|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Лактацидоз |ddI + d4T > ddI > |Перші клінічні |- Контроль рівня |
|(загрожує |d4T > AZT |прояви лактацидозу |молочної кислоти |
|життю) |Всі нуклеозидні |можуть бути |не рутинно, а при|
| |інгібітори |найрізноманітнішими:|наявності |
| |зворотньої |у продромальному |клінічних |
| |транскриптази |періоді можуть |симптомів |
| |(НІЗТ) |розвиватися загальна|- Контроль рівня |
| | |слабкість та |ЛДГ, АЛТ, |
| | |втомлюваність, |електролітів при |
| | |розлади ШКТ |наявності |
| | |(нудота, блювання, |симптомів |
| | |діарея, болі в |- Припинити |
| | |животі, |прийом усіх |
| | |гепатомегалія, |антиретровірусних|
| | |втрата апетиту і |препаратів до |
| | |немотивована втрата |зникнення |
| | |ваги), розлади |симптомів та |
| | |дихання (прискорене |нормалізації |
| | |дихання, задишка) |стану хворого; |
| | |або неврологічні |після повного |
| | |симптоми (включаючи |припинення АРТ |
| | |м'язову слабкість), |симптоми можуть |
| | |панкреатит, |зберігатися |
| | |поліорганні |тривало (місяці) |
| | |ураження 1-10 на |або посилюватися |
| | |1000 пацієнто-років |- Патогенетична |
| | |для ddI та d4T |синдромальна |
| | | |терапія |
| | | |(бікарбонат |
| | | |натрію, інфузійна|
| | | |терапія, ШВЛ при |
| | | |вираженій |
| | | |дихальній |
| | | |недостатності, |
| | | |гемодіаліз) |
| | | |- Тіамін і |
| | | |рибофлавин |
| | | |- При поновленні |
| | | |АРТ заміна |
| | | |на інші НІЗТ: |
| | | |ABC, TDF, 3TC, |
| | | |FTC, або |
| | | |призначення |
| | | |схеми, що включає|
| | | |1 ІП + 1 ННІЗТ |
| | | |(тобто схема без |
| | | |НІЗТ) |
|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Реакція |ABC та NVP |ABC: Гострий |- Не починайте |
|гіперчутливості| |початок: спектр |разом з іншими |
|(загрожує | |клінічних проявів |препаратами, які |
|життю) | |включає підвищення |можуть спричинити|
| | |температури, |висипку (ННІЗТ) |
| | |втомлюваність, |- Нагляд |
| | |міалгії, нудоту й |за станом шкірних|
| | |блювання, діарею, |покривів |
| | |болі в животі, |- Припинити |
| | |фарингіт, кашель, |прийом усіх |
| | |задишку; може |антиретровірусних|
| | |з'являтися висипка; |препаратів до |
| | |оскільки такі |зникнення |
| | |симптоми характерні |симптомів. На |
| | |для більшості |фоні прийому |
| | |поширених |препарату реакція|
| | |інфекційних |гіперчутливості |
| | |захворювань, |посилюється і |
| | |розвиток реакції |може призвести до|
| | |гіперчутливості перш|смерті хворого |
| | |за все слід |- Призначити |
| | |припустити у |підтримуючу |
| | |випадку, коли після |терапію |
| | |початку прийому ABC |(антигістамінні |
| | |гостро виникають |препарати, |
| | |порушення дихання, |кортикостероїди) |
| | |що супроводжуються |- Не можна ніколи|
| | |розладом ШКТ 5%, |надалі |
| | |зазвичай у перші |поновлювати |
| | |6 тижнів лікування |прийом АВС (або |
| | |NVP: Загальні |NVP) через |
| | |симптоми: підвищення|небезпеку |
| | |температури, |анафілактичних |
| | |міалгії, артралгії, |реакцій та смерті|
| | |гепатит, |хворих |
| | |еозинофілія, |- Після зникнення|
| | |можлива висипка |симптомів |
| | | |поновлюють АРТ, |
| | | |замінивши ABC на |
| | | |інший НІЗТ: AZT, |
| | | |TDF, або d4T, |
| | | |якщо реакція |
| | | |гіперчутливості |
| | | |пов'язана з ABC; |
| | | |якщо вона |
| | | |пов'язана з NVP, |
| | | |призначити |
| | | |схему, що містить|
| | | |ІП, або схему на |
| | | |основі НІЗТ |
| | | |(3 НІЗТ) |
|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Виражена |Ненуклеозидні |Висипка звичайно |- Моніторинг |
|висипка/ |інгібітори |з'являється в перші |стану шкіри, |
|синдром |зворотньої |2-4 тижні лікування.|температури |
|Стивенса- |транскриптази |Характерна |тіла, часті |
|Джонсона, |(ННІЗТ): NVP, EFV |еритематозна, |відвідування |
|токсичний |NVP - 1% |макулопапульозна |- Припинити |
|епідермальний |EFV - 0,1% |висипка із злиттям |прийом усіх |
|некроліз | |елементів, найбільш |антиретровірусних|
| | |виражена на тулубі |препаратів до |
| | |та руках, може |зникнення |
| | |супроводжуватися |симптомів |
| | |сверблячкою. |- Припинити |
| | |Температура |прийом NVP |
| | |підвищується не у |і ніколи його |
| | |всіх пацієнтів |не поновлювати, |
| | |Синдром |якщо висипка |
| | |Стівенса-Джонсона, |супроводжується |
| | |чи токсичний |загальними |
| | |епідермальний |симптомами |
| | |некроліз, що |(підвищенням |
| | |загрожує життю |температури), чи |
| | |хворого, |спостерігаються |
| | |розвивається у 1% |важкі ураження |
| | |хворих, які |шкіри (з |
| | |отримують NVP |ураженням |
| | | |слизових оболонок|
| | | |чи по типу |
| | | |кропив'янки), чи |
| | | |синдром |
| | | |Стівенса-Джонсона|
| | | |(токсичний |
| | | |епідермальний |
| | | |некроліз) |
| | | |- Після зникнення|
| | | |симптомів |
| | | |відновити АРТ, |
| | | |призначивши |
| | | |препарати іншого |
| | | |класу (наприклад,|
| | | |2 НІЗТ і 1 ІП чи |
| | | |3 НІЗТ) |
|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Важка |ddI, d4T |Може спостерігатися |- Здійснювати |
|периферична |10%, через кілька |інтенсивний біль, |контроль стану |
|нейропатія |місяців лікування, |втрата чутливості |периферичних |
|(може бути |також після |дистальних відділів |нервів |
|незворотною, |декількох років |верхніх та нижніх |- Попередити |
|якщо не | |кінцівок, втрата |пацієнта про |
|припинити | |периферичних |можливі прояви |
|прийом цих | |рефлексів, м'язова |ускладнення - |
|препаратів) | |слабкість |Припинити прийом |
| | | |всіх |
| | | |антиретровірусних|
| | | |препаратів до |
| | | |зникнення |
| | | |симптомів |
| | | |- Призначити |
| | | |нейралгін |
| | | |- Призначити |
| | | |антидепресанти |
| | | |- Призначити |
| | | |тіамін |
| | | |і рибофлавін |
| | | |- При відновленні|
| | | |лікування |
| | | |призначити інший |
| | | |препарат класу |
| | | |НІЗТ, позбавлений|
| | | |нейротоксичної |
| | | |дії (наприклад, |
| | | |AZT, TDF, ABC) |
|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Підвищення |Всі ННІЗТ |Якщо немає інших |- Здійснювати |
|рівня |(особливо NVP) |пояснень, необхідно |контроль АЛТ |
|трансаміназ > |Всі ІП |виключити ВГВ, ВГС |через два тижні |
|норми | | |після початку |
|в 5-6 разів | | |лікування, потім |
| | | |щомісячно |
| | | |протягом |
| | | |6 місяців, потім |
| | | |кожні 3 місяці |
| | | |при стабільній |
| | | |ситуації |
| | | |- Виключити інші |
| | | |причини |
| | | |порушення: прийом|
| | | |гепатотоксичних |
| | | |лікарських |
| | | |препаратів, |
| | | |наркотиків, |
| | | |вірусні гепатити |
| | | |- Припинити ННІЗТ|
| | | |- Індивідуальне |
| | | |рішення: при |
| | | |продовженні ІП |
| | | |перевищення норми|
| | | |АЛТ у 5 разів |
| | | |часто зникає |
|---------------+-------------------+--------------------+-----------------|
|Важка |TDF. Частіше в осіб|Синдром Фанконі |- Відміна TDF |
|тубулярна |із попереднім | |необхідна у |
|ниркова |ураженням нирок | |випадку важкої |
|недостатність |в анамнезі | |ниркової |
| | | |тубулярної |
| | | |недостатності |
| | | |- На підставі |
| | | |результатів |
| | | |спостереження |
| | | |кількох хворих, є|
| | | |повідомлення про |
| | | |необхідність |
| | | |гемодіалізу у |
| | | |випадку |
| | | |виникнення |
| | | |ускладнень |
| | | |- Кількість |
| | | |відомостей |
| | | |лишається |
| | | |недостатньою |
----------------------------------------------------------------------------
Додаток 15
НЕВДАЧА АРТ
Невдача АРТ визначається за наступними критеріями: вірусне навантаження, рівень клітин CD4, а також на підставі клінічних даних.
Вірусологічна невдача
- Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.
- На ризик вірусологічної невдачі вказує вірусне навантаження на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.
- Якщо через 24 тижні лікування вірусне навантаження лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусологічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.
- При проведенні АРТ необхідний ретельний контроль та підтримка прихильності, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості - здійснення моніторингу терапевтичних рівнів антиретровірусних препаратів.
- Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено, слід розглянути можливість зміни схеми АРТ, тобто призначення схеми другого ряду.
- Треба прийняти до уваги, що так звані "бліпи" вірусного навантаження - незначні підвищення вірусного навантаження з рівня нижче порогу чутливості тест системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до лікування. В такий ситуації також може бути корисним моніторинг терапевтичних рівнів АРВ препаратів. "Бліп" підлягає контролю через 2-4 тижні.
- У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування, ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на основі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.
- Вірусне навантаження є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.
Дещо запізнюється по відношенню до вірусного навантаження відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, вірусне навантаження слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF + ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічне ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування, доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.
Імунологічна невдача
- Якщо визначення вірусного навантаження не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.
- Нездатність підвищити рівень клітин CD4 більше ніж на 50 клітин/куб.мм протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/куб.мм на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто "наївних").
- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення вірусного навантаження. Вірусне навантаження нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, вірусне навантаження > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.
- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильність до лікування.
Клінічна невдача
- Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичної інфекції або пов'язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи, особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник вірусного навантаження.
Маокепи невдачі схеми АРТ
------------------------------------------------------------------
| | Вірусологічна | Імунологічна | Клінічна |
| | невдача | невдача | невдача |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Маркер |Вірусне |рівень CD4 |Інфекція |
| |навантаження | |(асоційована з |
| | | |ВІЛ) |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Час від початку |24 тижні |48 тижнів |48 тижнів |
|АРТ | | | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Показник |> 50 копій/мл |Збільшення |Опортуністична |
| | |менше ніж на |інфекція (слід |
| | |50 клітин/мкл |виключити |
| | | |синдром |
| | | |відновлення |
| | | |імунної |
| | | |системи) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 16
ОСНОВНІ АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ
та рекомендовані дози* (рівень переконливості доказів - А)
------------------------------------------------------------------
| Препарати | Рекомендовані дози в мг/кг |
|----------------------+-----------------------------------------|
| | Щоденно | Три рази на тиждень |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Ізоніазид (H) | 5 (4-6) | 10 (8-12) |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Рифампіцин (R) | 10 (8-12) | 10 (8-12) |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Піразинамід (Z) | 25 (20-30) | 35 (30-40) |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Стрептоміцин (S) | 15 (12-18) | 15 (12-18) |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Етамбутол (E) | 15 (15-20) | 30 (20-35) |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
|Рифапентін (Rp)** | - | - |
------------------------------------------------------------------
Наявні форми випуску протитуберкульозних препаратів для
дорослих
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Форма випуску | Доза |
|----------------------------------------------------------------|
| Окремі препарати |
|----------------------------------------------------------------|
|Ізоніазид (H) |таблетки, амп. |100 мг, 200 мг, 300 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Рифампіцин (R) |капсули, амп. |150 мг, 300 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Піразинамід (Z) |таблетки |400 мг, 500 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Етамбутол (E) |таблетки |400 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Стрептоміцин (S)|порошок для ін'єкцій у |1 г |
| |флаконі | |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Рифапентін (Rp) |капсули |150 мг |
|----------------------------------------------------------------|
| Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами |
|----------------------------------------------------------------|
|HR |таблетки |75 мг + 150 мг 150 мг +|
| | |150 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|HE |таблетки |150 мг + 400 мг |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|HRZ |таблетки |75 мг + 150 мг + 400 мг|
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|HRZE |таблетки |75 мг + 150 мг + |
| | |400 мг + 275 мг |
------------------------------------------------------------------
Кількість таблеток на прийом
------------------------------------------------------------------
| Схеми лікування | Вага у кг |
| |----------------------------|
| | 30-39 | 40-54 | 55-70 |> 70|
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|Інтенсивна фаза (щоденно) | | | | |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|HRZE (75 мг + 150 мг + 400 мг + | 2 | 3 | 4 | 5 |
|275 мг) | | | | |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|HRZ (75 мг + 150 мг + 400 мг) | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|Категорія II додати S (1 г) на два | 0,5 | 0,75 | 1 | 1 |
|міс. | | | | |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|Підтримуюча фаза | | | | |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|HR щоденно (75 мг + 150 мг) | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|Категорія II додати E (400 мг) | 1,5 | 2 | 3 | 3 |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|HR три рази на тиждень (150 мг + | 2 | 3 | 4 | 5 |
|150 мг) | | | | |
|-----------------------------------+-------+-------+-------+----|
|Категорія II додати E 400 мг | 2 | 4 | 6 | 6 |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Всі антимікобактеріальні препарати, крім рифампіцину, необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин після їжі (рифампіцин до їжі).
** Рифапентін (препарат пролонгованої дії) приймають в дозі 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прийом в інтенсивну фазу 2 рази на тиждень, в підтримуючу - 1 раз на тиждень.
Додаток 17
ПОРЯДОК
спостереження за пацієнтами, які отримують ВААРТ та антимікобактеріальну терапію
------------------------------------------------------------------
| Оцінка | Тижні | Місяці |
| |-------+----------------------|
| |0|2|4|8|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Анамнез туберкульозу та |х| | | | | | | | | | | | |х |
|ВІЛ-інфекції | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Фізикальне обстеження |х|х|х|х|х| | |х| | | | | |х |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Супутні захворювання |х| | | |х| | |х| | | | | |х |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Лабораторні дослідження: |х|х|х|х|х| | |х| | | | | |х |
|- гемоглобін | | | | | | | | | | | | | | |
|- лейкоцити та формула | | | | | | | | | | | | | | |
|- АЛТ (білірубін, АСТ за | | | | | | | | | | | | | | |
|можливості) | | | | | | | | | | | | | | |
|- креатинін | | | | | | | | | | | | | | |
|- загальний аналіз сечі | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Кількість CD4 |х| | |х| | | |х| | |х| | |х |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Вірусне навантаження (якщо |х| | | | | | |х| | | | | |х |
|доступне) | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Гінекологічний огляд |х| | | | | | |х| | | | | |х |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Рентгенограма органів грудної |х| | | | | | | | | | | | |х |
|клітки | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Тест на вагітність |х| | | | | | | | | | | | |х |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
| (а) |х| | |х| |х|х| | |х| | | |х |
|Мазок мокротиння | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--|
|Прихильність (до АРТ та АМБТ) |х|х|х|х|х|х|х|х|х|х|х|х |х |х |
------------------------------------------------------------------
---------------
(а) Проводиться в кінці 3-го та 8-го місяця лише при використанні 8-місячних схем протитуберкульозної терапії.
Додаток 18
КРИТЕРІЇ
рівня доказовості лікування
------------------------------------------------------------------
|Ia |Доказова база ґрунтується на результатах мета-аналізу або |
| |рандомізованих контрольованих досліджень |
|---+------------------------------------------------------------|
|Ib |Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного |
| |рандомізованого контрольованого дослідження |
|---+------------------------------------------------------------|
|II |Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного |
| |контрольованого дослідження або іншому типі |
| |квазі-експериментальних досліджень |
|---+------------------------------------------------------------|
|III|Доказова база ґрунтується на результатах неекспериментальних|
| |дескриптивних досліджень (наприклад порівняльних, |
| |кореляційних або по типу випадок-контроль |
|---+------------------------------------------------------------|
|IV |Доказова база ґрунтується на результатах звітів експертних |
| |груп, практичного клінічного досвіду фахівців |
|----------------------------------------------------------------|
| Шкала переконливості доказів даних |
|----------------------------------------------------------------|
| A |Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії I |
|---+------------------------------------------------------------|
| B |Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії II або |
| |екстраполюється з доказів категорії I |
|---+------------------------------------------------------------|
| C |Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії III або |
| |екстраполюється з доказів категорій I та II |
|---+------------------------------------------------------------|
| D |Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії IV або |
| |екстраполюється з доказів категорії I, II та III. |
------------------------------------------------------------------
| В.о. Голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |