Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами інєкційних наркотиків

- серйозні життєві проблеми та кризи;

- побічні ефекти АРВ-препаратів або характер їх сприйняття;

- очікування стосовно ефективності терапії (у пацієнта або медпрацівника).

Пов'язані з організацією медичної допомоги:

- стигматизація та дискримінація в медичних закладах;

- негативний вплив медичної допомоги через недоброзичливе відношення або низький рівень медичних послуг;

- недоступність або незручність роботи наркологічних закладів;

- погана координація роботи медичних та немедичних служб або її відсутність;

- відсутність спадковості та послідовності надання медичної допомоги;

- впевненість персоналу, який надає послуги, що СІН не здатні дотримуватися режиму ВААРТ.

Соціальні:

- бездомність, відсутність сімейної та громадської підтримки;

- безробіття;

- громадське осудження та дискримінація;

- обмежувальний характер законодавства та політики.

5.4.2. Моніторинг прихильності до ВААРТ

Моніторинг прихильності медичним персоналом є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування. Просвітницька робота і консультування за принципом "рівний-рівному" є надзвичайно важливим та корисним для забезпечення прихильності до лікування.

- Варто визначити готовність пацієнта (і/чи підготувати його) до початку лікування.

- Лікар повинен розраховувати кількість кожного препарату на 1 місяць. У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 2 тижні. Рекомендувати пацієнту приносити із собою залишок препаратів на кожен візит до лікаря.

- Рекомендувати пацієнту використовувати для нагадування допоміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери, картинки, календарі, сигналізатори. Організувати зручний для пацієнта графік відвідувань медичного закладу, чіткі процедури видачі препаратів АРТ.

- Забезпечити пацієнту комплексну допомогу з максимальним спектром найнеобхідніших послуг, в тому числі, скерувань до інших медичних закладів.

- Застосування терапії під безпосереднім наглядом є дуже привабливим вибором у організації видачі препаратів ВААРТ ВІЛ-позитивним СІН в програмах ЗПТ. Це дозволяє стабілізувати ритм життя і зменшити (або припинити) незаконне використання наркотиків, організувати щоденну видачу АРВ-препаратів. Можливо при застосуванні режимів ВААРТ з однократним прийомом.

- Можна організувати видачу препаратів ВААРТ для СІН не лише в програмах ЗПТ, але й інших проектах зменшення шкоди, як програми обміну голок, реабілітаційні програми тощо.

5.5. Тактика при появі токсичності та побічних ефектів АРВ-препаратів

Клінічно виражені побічні ефекти АРВ-препаратів спостерігаються досить часто (приблизно у 50% пацієнтів) і є основною причиною порушення режиму терапії. Лікування побічних ефектів стає успішним, коли медичний персонал підготовлений до їхньої появи і може вжити відповідних дій, а пацієнт розуміє причини та характер цих ефектів та важливість своєчасного інформування про їхню появу. Це дозволяє:

- організувати супровід дотримання режиму;

- скорегувати терапію, зробивши її безпечною, ефективною та прийнятною;

- зменшити ризик розвитку резистентності через погане дотримання режиму.

На початку прийому ВААРТ часто розвиваються легкі побічні ефекти, наприклад головний біль, нудота, діарея та слабкість. Для усунення, як правило, достатньо психологічної підтримки та симптоматичного лікування, наприклад, анальгетиками або антидіарейними засобами. Ці заходи важливі, щоб пацієнт подолав побічні ефекти без заміни схеми терапії. Побічні ефекти можуть можуть відрізнятися за ступенем важкості від легких до важких. Основні побічні ефекти АРВ-препаратів наведені у додатках 13 та 14. Необхідно провести ретельне клінічне обстеження, щоб виключити інші причини симптомів, які хибно діагностуються як побічні ефекти. Наприклад, опіоїдна абстиненція також супроводжується головним болем, тривожністю та діареєю. У випадку відсутності ефекту від симптоматичного лікування, або якщо прояви сильно виражені, можливе призупинення ВААРТ або заміна АРВ-препарату, який їх зумовив, на препарат тієї ж групи, що відрізняється за профілем токсичності.

5.5.1. Взаємодія між препаратами

Медичні працівники повинні інформувати усіх пацієнтів про можливу взаємодію АРВ-препаратів з іншими засобами, у тому числі із засобами замісної терапії, нелегальними наркотиками та препаратами для лікування туберкульозу, гепатитів C та B, опортуністичних інфекцій тощо. Поінформованість пацієнта про взаємодію між препаратами та її прояви, доцільність повідомлення про наявність симптомів медичному персоналу, своєчасне коригування доз є визначальними для забезпечення задовільного самопочуття пацієнта, дотримання режиму лікування та його ефективності.

5.5.1.1. Метадон та АРВ-препарати

Метадон метаболізується в печінці за допомогою ферментів цитохрому P450 (особливо CYP3A4). Таким чином, виникає можливість зниження рівня метадону при одночасному використанні препаратів, які стимулюють цитохромні ферменти, що потребуватиме збільшення дози метадону. Навпаки, у випадку використання метадону та препаратів, що пригнічують цитохромні ферменти, його рівень може підвищуватися, що потребуватиме зниження дози.

Метадон пригнічує метаболізм зидовудину, тому можливе підвищення концентрації зидовудину на 43%. На сьогодні немає чітких рекомендацій щодо емпіричного зниження дози зидовудину, рекомендується ретельний моніторинг ймовірних токсичних реакцій. Метадон може знижувати концентрацію диданозину на 60%, у результаті чого зменшується ефективність АРТ, відбувається неповне пригнічення реплікації вірусу та можливий розвиток резистентності до препарату.

Невірапін, ефавіренз та ритонавір знижують концентрацію метадону та провокують абстинентний синдром. Ймовірність взаємодії ННІЗТ з метадоном значно вище, ніж з ІП. Показано, що ІП - лопінавір/ритонавір - підвищує метаболізм метадону, що потребує у деяких випадках підвищення дози останнього.

Термін рівень метадону використовують для мінімальної концентрації препарату в плазмі, що визначена через 24 год. після прийому останньої дози

ІП можуть пригнічувати або стимулювати метаболізм опіоїдів, тому необхідно проводити ретельне спостереження за пацієнтами. Симптоми абстиненції, зазвичай, з'являються на 4-10 добу після початку АРТ. Рекомендують поступове підвищення дози метадону на 10 мг, починаючи з 8-10 доби. Як правило реальне підвищення дози метадону виявляється нижче, ніж очікувалось, виходячи з фармакокінетичних характеристик.

Деякі з перелічених ефектів взаємодії препаратів не потребують зміни дози або заміни препаратів. На практиці, як правило, застосування ННІЗТ потребує значної корекції дози метадону.

5.5.1.2. Метадон та інші препарати

Описано випадки взаємодії метадону або АРВ-препаратів з іншими препаратами, котрі використовуються для лікування супутньої патології, зокрема психічних розладів та туберкульозу. У випадку призначення цих препаратів лікарі можуть використовувати наступну таблицю.

5.5.1.3. Бупренорфін та АРВ-препарати

Взаємодія АРВ-препаратів з бупренорфіном вивчена гірше ніж з метадоном. Похідні морфіну та антагоністи опіоїдних рецепторів, такі як налтрексон, не призначають разом з бупренорфіном через частковий антагоністичний ефект. У деяких випадках на фоні прийому бупренорфіна зареєстровано підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ). Варто зазначити, що підвищення активності трансаміназ було незначним та спостерігалось після тривалого прийому бупренорфіну у пацієнтів з гепатитом. Оскільки бупренорфін метаболізується за допомогою ізоферментів CYP3A4, необхідно з обережністю призначати інші лікарські засоби, що взаємодіють з цими ізоферментами (невірапін, ефавіренз і ритонавір). Проте клінічних даних для підтвердження цього поки немає. На сьогоднішній день дані про взаємодію бупренорфіна з АРВ-препаратами обмежені. Стосовно ефавіренза та зидовудину є дані, що:

- у випадку спільного призначення ефавірензу та бупренорфіну рівень останнього знижується, проте симптомів абстиненції не спостерігається;

- поєднання зидовудину з бупренорфіном не викликає абстиненції, рівень зидовудину не підвищується на відміну від його використання з метадоном.

Бупренорфін може взаємодіяти з наступними препаратами:

- інгібіторами цитохрому P450 3A4, такими як флуконазол і макролідні антибіотики;

- індукторами цитохрому P450, такими як фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн та рифампіцин;

- транквілізаторами, наприклад, бензодіазепінами.

Лікування бупренорфіном під безпосереднім наглядом можна використовувати для контролю ВААРТ, проте для частини пацієнтів достатньо приймати бупренорфін раз на два-три дні, що може ускладнювати організацію прийому АРТ під безпосереднім наглядом. Медичні працівники повинні знати, що СІН можуть розчиняти сублінгвальні таблетки бупренорфіну та використовувати для ін'єкцій, є декілька повідомлень про випадки гепатиту серед СІН, які використовували такий метод введення бупренорфіну.

5.5.2. Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати

Між АРВ-препаратами і психоактивними речовинами, що використовуються з немедичною метою, можливі взаємодії. Це може мати серйозні клінічні наслідки стосовно ефективності та безпечності ВААРТ. ІП та ННІЗТ пригнічують або стимулюють ферментну систему цитохрома P450 в печінці, впливаючи на метаболізм бензодіазепінів, амфетамінів та опіоїдів.

Бензодіазепіни

- мідазолам, триазолам, алпразолам, флунітразепам і інші бензодіазепіни, метаболізм яких залежить насамперед від CYP3A4, можуть взаємодіяти з ІП та іншими АРВ-препаратами, які пригнічують CYP3A4, що викликає сонливість, сплутаність свідомості або парадоксальну агресію;

- невірапін, підвищуючи активність CYP3A4, може провокувати симптоми абстиненції та необхідність підвищення дози бензодіазепінів (передозування);

- для бензодіазепінів, у метаболізмі яких CYP3A4 відіграє несуттєву роль (лоразепам, оксазепам, темазепам та діазепам), не описано взаємодії з АРВ-препаратами.

Кокаїн

Кокаїн вживають самостійно або у поєднанні з іншими психоактивними препаратами. Розуміння процесів, які відбуваються з кокаїном, важливо для призначення ВААРТ:

- перетворення кокаїну в норкокаїн (активний гепатотоксичний метаболіт) відбувається за участі CYP3A4;

- ІП та інші препарати, що пригнічують активність CYP3A4, можуть викликати летальне передозування кокаїну;

- невірапін, стимулюючи цей фермент, може викликати накопичення гепатотоксичного метаболіта кокаїну.

Амфетамін, метамфетамін та 3,4-метилендіоксиметамфетамін (МДМА)

- вказані речовини метаболізуються переважно за допомогою ізофермента CYP2D6;

- деякі ІП, особливо ритонавір, можуть пригнічувати активність CYP2D6 і таким чином підвищувати токсичність амфетамінів. Описано летальні випадки в результаті взаємодії МДМА та ритонавіру.

Опіоїди включно з героїном, кодеїном, морфіном та іншими анальгетиками

- взаємодія АРВ-препаратів з опіоїдами відбувається так само, як з метадоном. Тому ННІЗТ та деякі ІП можуть викликати опіоїдну абстиненцію та зниження знеболюючого ефекту.

Тетрагідроканнабінол (ТГК) - основний активний компонент продуктів коноплі

- інформації про взаємодію ТГК з АРВ-препаратами небагато;

- дослідження впливу ТГК на ВААРТ не виявило клінічно значимих змін рівня індинавіру та нелфінавіру в плазмі;

- призначення сильних інгібіторів CYP3A4 (наприклад ІП або Ефавірензу) може привести до посилення та подовження ефекту ТГК.

Інші психоактивні засоби, що можуть використовуватися з немедичною метою

- гамма-гідроксибутират натрію ("рідкий экс") проявляє токсичність при поєднанні з ритонавіром та саквінавіром;

- кетамін може пригнічувати CYP3A4 та посилювати побічні ефекти АРВ-препаратів;

- метаболізм фенциклідину відбувається переважно за участю CYP3A4, тому ІП можуть підвищувати ризик токсичності цього препарату.

У таблиці 7 коротко описана взаємодія психоактивних та АРВ-препаратів. Наведено також основний шлях метаболізму у печінці. Проте варто зазначити, що у метаболізмі кожного препарату задіяні і інші ферментні системи.