадоном належна доза препарату блокує гострі ейфоричні відчуття у разі вживання пацієнтом нелегальних опіоїдів. Передбачається поступове збільшення дози на 5-10 мг на день, але не більше 20 мг протягом тижня. Індивідуальна доза залежить від багатьох факторів: індивідуального метаболізму, функціонального стану печінки, паралельного прийому інших лікарських засобів, що впливають на обмін метадону тощо.
Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 60-120 мг/добу (рівень доказовості - A). Для деяких пацієнтів будуть достатніми і менші дози (40-60 мг), інші по своєму стану мають потребу в 140-180 мг.
Призначення високих доз метадону (120 мг та більше) може бути потрібно для деяких пацієнтів, які мають дуже високу толерантність до опіоїдів, або мають природно прискорений метаболізм метадону. Прискорення метаболізму може виникати вторинно - внаслідок застосування деяких медичних препаратів (див. табл. 5 та 6 п. 5.5.1, табл. 7 п. 5.5.2). Якщо таких чинників не зафіксовано, підвищення дози більше 120 мг має бути обумовлено наявністю симптомів, що регулярно з'являються та мають об'єктивний характер.
Під час терапії бупренорфіном поступово збільшують дозу на 4 мг на день, але не більше за 8 мг. Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 8-16 мг на добу (рівень доказовості - A). Для деяких пацієнтів буде достатньо і меншої дози (4-6 мг), інші за своїм станом потребують 24-32 мг.
Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність ознак ГАС і побічних ефектів від прийому препаратів ЗПТ, відмова пацієнта від прийому нелегальних наркотиків і ризикованої поведінки.
Завдяки клініко-фармакологічним особливостям бупренорфіну, збільшення дози у стабільних пацієнтів викликає не підсилення ефекту, а продовжує її дію. Це дає змогу застосовувати бупренорфін через день або 4 рази на тиждень у вигляді подвійних доз. Умовами для застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній дозі за звичайною схемою, відсутність ознак вживання наркотиків, психотропних речовин або алкоголю та добре самопочуття та сон на другий день після прийому подвійної дози. Приклади 4-денної схеми: Пн, Ср, Сб (подвійні дози) + Пт (одинарна доза) або Пн (одинарна доза) + Вт, Чт, Сб (подвійні дози).
Важливим фактором терапії є ретельний моніторинг стану пацієнтів, який здійснюється персоналом КРП. За наявності специфічних ознак (інтоксикація, ГАС, супутні захворювання тощо) медсестра перед видачею чергової дози скеровує пацієнта на огляд до лікаря. Окрім того, обов'язковим є огляд лікаря у випадку пропуску попереднього візиту.
Для об'єктивізації моніторингу передбачено проведення рандомізованого або спрямованого уриноконтролю на наявність опіоїдів, бензодіазепінів, барбітуратів, амфетамінів. Рандомізоване обстеження полягає у призначенні дослідження усім пацієнтам щонайменше 1 раз на місяць протягом перших трьох місяців лікування, у подальшому - 1 раз на квартал. При підозрі щодо вживання нелегальних наркотиків проводять спрямований уриноконтроль позачергово. Процедура забору сечі виконується із дотриманням етичних норм, забезпечуючи при цьому достовірність результатів. Лабораторний аналіз здійснюється за допомогою швидких (стрічкових) тестів або методом тонкошарової хроматографії. На даному етапі не існує доказів, що тести на вживання нелегальних наркотиків підвищують ефективність лікування в програмах ЗПТ.
У випадку виявлення ознак інтоксикації депресантом ЦНС, у тому числі алкоголем, чергова доза препарату не видається, рекомендується повторне відвідування. Якщо під час повторного візиту спостерігаються залишкові ознаки інтоксикації, призначається половинна доза препарату ЗПТ. Процедура та зміни дози повинні бути зареєстровані документально лікарем.
Тривалість підтримувальної фази визначається станом пацієнта, його мотивації, готовності до детоксикації та повної відмови від наркотиків.
Рекомендована тривалість підтримуючого етапу повинна становить щонайменше 1 рік. Більшість пацієнтів продовжують мати користь від лікування протягом багатьох років (до 20 і більше). Тривалість лікування визначається станом пацієнта, а також його готовністю до детоксикації та повної відмови від наркотиків. Пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами за умов досягнення їм фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, а також достатньої мотивації. Беручи до уваги той факт, що наркозалежність є хронічним рецидивуючим захворюванням продовження лікування є більш ефективною стратегією ніж детоксикація та його припинення.
4.4.6. Виписка пацієнтів з програми ЗПТ
Існує планова виписка та виписка у адміністративному порядку.
Планова виписка здійснюється після досягнення терапевтичних цілей і припинення прийому бупренорфіну або метадону обов'язково за згодою хворого.
Адміністративна виписка здійснюється за наступних ситуацій: