Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами інєкційних наркотиків

- неможливість продовження лікування через відсутність пацієнта (зміна місця проживання, тюремне ув'язнення тощо);

- грубе порушення режиму та правил ЗПТ (погрози та агресія до персоналу, спроби крадіжки препарату або його використання не за призначенням, торгівля наркотичними засобами у межах КРП або за його межами);

- систематичний пропуск візитів у клініку (більше 10 днів протягом місяця);

Адміністративна виписка проводиться після розгляду протоколу порушення режиму Комісією з доцільності призначення наркотичних засобів. Рішення комісії фіксується письмово. У випадку застосування адміністративної виписки, пацієнту пропонується проведення курсу детоксикації після ЗПТ та він скеровується до інших програм (реабілітаційні програми, програми зменшення шкоди, групи взаємодопомоги) у регіоні.

4.4.7. Детоксикація після замісної терапії метадоном та бупренорфіном

Детоксикація, тобто припинення ЗПТ, може здійснюватися за бажанням пацієнта або у випадку адміністративної виписки. Рішення про планове завершення терапії повинна прийняти МДК за проханням самого пацієнта та тільки при відсутності ознак вживання нелегальних опіоїдів. Необхідно враховувати при цьому не тільки його побажання, але і реальні можливості. Недостатній потенціал пацієнта щодо переходу до вільного від наркотиків існування є передумовою рецидиву і може стати причиною повернення до ризикованої поведінки. У подібній ситуації краще продовжити ЗПТ, чим піддавати пацієнта такому ризикові. Тому, готуючись запропонувати пацієнтові завершення терапії, варто врахувати всі зміни, що відбулися в його стані: соматичні, психологічні, сімейні, правові, пов'язані з працевлаштуванням тощо. Якщо все-таки прийнято рішення про проведення детоксикації і завершення терапії, то замісний препарат призначають поступово зменшуючи дозу. Вибір темпу зменшення дози повинен визначатись фізичним та психічним станом пацієнта та наявністю часу. Дуже важливо узгоджувати зменшення дози з пацієнтом та посилити психологічний супровід під час всього періоду детоксикації, щоб підготувати пацієнта до появи симптомів відміни, зменшити тривогу та ризик вживання нелегальних опіоїдів.

За тривалістю детоксикація умовно поділена на коротко- та довгострокову. Довгострокова детоксикація може відбуватися на протязі від 1 до 6 місяців. Загальне правило довгострокової детоксикації метадоном: знижувати дозу можна на 10 мг за тиждень до рівня 40 мг, потім знижувати не швидше 5 мг за тиждень. При детоксикації бупренорфіном доза щотижневе знижується на 4 мг за тиждень до рівня 8 мг, потім знижувати не швидше 2 мг за тиждень (рівень доказовості - B). Приклад 4-місячної детоксикації наведений у Таблиці 1.

Короткострокова детоксикація замісними препаратами триває менше 1 місяця та може бути успішною тільки при умові повного розуміння цілей та ризиків процесу детоксикації. Короткострокові схеми зазвичай застосовують при невисоких підтримуючих дозах, дотримуючись тих же самих правил, що і при довгостроковій детоксикації. При більш високих підтримуючих дозах темпи зниження може бути прискорено, але не більш ніж до 20 мг метадону або 8 мг бупренорфіну на тиждень. Під кінець детоксикації доза обов'язково повинна зменшитись до мінімальної (рівень доказовості - B). У Таблиці 2 наведено приклад двотижневої схеми детоксикації.

Лікар може внести зміни до існуючої схеми, якщо пацієнт ще не готовий до подальшого зниження, він може "затриматися" на якийсь час на одній дозі або навіть тимчасово її збільшити.

Потрібно пам'ятати, що після повного припинення прийому ЗП у більшості пацієнтів будуть спостерігатись симптоми відміни на протязі кількох тижнів, або навіть довше. Лікар може призначити додаткові препарати (снодійні, транквілізатори, антидепресанти), щоб полегшити ці симптоми.

Іноді на фінальній стадії детоксикації є доцільним стаціонарне лікування з використанням клонідину, знеболювальних засобів не опіоїдної групи, снодійних або бензодіазепінів. Існує можливість форсованої детоксикації від метадону під загальною анестезією з використанням опіоїдних антагоністів (налоксон, налтрексон). Таку процедуру можуть провести у реанімаційному відділенні підготовлені анестезіологи.

Після проведення детоксикації вкрай важливим є створення системи підтримки шляхом залучення до групи самодопомоги або програми 12 Кроків. Також можна рекомендувати участь в реабілітаційних програмах, за допомогою яких хворі опановують безнаркотичний спосіб життя (рівень доказовості - D).

4.5. Детоксикація (утримання від наркотиків під медичним наглядом)

Детоксикація при опіоїдній залежності є початковим компонентом деяких лікувальних програм, але не може розглядатися як самостійний метод лікування опіоїдної залежності. Застосування методу дозволяє послабити симптоми та соматичні прояви абстиненції або ГАС та повинна призначатися індивідуалізовано. Під час призначення детоксикації необхідно враховувати наступне:

- програми детоксикації можуть бути першим етапом призначення ВААРТ;

- необхідно надати пацієнту психологічну підтримку протягом усього курсу лікування;

- детоксикація при опіоїдній залежності може проводитися з поступовим зниженням доз різних препаратів, зокрема:

- метадон (досягти стабілізаці на дозі 40-60 мг 1 раз на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 8-10 тижнів по 5 мг на тиждень);

- бупренорфін (досягти стабілізації на дозі 8-10 мг 1 раз на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 4-6 тижнів);

- клонідин (у дозі від 0,3 мг до 1,2 мг кожні 6 годин), варто пам'ятати про ризик розвитку важкої артеріальної гіпотензії внаслідок прийому альфа-адреноміметиків, лікування необхідно проводити з ретельним моніторингом артеріального тиску та серцевої діяльності;

- лофексидин (досягти стабілізації на дозі 1,2-2,0 мг 4 рази на добу, з подальшим поступовим зниженням дози протягом 2-3 тижнів).

- Для усунення симптомів тривоги, страху, занепокоєння можна додати транквілізатори (реланіум або сібазон до 80 мг на добу, феназепам до 10 мг на добу), а при безсонні - нейролептики (тізерцин, труксал до 400 мг на добу). Аміназин, як правило, погіршує стан пацієнта.

Внутрішньовенні інфузії розчинів глюкози чи гемодезу, так само як і застосування інших препаратів для гідратації, не є доведеним, ефективним засобом і виконують роль плацеботерапії.

У випадку правильного застосування зазначені засоби дозволяють зменшити прояви ГАС (рівень доказовості - B). Проте, у більшості випадків після перерви пацієнти повертаються до опіоїдних наркотиків, незалежно від методу або препарату, що використовувалися для детоксикації. Частоту рецидивів після детоксикації можна зменшити, призначивши пацієнту підтримувальну терапію антагоністами опіоїдних рецепторів, наприклад, налтрексоном у дозі 50 мг на добу або 100 мг протягом першої доби, 100 мг на третю добу та 150 мг на п'яту добу (рівень доказовості - C). Одна з найголовніших проблем лікування налтрексоном - дотримання режиму, тому рекомендується прийом препарату під контролем родичів або медичного персоналу.

4.5.1. Інші методи лікування

Інші методи лікування можуть застосовуватися як самостійно так і бути серед послуг, які доповнюють програми ЗПТ (рівень доказовості - D):

- групи взаємодопомоги - створюються самими хворими, але можуть й за сприяння медичних або соціальних працівників;

- лікувальні комуни (терапевтичні спільноти) - реабілітаційні програми з тривалим проживанням (від 3 до 24 місяців), які передбачають повну відмову від вживання наркотиків. До комплексу послуг, зазвичай, входять групова або індивідуальна психотерапія та професійна підготовка;

- реабілітація у реабілітаційному центрі - короткотермінові програми (від 4 тижнів до 3 місяців) з проживанням та/або амбулаторні, з наступною підтримуючою програмою 0,5-2 роки, часто засновані на прикладі Мінесотської моделі лікування (програма "12 кроків");

- психотерапія:

- когнітивно-поведінкова психотерапія - обмежене часом, структуроване цілеорієнтоване психологічне втручання, спрямоване на вирішення проблем СІН, які проходять лікування. Під час лікування виявляють детермінанти або фактори високого ризику прийому наркотиків, що дозволяє пацієнту освоїти навички подолання проблем та долучитися до здорового способу життя. Програма може бути короткою або розширеною;

- мотиваційні бесіди - бесіди, що стимулюють та підтримують намагання пацієнта змінити поведінку;

- ситуаційне управління з системою заохочень - втручання, яке розвиває та закріплює правильну поведінку. Заохочення, наприклад, можуть бути у вигляді талонів, еквівалентних грошовій винагороді, що видаються у випадку негативного результату тесту на наркотики;

- матриксна модель - створена для інтеграції різноманітних втручань в єдиний підхід. Елементи включають: індивідуальне консультування, когнітивно-поведінкову терапію, мотиваційне опитування, групи сімейного навчання, дослідження сечі на наркотики та участь у програмі "12 кроків";

- медична та психологічна профілактика рецидивів;

- навчання соціальних навичок;

- професійна підготовка.

4.6. Лікування неопіоїдної залежності (включно з кокаїновою та амфетаміновою)

За оцінками, кількість СІН у світі перевищує 13 млн. осіб. Проте, не в усіх залежність спричинена вживанням опіоїдів. Залежність може виникати внаслідок прийому транквілізаторів, кокаїну та психостимуляторів амфетамінового ряду. Тому наркологічна служба повинна володіти методами лікування пацієнтів з неопіоїдною залежністю, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ, за умови ін'єкційного застосування зазначених засобів. Літературні дані вказують на пряму залежність між прийомом амфетамінів та сексуальною поведінкою високого ризику (рівень доказовості - B). На даний час не доведена ефективність замісної терапії неопіоїдної залежності, проте в Австралії та Великій Британії у випадку амфетамінової залежності призначають дексамфетамін. Серед перспективних засобів медикаментозної терапії метамфетамінової залежності - бупропіон та метилфенідат пролонгованої дії.

За винятком детоксикації, усі інші варіанти лікування схожі з описаними вище для споживачів ін'єкційних опіоїдів. Проте варто врахувати особливості, пов'язані з клінічними та психологічними втручаннями (рівень доказовості - C):

- гостра медикаментозна детоксикація кокаїнової та амфетамінової залежності перш за все спрямована на зменшення психічних симптомів ГАС;

- симптоми ГАС, зазвичай припиняються протягом 3-5 діб утримання від наркотика; проте можуть затягтися і до двох тижнів, особливо у пацієнтів з супутніми соматичними або психічними розладами;

- детоксикація повинна бути частиною широкої стратегії лікування наркозалежності;

- споживачі психостимуляторів амфетамінового ряду (зокрема, метамфетаміну) важче залучаються до лікування, частіше від нього відмовляються та частіше повертаються до вживання.

4.6.1. Симптоми та препарати

- Після припинення прийому кокаїну та амфетамінів часто розвиваються збудження та гостра депресія, що потребує призначення на короткий термін антидепресантів та "малих" транквілізаторів, наприклад діазепаму (рівень доказовості - C).

- Психотичні симптоми, наприклад паранойя, потребують призначення нейролептиків (рівень доказовості - C).

- У разі виникнення тахікардії або тривожності показано призначення пропранололу (бета-адреноблокатор), який сприяє утриманню пацієнта у лікувальній програмі та зменшенню вживання кокаїну пацієнтами з важкими симптомами ГАС (рівень доказовості - C).

- Препарати, які стимулюють дофамінові рецептори головного мозку, зменшують депресію та потяг до кокаїну. Трициклічний антидепресант дезипрамін підвищує біодоступність дофаміну. Прийом дезіпраміну асоціюється з ризиком розвитку аритмій, тому повинен призначатися з обережністю для пацієнтів, які отримують метадон (рівень доказовості - C).

4.6.2. Профілактика рецидивів

Після детоксикації рекомендовано призначити препарати для профілактики рецидиву (рівень доказовості - C щодо інформації, яка наведена далі).

Це можуть бути препарати, що зменшують ейфорію та потяг до наркотика (наприклад, протисудомний препарат топірамат) або знижують ефект від наркотика через наростання тривоги (дисульфірам). У випадку прийому вказаних препаратів разом з АРТ, показаний ретельний моніторинг для своєчасного виявлення токсичних реакцій, спричинених наслідком потенційної взаємодії препаратів:

- топірамат виводиться нирками, тому пацієнтам з нирковою недостатністю призначають з обережністю;

- незважаючи на відсутність даних про взаємодію топірамата з АРВ-препаратами, теоретично вони можливі у зв'язку з прискоренням метаболізму топірамата;

- дисульфірам може взаємодіяти з препаратами, які активуються системою цитохрому P450;

- описана взаємодія дисульфіраму з рідкими формами лопінавіру/ритонавіру, що містять етанол, який провокує розвиток антабусної реакції, тому рекомендовано призначати лопінавір/ритонавір в таблетках.

4.6.3. Інші заходи

Наркологічні заклади повинні підтримувати постійний контакт з цією групою пацієнтів, що сприяє суттєвому покращенню дотримання режиму лікування (часто за допомогою психологічної підтримки та психотерапії). Зазначені вище психотерапевтичні методи довели ефективність для лікування кокаїнової та амфетамінової залежності (рівень доказовості - C). Окрім того ефективними виявилися когнітивно-поведінкова психотерапія, методи підтримки оточення, ситуаційне управління та програма "12 кроків" (рівень доказовості - C).

4.7. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Первинна профілактика пневмоцистної пневмонії (ПП) за допомогою ко-тримоксазолу [триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК)] є невідкладним та обов'язковим заходом лікування ВІЛ-інфікованих СІН, якщо CD4 < 200/мкл або при наявності клінічних проявів III або IV стадій ВІЛ-інфекції. Досить часто смерть ВІЛ-інфікованого хворого, який є СІН, може бути пов'язана як з прогресуванням туберкульозу, так і з розвитком опортуністичних інфекцій, перш за все пневмоцистної пневмонії (ПП) або токсоплазмового енцефаліту (ТЕ).

Пацієнтам з CD4 < 200/мкл або при наявності III та IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції призначають ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)] поки рівень CD4 клітин не стабілізується вище 200/мкл, щонайменше протягом 3 міс. (краще 4-6 міс.).

Рекомендується прийом 2 таблеток ТМП/СМК - 480 (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметаксазолу) один раз на день.

Дотримання режиму лікування ко-тримоксазолом дуже важливе, тому під час проведення ЗПТ ко-тримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом препаратів ЗПТ.

4.8. Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ)

Опіоїдна залежність не є фактором, який перешкоджає лікуванню болю у ВІЛ-інфікованих СІН. Проте лікарі неохоче призначають знеболюючі споживачам наркотиків, тому що:

- підозрюють, що пацієнт просто намагається отримати препарат і тому перебільшує інтенсивність болю;

- помилково вважають, що для СІН метадон (бупренорфін) у підтримуючих дозах є адекватними анальгетиками;

- побоюються, що знеболюючі препарати вплинуть на результати тестування в клініках, де проводиться замісна терапія;

- взаємодія з АРВ-препаратами викликає зменшення знеболюючого ефекту;

- необхідні анальгетики відсутні у лікарні.

У результаті пацієнт не отримує достатнього знеболення, починає самостійний пошук анальгетика і часто робить це підпільно.

4.8.1. Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

Як правило добової дози метадону недостатньо для адекватного знеболення, оскільки у пацієнта розвивається толерантність до його анальгетичного ефекту. Це свідчить на користь того, що:

- необхідно призначати додаткові анальгетики для лікування гострого та хронічного болю ВІЛ-інфікованим СІН, які отримують ЗПТ метадоном, починаючи з низької дози, поступово підвищуючи її для досягнення ефекту;

- не варто призначати петидин і піроксикам разом з ритонавіром або лопінавіром/ритонавіром;

- необхідно використовувати альтернативні методи знеболення (акупунктура, масаж), особливо за наявності хронічного болю;

- показаний ретельний клінічний моніторинг СІН, які отримують АРТ та анальгетики для своєчасного коригування дози або режиму прийому препаратів: ІП та ННІЗТ впливають на метаболізм анальгетиків на основі опіоїдів. Пацієнти, яким необхідне тривале знеболення, можливо потребуватимуть підвищення дози опіоїдних анальгетиків.

- лікарі повинні застосовувати для лікування болю у СІН, які отримують метадон, ті ж самі засоби, що й для СІН, які не отримують метадон. Наприклад, жінка, яка отримує метадон, під час пологів потребує такого ж знеболення як і звичайна роділля.

4.8.2. Лікування болю у пацієнтів, які отримують бупренорфін

Подібно до метадону, бупренорфін має сильний анальгетичний ефект, проте щоденна доза для замісної терапії недостатня для знеболення. Тому:

- пацієнтам, які приймають бупренорфін і одночасно потребують призначення знеболюючих, в першу чергу варто призначати ненаркотичні анальгетики; іноді достатньо тимчасового підвищення дози бупренорфіну;

- якщо гострий біль не вдається послабити ненаркотичними анальгетиками або підвищенням дози бупренорфіну, необхідно вжити більш активних заходів, включно з призначенням швидкодіючих наркотичних (опіоїдних) анальгетиків;

- у випадку необхідності призначення пацієнту, який отримує бупренорфін, опіоїдних анальгетиків необхідно мати на увазі наступне:

- не варто призначати морфін;

- на період лікування опіоїдними анальгетиками необхідно припинити прийом бупренорфіну;

- до того часу, поки бупренорфін не буде виведений з організму, для адекватного знеболення будуть потрібні підвищені дози швидкодіючих опіоїдних анальгетиків, після чого дозу можна зменшити;

- прийом бупренорфіну можна відновлювати лише через деякий час після останньої дози опіоїдного анальгетика, враховуючи час напіввиведення останнього;

- доцільно надавати перевагу некомбінованим опіоїдним анальгетикам для того, щоб уникнути токсичності та побічних ефектів, а також спростити визначення оптимальної дози;

- для пацієнтів з хронічним болем, у яких не ефективні підвищені дози бупренорфіну, доцільно передбачити можливість переходу на ЗПТ метадоном.

Детально питання лікування болю висвітлені в Клінічному протоколі надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, що затверджений наказом МОЗ від 03.07.2007 N 368.

Нагальний (терміновий) початок ВААРТ потрібний вкрай рідко, тому вибір часу призначення ВААРТ не є критичним для СІН. Пацієнти повинні бути добре поінформованими, мотивованими та за можливості подолати потенційні перепони щодо дотримання вказівок лікарів. Перед початком терапії медичні працівники повинні надати пацієнтам письмову та усну інформацію про ВААРТ (зрозумілою мовою та у формі, яка відповідає рівню освіченості пацієнта).

Підготовка до проведення ВААРТ повинна включати:

- лікування наркозалежності;

- стабілізацію життя;

- лікування психічних розладів;

- лікування супутніх захворювань.

Наявність клінічних проявів опортуністичних інфекцій потребує першочергової діагностики та лікування цих захворювань, стабілізації стану і лише після цього вирішення питання про початок ВААРТ.

У ВІЛ-позитивних СІН АРТ розпочинають на підставі загальних рекомендацій про призначення антиретровірусної терапії для ВІЛ-позитивних пацієнтів, відповідно до Клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658).

ВААРТ та АРТ є синонімами, тому що схема АРТ, призначена відповідно до Протоколу завжди є високоактивною.

Характеристика клінічних стадій ВІЛ-інфекцій (ВООЗ, Женева, 2006), яка застосовується в Україні, представлена у додатку 10.

За можливості визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ, показник > 100000 копій РНК/мл можна вважати показанням для призначення ВААРТ незалежно від клінічної стадії захворювання.

Призначення АРТ пацієнтам, які хворі на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ завжди вимагає індивідуального підходу відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції та клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затверджений наказом МОЗ України від 28.05.2008 N 276). Якщо пацієнт отримує або потребує протитуберкульозного лікування не рекомендується розпочинати лікування двох інфекцій одночасно та за можливості відкласти початок АРТ до досягнення позитивного ефекту протитуберкульозної терапії. Вказана стратегія:

- спрощує курацію пацієнта;

- допомагає уникнути взаємодії між АРВ та антимікобактеріальними препаратами;

- допомагає уникнути посилення токсичної дії препаратів;

- знижує ризик виникнення синдрому відновлення (реконституції) імунної системи;

- спрощує дотримання пацієнтом режиму лікування;

- підвищує прихильність до лікування.

Розпочинаючи ВААРТ важливо досягти відповідального відношення пацієнта до лікування та його бажання активно приймати участь у процесі лікування. Ретельне обстеження та навчання пацієнта є одними з основних засад успіху терапії, вони дозволяють адаптувати план лікування до індивідуальних потреб пацієнта та досягти максимально можливого дотримання режиму лікування. Дуже важливо, щоб при складанні плану лікування приймали участь медичні працівники (наркологічної служби та служби СНІДу), соціальні працівники, пацієнт та, за його згодою, родичі. Необхідно врахувати усі можливі перешкоди для досягнення успіху. Активна участь пацієнта у лікуванні посилює його довіру та взаємодію з медичним персоналом та посилює зворотній зв'язок з пацієнтом.

5.1. Вибір схеми ВААРТ

ВААРТ є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Перелік антиретровірусних (АРВ) препаратів, їх дози та форми випуску наведено у додатку 12. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів є:

- активність препаратів;

- наявність побічних реакцій та токсичності;

- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Під час вибору схеми АРТ необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші стани. У випадку з СІН варто пам'ятати про наступне:

- СІН можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики після призначення ВААРТ, іноді на тлі прийому препаратів ЗПТ;

- СІН мають часті супутні захворювання, передусім психічні розлади, зокрема депресію та алкогольну залежність;

- взаємодія ліків набагато складніша; зокрема, АРВ-препарати можуть взаємодіяти між собою, з препаратом замісної терапії та нелегальним наркотиком;

- у зв'язку з рядом соціальних проблем (відсутність житла, роботи тощо) контакт з СІН зазвичай утруднений;

- часто зустрічається ко-інфекція з вірусними гепатитами C та B і туберкульозом;

- проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів, необхідність прийому великої кількості таблеток, наявність токсичної дії препаратів, ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.

- у СІН можливо, але значно важче досягти високого рівня прихильності, особливо при необхідності призначення одночасного лікування туберкульозу або гепатиту.

Наведені вище фактори варто враховувати під час вибору схеми лікування. Окрім того, під час вибору схем ВААРТ для СІН необхідно брати до уваги, що:

- жінкам, які планують або не виключають можливу вагітність, не рекомендують призначати ефавіренз, внаслідок можливості його тератогенного ефекту;

- невірапін здатний активізувати перебіг хронічного гепатиту частіше, ніж інші АРВ-препарати;

- пошкодження печінки може бути пов'язане як з гепатотоксичністю препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи у пацієнтів з вірусними гепатитами;

- ламівудин та тенофовір активні проти ВІЛ та вірусу гепатиту B;

- диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- за наявності ко-інфекції з туберкульозом препаратом вибору є ефавіренз;

- пацієнтам, які отримують інгібітори протеази (ІП), рифампіцин призначають під ретельним наглядом (у зв'язку з високою ймовірністю розвитку токсичного гепатиту), перевагу слід надати призначенню рифабутину;

- непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіра у першій лінії терапії.

(1) Тенофовір є найменш гепатотоксичним препаратом класу нуклеозидних (нуклеотидних) інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ), є активним проти ВІЛ та вірусу гепатиту B.

(2) Ефективність емтрицитабіну та ламівудину однакова. Існує комбінований препарат, що включає тенофовір та емтрицитабін, обидва препарати є активними проти ВІЛ та вірусу гепатиту B.

(3) Якщо диданозин призначається одночасно з тенофовіром, доза першого повинна бути скорегована у зв'язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь: 250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою понад 60 кг та 125-250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою менше 60 кг.

(4) Метадон може істотно підвищити концентрацію зидовудину. Клінічна значимість такої взаємодії недостатньо вивчена, необхідний ретельний моніторинг побічних ефектів.

(5) Ефавіренз істотно знижує концентрацію метадону (на 60%), тому нерідко виникає метадонова абстиненція. Зазвичай необхідно значно підвищити дозу метадону (в середньому на 50%).

(6) За неможливості інших варіантів, ефавіренз можна замінити невірапіном, за умови ретельного спостереження за пацієнтом, у зв'язку з гепатотоксичністю невіра піну.

(7) Наявні дані, що лопінавір/ритонавір знижує концентрацію метадону, викликаючи метадонову абстиненцію, тому можлива необхідність збільшення дози метадону.

(8) Лопінавір/ритонавір з додатковою дозою ритонавіру (LPV/r + RTV) для лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, які отримують рифампіцин для лікування ТБ: додатково 300 мг ритонавіру двічі на добу, альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустеру (підсилювачу) в сполученні з рифампіцином (наприклад, збільшення дози LPV/r до 600 мг/150 мг (3 таблетки) кожні 12 годин).

(9) Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування АВС пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС.

(10) Абакавір може помірно знижувати концентрацію метадону. Хоча ризик опіоїдної абстиненції низький, а необхідність корекції доз малоймовірна, для деяких пацієнтів необхідно передбачити збільшення доз метадону.

(11) Можна застосувати спрощену стратегію [схему з трьома НІЗТ після досягнення імунологічної та вірусологічної відповіді за допомогою схем з ННІЗТ].

Особливості призначення режиму 1 лінії (ряду) EFV + AZT (TDF) + 3TC (FTC) (таблиця 4):

- EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам'ятати при лікуванні споживачів ін'єкційних наркотиків, які отримують ЗПТ, та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ;

- EFV протипоказано вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту;

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);

Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 4):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- може призначатися вагітним жінкам;

- у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому ABC на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC.

У випадку вибору "генеричних" препаратів необхідним є застосування антиретровірусних препаратів, які прекваліфіковані ВООЗ, біоеквівалентність яких є доведеною у порівнянні з оригінальними патентованими препаратами для сприяння контролю якості препаратів та забезпечення ефективності лікування.

Схеми ВААРТ другої лінії (ряду) призначають у випадку клінічної, імунологічної або вірусологічної неефективності схеми першої лінії (ряду).

5.2. Неефективність АРТ

Відповідь на АРТ можна оцінити за регресуванням клінічних симптомів, збільшенням кількості CD4 клітин, та зниженням рівня вірусного навантаження через 24 та 48 тижнів від початку ВААРТ. У зв'язку з вищезазначеним виділяють клінічну, імунологічну та вірусологічну неефективність. Детально оцінка відповіді на АРТ та показання до зміни схеми терапії представлено в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ N 658 від 04.10.2006, та наведено у додатку 15.

Неефективність терапії необхідно диференціювати із синдромом відновлення (реконституції) імунної системи, що може виникати протягом перших трьох місяців ВААРТ. Цей синдром є результатом запальної реакції на опортуністичну інфекцію, що перебігала субклінічно на тлі вираженого імунодефіциту.

5.3. Гепатотоксичність АРВ-препаратів

- Гепатотоксичність НІЗТ описана для зидовудину, диданозину та ставудину у вигляді гепатомегалії, підвищення активності печінкових ферментів та/або лактацидозу. Абакавір, ламівудин, емтрицитабін, тенофовір. також можуть викликати вказані ефекти, але набагато рідше та менш виражені. Необхідно уникати схем терапії, що містять комбінації ставудин + диданозин та зидовудин + диданозин.

- Гепатотоксичність ННІЗТ пов'язана передусім з невірапіном, проте описана і для ефавірензу. За можливості, особливо у СІН, варто уникати призначення невірапіну. Жінки та чоловіки з високою кількість CD4 лімфоцитів (більше 250 та 400 кл/мкл відповідно) мають підвищений ризик гепатотоксичності (аж до летальних наслідків після прийому невірапіну).

- ІП мають помірну гепатотоксичність. Зокрема, високі дози ритонавіру (> 1000 мг на добу) можуть бути дуже токсичними. На сьогодні ритонавір не застосовується у високих дозах, але обов'язково застосовується у низьких дозах в якості підсилювача (бустеру) інших ІП. На відміну від гепатотоксичного ефекту ННІЗТ, котрий проявляється у перші тижні прийому, гепатотоксичність ІП може розвинутися у будь-який період лікування. У випадку декомпенсованого захворювання печінки визначити оптимальну дозу ІП важко; рекомендований моніторинг концентрації препарату у сироватці.

- Незважаючи на високу поширеність гепатотоксичності АРВ-препаратів, у 90% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, незалежно від наявності ко-інфекції з гепатитом, лікування не викликає важкого ураження печінки.

5.4. Прихильність до лікування

Важливою умовою успішного лікування є дотримання режиму терапії, оскільки невиконання рекомендацій призводить до раннього розвитку резистентності до АРВ-препаратів, збільшення вірусного навантаження з наступним погіршенням імунологічних та клінічних показників. Для оптимального зниження вірусного навантаження необхідно, щоб пацієнт приймав не менше 95% призначених доз АРВ-препаратів.

Через необхідність суворого дотримання режиму терапії склалося хибне уявлення, що СІН не можуть бути кандидатами для ВААРТ. Цю категорію пацієнтів виключають з програм лікування, у той час як дослідження показують, що:

- відсоток пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування, однаковий серед СІН, які отримують ЗПТ, та інших груп пацієнтів;

- частота розвитку резистентності до АРВ-препаратів у СІН не вище, ніж у інших пацієнтів.

СІН, які отримують кваліфіковану допомогу та адекватну підтримку досвідченого персоналу, здатні виконувати режим ВААРТ та досягти таких самих успішних клінічних результатів, що й ВІЛ-інфіковані пацієнти, які не вживають наркотиків. Зокрема, показано, що участь у програмах ЗПТ метадоном сприяє високій прихильності пацієнтів до ВААРТ.

5.4.1. Чинники, які впливають на формування та дотримання прихильності

На прихильність до ВААРТ можуть впливати різні чинники.

Медичні:

- токсичність та побічні ефекти АРВ-препаратів, взаємодія з іншими препаратами;

- гепатотоксичність, частота якої у СІН значно вища, ніж у інших пацієнтів;

- важкі опортуністичні інфекції;

- супутні психічні розлади, особливо депресія.

Індивідуальні:

- продовження вживання наркотиків або рецидиви вживання;

- прийом алкоголю або множинна наркотична залежність;

- відсутність життєвих перспектив та мотивації;