Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами інєкційних наркотиків

8.4. Бактеріальний менінгіт

Гостре або хронічне запалення мозкових оболонок, котре проявляється характерними клінічними симптомами та плеоцитозом спинно-мозкової рідини (СМР).

Більше ніж у 80% випадків бактеріальні менінгіти спричинені N. meningitdis, S. pneumoniae, H. influenzae. Окрім того, серед збудників можуть виявлятися лістерії, стрептококи групи B, ентеробактерії та інші.

Успіх лікування гострого бактеріального менінгіту залежить від ряду факторів, передусім від своєчасного та правильного призначення антибіотиків. При виборі антибіотиків необхідно враховувати їх здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ).

Антимікробна терапія повинна розпочатися відразу після встановлення попереднього діагнозу. Початкова люмбальна пункція та забір матеріалу (СМР, кров) для мікробіологічного дослідження повинні здійснюватися до першого призначення антибіотиків. Вибір антибіотиків проводиться за результатами обстеження, в тому числі попередньої ідентифікації збудника після фарбування мазків СМР за Грамом і серологічних експрес-тестів.

Якщо швидкі методи діагностики не дозволяють попередньо ідентифікувати збудника або з інших причин відбувається затримка з виконанням люмбальної пункції, то антибактеріальна терапія призначається емпірично.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження лікування повинно бути скориговане залежно від виявленого збудника та визначеного спектру чутливості до антибіотиків. Для лікування використовують максимальні дози антибіотика, особливо у випадку застосування препаратів, що погано проникають через ГЕБ.

Основним шляхом введення антибіотиків є внутрішньовенний, за показаннями (вторинний бактеріальний менінгіт, полімікробна етіологія, гнійні ускладнення черепно-мозкових травм) можна призначати ендолюмбальні введення. Ендолюмбально вводяться тільки антибіотики, які погано проникають через ГЕБ (аміноглікозиди, ванкоміцин).

8.5. Абсцес головного мозку

Відділене капсулою накопичення мозкового детриту, лейкоцитів, гною і бактерій. Причиною абсцесу головного мозку можуть бути бактерії, грибки, гельмінти тощо. Серед бактерій найчастішим збудником виявляють альфа-стрептокок, який зустрічається в 70% випадків. В 36% його супроводжують інші бактерії. Золотистий стафілокок виявляється методом посіву у 10-15% хворих. Анаероби виділяються в 40-100%, при чому в 20-40% це бактероїди. Частота виділення ентеробактерій сягає 23-33% випадків, особливо часто у хворих з вираженими імунологічними порушеннями. ВІЛ-інфіковані мають високий ризик розвитку абсцесу головного мозку грибкового походження. До встановлення етіології запального процесу антибактеріальні препарати призначаються емпірично.

Після ідентифікації збудника необхідна корекція антибіотикотерапії відповідно до отриманих результатів. Антибіотки призначають у максимальних добових дозах.

8.6. Сепсис

Сепсис розглядають як інфекційно-індукований синдром, який характеризується клінічними симптомами та ознаками, що включають лихоманку, лейкоцитоз (лейкопенію), тахікардію та тахіпное. Пошуки специфічної терапії на тлі невдачі лікування сприяли формуванню нового погляду на патофізіологію сепсису, як більш складну проблему, ніж власне запальний процес, особливо у пацієнтів з імунодефіцитом.

Доказовими медичними інтервенціями у лікуванні сепсису визнані: рання діагностика інфекції, хірургічна санація септичних вогнищ, раціональна антибіотикотерапія і підтримувальна інтенсивна терапія, яка спрямована на адекватне забезпечення тканинної перфузії, оксигенації та клітинного метаболізму.

Виділяють наступні стадії захворювання: сепсис, важкий сепсис, септичний шок. Основною відмінністю сепсису від тяжкого сепсису є відсутність органної дисфункції. При важкому сепсисі виникають ознаки органної дисфункції, які при неефективному лікуванні прогресивно наростають і супроводжуються декомпенсацією. Результатом декомпенсації функції органів є септичний шок, який формально відрізняється від тяжкого сепсису гіпотензією. При цьому проявляється поліорганна недостатність, в основі якої лежить ураження капілярів і пов'язані з цим грубі метаболічні порушення.

Основними збудниками сепсису є бактерії, рідше сепсис може зумовлюватися вірусами, грибками, паразитами. Серед грам-позитивних мікроорганізмів найчастіше сепсис викликають S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., S. pneumoniae, зростає кількість метицилінрезистентних штамів. Серед грам-негативних паличок основним збудниками сепсису є E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

У більшості випадків антибактеріальну терапію при сепсисі призначають емпірично, дотримуючись принципу де-ескалаційної терапії. Принцип де-ескалаційної терапії полягає у призначенні антибіотиків широкого спектру дії, обов'язковим посівом мікробіологічної флори з вогнища сепсису та корекцією антибактеріальної терапії через 48-72 години від її початку.

Найчастіше використовують комбінацію двох антибіотиків. Об'єктивними аргументами на користь призначення комбінованої терапії є:

- неможливість диференціювати збудник виключно на підставі клінічної картини;

- висока ймовірність полімікробної природи сепсису;

- ризик резистентності полімікробної природи сепсису.

При сепсисі антибіотики необхідно застосовувати тільки внутрішньовенне, підбираючи максимальні дози. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально. Необхідно досягти стійкого регресу запальних змін у первинному інфекційному вогнищі, переконатись у зникненні бактеріємії і відсутності нових інфекційних вогнищ, зупинити реакцію системного запалення. Але навіть за наявності швидкого покращення самопочуття і клініко-лабораторної динаміки тривалість антибіотикотерапії не повинна бути менше 15-20 днів, особливо у ВІЛ-інфікованих СІН. Як правило, триваліша антибактеріальна терапія показана при стафілококовому сепсисі з бактеріємією (особливо за наявності метицилінрезистентних штамів) та локалізації септичного вогнища в кістках, ендокарді та легенях.

Відміну антибіотикотерапії можна здійснити через 4-7 днів після нормалізації температури тіла і санації первинного осередку інфекції.

Препаратами вибору для лікування сепсису є карбопенеми (іміпенем, меропенем), цефалоспорини IV-III (цефепім, цефтріаксон, цефтазидим), фторхінолони IV (моксифлоксацин) та кліндаміцин, у випадку виділення метицилінрезистентних штамів показано застосування глікопептидів (тейкопланін або ванкоміцин).

8.7. Внутрішньочеревні інфекції

Термін "внутрішньочеревної інфекції" використовується для "об'єднання" багатьох інфекцій, що викликаються мікроорганізмами, які колонізують шлунково-кишковий тракт. Виділяють ускладнені і неускладнені внутрішньочеревні інфекції. При неускладнених інфекціях відсутні ознаки перитоніту, і вони здебільшого потребують профілактичної антибіотикотерапії. Ускладнені інфекції характеризуються поширенням інфекції за межі первинного вогнища, формуванням перитоніту, абсцесу або іншого ускладнення.

У ВІЛ-інфікованих у 23-46% випадків етіологічним збудником інтраабдомінальних інфекцій є грам-позитивні мікроорганізми та грибки, що впливає на вибір антибактеріальної терапії.

Основні принципи антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

- антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом у лікуванні внутрішньочеревних інфекцій і доповнює адекватне хірургічне лікування;

- застосування антибіотиків повинно бути фармакокінетичним (тобто забезпечувати накопичення препарату у вогнищі);

- потрібно пам'ятати про побічні реакції антибіотиків;

- не потрібно забувати про фармакоекономічні аспекти лікування.

Абсолютні показання для проведення антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

- деструктивний апендицит, холецистит;

- перфоративні виразки;

- некроз і перфорація кишок;

- інфікований панкреанекроз;

- перитоніт.

8.7.1. Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.

Гострий апендицит

Препарати вибору: амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам; цефалоспорин III покоління.

Альтернативні препарати: цефуроксим, ампіцилін + амікацин, метронідазол, інші аміноглікозиди.

Використовують переважно профілактично за 30-60 хв. до операції. При деструктивних формах - лікування продовжується протягом 5-7 діб.

Панкреонекроз (інфікований)

Препарати вибору: карбопенеми, цефепім, метронідазол.

Альтернативні препарати: фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) + кліндоміцин, цефоперазон/сульбактам, ванкоміцин, тейкопланін.

Перитоніт

Препарати вибору: амікацин + аміноглікозиди III + метронідазол; аміноглікозиди III + лінкозаміди; цефоперазон/сульбактам + метронідазол + цефалоспорин III.

Альтернативні препарати: карбопенеми, цефалоспорин IV, фторхінолони, кліндоміцин.

8.8. Інфекції сечовивідних шляхів

Залежно від локалізації інфекції сечовивідних шляхів (СВШ) розділяють на інфекції верхніх (пієлонефрит, карбункул, апостематоз нирок) і нижніх відділів (цистит, уретрит, простатит). Окрім того, виділяють неускладнені та ускладнені форми.

Неускладненими вважають інфекції, що перебігають за відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і СВШ, а також у пацієнтів без супутніх захворювань. Пацієнти з неускладненими інфекціями СВШ частіше лікуються в амбулаторних умовах, їх госпіталізація не обов'язкова.

Ускладнені інфекції виникають у хворих з обструктивними уропатіями на тлі інструментальних методів обстеження і лікування, тяжких супутніх захворювань (цукровий діабет, нейтропенія).

Основні збудники:

Неускладнені інфекції СВШ у понад 90% випадків викликані одним мікроорганізмом, найчастіше з родини ентеробактерій. Основними збудниками є E. coli - 80-90%, рідше Stafilococus spp. 3-5%, Klebsiella spp. та інші.

При ускладнених інфекціях СВШ частота висіву E. coli зменшується, частіше виявляють Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Причиною карбункулу нирки майже у 90% випадків є S. aureus. Основні збудники апостематозного пієлонефриту, абсцесу нирок - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.

Подібно до інших бактеріальних інфекцій, чутливість збудників до антибіотиків має вирішальне значення при виборі препарату для етіотропної терапії.

8.8.1. Принципи лікування інфекцій СВШ Цистит

Препарати вибору: пероральні фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин).

Альтернативні (амоксіциліну/клавуланат, фосфоміцин, нітрофурантоїн).

Терапія продовжується 5-7 днів, при ускладнених формах до 7-14 днів.

Пієлонефрит (легкої та середньої важкості)

Препарати вибору: пероральні та парентеральні фторхінолони зі ступінчастою антибіотикотерапією (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин моксифлоксацин, амоксициліну клавуланат, ампіцилін, сульбактам).

Альтернативні препарати: пероральні цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), при тяжких формах парентеральні цефалоспорини II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепім), ампіцилін + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин), карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Продовження терапії: до зникнення лихоманки, потім ступінчаста (пероральна антибіотикотерапія). Загальна тривалість антибіотикотерапії в середньому 12-18 днів.

Ускладнений пієлонефрит (апостематозний та інші)

Препарати вибору: фторхінолони (ступінчасто - спочатку парентерально потім перорально): ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; амоксіциліну клавуланат, ампіциліну сульбактам.

Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини II-IV поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам), цефалоспорини + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин) карбопенеми (меропенем, іміпенем). Збільшується частка застосування глікопептидів (ванкоміцин, тейкопланін).

Застереження при проведенні антибактеріальної терапії інфекції СВШ у ВІЛ-інфікованих:

- не призначають цефалоспорини I покоління, у зв'язку з недостатньою активністю до грам-негативної флори;

- не застосовують фторхінолони при вагітності (ризик ураження сполучної тканини плоду);

- аміноглікозиди (у тому числі гентаміцин) призначають 1 раз на добу;

- антибіотикотерапія повинна продовжуватись не менше 7-14 днів.

8.9. Інфекції в акушерстві та гінекології

Під терміном запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) об'єднують весь спектр запальних процесів в області верхніх репродуктивних шляхів у жінок: ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт, як окремі нозологічні форми, так і в різних комбінаціях.

Найчастіше захворювання мають полімікробну етіологію з перевагою збудників, які передаються статевим шляхом: N. gonorrhoeae (25-50%), C. trachmotis (25-30%), асоціація аеробних і анаеробних мікроорганізмів, які є частиною вагінальної мікрофлори (25-60%).

Схеми лікування ЗЗОМТ повинні емпірично забезпечити елімінацію широкого спектру можливих збудників.

Основні схеми:

- Амоксициліну клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

- Лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в сполученні з аміноглікозидами/амікацин або нетилміцин).

- Цефалоспорини II-IV поколінь (цефотаксим) у поєднанні з метронідазолом або кліндаміцином.

- Фторхінолони (ципрофлоксацин або моксифлоксацин) з метронідазолом або кліндаміцином.

- Карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Тривалість терапії: парентеральне лікування завершують через 48-72 години після клінічного покращення стану із нормалізацією температури тіла. Подальший пероральний прийом особливо рекомендують для лікування післяпологових ендометритів.

Контрольоване неін'єкційне вживання препаратів ЗПТ покращує фізичний та психосоціальний стан ВІЛ-інфікованих СІН, зменшує криміналізацію та суттєво знижує рівень ризикованої поведінки, вживання нелегальних опіоїдів та пов'язану з ним ймовірність смерті внаслідок передозування, сприяє зменшенню медичних та психосоціальних наслідків вживання наркотиків.

ЗПТ покращує дотримання режиму лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень і є предиктором задовільної прихильності до ВААРТ. Лікування наркозалежності агоністами опіоїдів є одним з ефективних методів профілактики ВІЛ-інфекції.

Лікування наркозалежності має значні переваги для проведення профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, а саме:

- покращує доступ СІН до лікування (у тому числі ВААРТ), догляду та підтримки з приводу ВІЛ-інфекції, а також до загальномедичної допомоги;

- утримує активних споживачів у лікувальному процесі;

- зменшує ризик передачі ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, туберкульозу, інших бактеріальних інфекцій;

- зменшує частоту та кількість госпіталізацій;

Лікування болю у ВІЛ-інфікованих СІН є профілактикою вживання нелегальних наркотиків з метою знеболювання.

Забезпечення своєчасного та повноцінного лікування поєднаної патології (ВІЛ/ТБ, ВГВ/ВІЛ, ВГС/ВІЛ) сприяє:

- одужанню від туберкульозу та зменшенню смертності внаслідок ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ;

- припинення або уповільнення темпів прогресування хронічного гепатиту B та C, попередження розвитку ЦП та ГЦК, покращенню переносимості лікарських засобів.

Фаза індукції ЗПТ - етап призначення і початку регулярного прийому засобу під безперервним медичним наглядом, тривалістю 2-7 днів при лікуванні бупренорфіном та 7-14 днів при лікуванні метадоном.

Фаза стабілізації ЗПТ - етап визначення підтримувальної дози замісного препарату. Зазвичай, він триває від 1 тижня до 1,5 місяця. Завдання цієї фази полягає у подоланні потягу до нелегальних наркотиків та досягнення ефекту "блокади".

Тривалість підтримуючої фази ЗПТ визначається станом пацієнта, його мотивації, готовності до детоксикації та повної відмови від наркотиків.

Рекомендована тривалість підтримуючого етапу повинна становить щонайменше 1 рік. Позитивний ефект лікування для більшості пацієнтів зберігається протягом багатьох років (до 20 і більше) після його початку.

Пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами за умов досягнення фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, а також достатньої мотивації. Беручи до уваги той факт, що наркозалежність є хронічним рецидивуючим захворюванням, продовження лікування є більш ефективною стратегією ніж детоксикація та його припинення.

Детоксикація, тобто припинення ЗПТ, може здійснюватися за бажанням пацієнта або у випадку адміністративної виписки. Загальною рекомендацією детоксикації, передусім від метадону, є поступове зменшення дози. Існує короткострокова - тривалістю менше 1 місяця, або довгострокова - тривалістю більше 1 місяця, детоксикація. Детоксикація при опіоїдній залежності є початковим компонентом деяких лікувальних програм, але не може розглядатися як самостійний метод лікування опіоїдної залежності.

Реабілітація у реабілітаційному центрі - короткотермінові програми (6-12 тижнів) з проживанням та/або амбулаторне, з наступною підтримуючою програмою 0,5-2 роки, часто засновані на прикладі Мінесотської моделі лікування (програма "12 кроків"). Реабілітаційні програми з проживанням в лікувальній комуні від 3 до 24 місяців передбачають повну відмову від вживання наркотиків.

За показаннями проводиться антиретровірусна терапія, лікування та профілактика опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень. ВААРТ розпочинають за наявності клінічних, імунологічних та вірусологічних показань та проводять пожиттєво, безперервно.

Термін основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії становить 6-8 місяців для пацієнтів з новими випадками ко-інфекції туберкульозу (2-3 місяців в стаціонарі та 4-5 місяців - амбулаторне). Протитуберкульозне лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7-місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта. Термін лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз становить 24 місяці (6 місяців в стаціонарі, 18 місяців амбулаторне).

Тривалість противірусної терапії ХГВ при ко-інфекції ВІЛ/ВГВ остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року. Тривалість противірусної терапії ХГС для усіх генотипів при ко-інфекції ВІЛ/ВГС складає 48 тижнів, однак у окремих випадках можливе проведення лікування протягом 24 або 72 тижнів.

Стабілізація поведінки СІН, ресоціалізація СІН та нормалізація психосоціального статусу.

Одужання від гострих опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та станів. Одужання від туберкульозу. При хронічних захворюваннях - досягнення стійкої ремісії.

Відсутність клінічних та імунологічних ознак прогресування ВІЛ-інфекції, вірусологічна ефективність ВААРТ.

ВІЛ-інфіковані СІН потребують постійного диспансерного нагляду з приводу наркотичної залежності та регулярних обстежень у інших фахівців: не рідше 4 разів на рік у лікаря-інфекціоніста, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією, та 2 рази на рік у фтизіатра.

Повноцінне раціональне харчування, збагачене білками та вітамінами є одним з головних чинників ефективного та якісного лікування. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю сприяють досягненню очікуваних результатів лікування.

Хворим не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Хворі зі стійким порушенням функцій органів та систем, спричинених або пов'язаних з ВІЛ-інфекцією та/або наркозалежністю, хронічними хіміорезистентними формами туберкульозу скеровуються на МСЕК для освідчення на предмет визнання стійкої непрацездатності.

В умовах України пропонується здійснювати лікування ВІЛ-інфікованих СІН у наркологічних закладах, залучаючи в якості консультантів фахівців-інфекціоністів, або у центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, залучаючи консультантів-наркологів. Можливе здійснення лікування пацієнтів з ВІЛ/СІН у закладах охорони здоров'я загального профілю. Надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання ВІЛ/ТБ здійснюється в закладах охорони здоров'я загального профілю, протитуберкульозних установах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом. Розповсюдженою практикою дотепер є надання допомоги пацієнтам з поєднаною проблемою ВІЛ/СІН або ВІЛ/ТБ/СІН у окремих спеціалізованих медичних установах за умови координації їх діяльності. Детальний опис обсягів надання медичної допомоги дивись нижче, у розділі 14.2. "Обсяги медичної допомоги".

Порядок обліку хворих на наркозалежність регламентується Законом України "Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними" та Інструкцією про порядок виявлення та постановки на облік осіб, які незаконно вживають наркотичні засоби або психотропні речовини, затвердженої наказом МОЗ України від 10.10.97 N 306/680/21/66/5. У статті 14 Закону вказано: "Особі, яка добровільно звернулася до наркологічного закладу для проходження курсу лікування, забезпечується, на її прохання, анонімність лікування. Відомості про таке лікування можуть бути надані лише правоохоронним органам у разі притягнення цієї особи до кримінальної або адміністративної відповідальності. На період добровільного лікування хворому видається лікарняний лист, а після закінчення лікування, на його прохання, - довідка із зазначенням мети лікування". Вказане визначення дає можливість лікарю разом із хворим вирішити питання про постанову (або відмову від постанови) на диспансерний облік. Диспансерний облік, за умов професійного ставлення до цієї процедури, має бути привілеєм, а не обов'язком хворого, у зв'язку з можливістю отримання додаткової кваліфікованої медичної допомоги.

15.1. Рівні надання медичної допомоги

1 рівень: протитуберкульозні кабінети, наркологічні кабінети, кабінети інфекційних захворювань в центральних районних лікарнях, кабінети "Довіра", фельдшерсько-акушерські пункти у сільській місцевості, дільничні лікарні, сільські лікарські амбулаторії.

2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери/туберкульозні лікарні; обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, районні та міські наркологічні диспансери, центри надання замісної підтримувальної терапії

3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери, обласні наркологічні диспансери. Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України.