Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз

6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії

Комбінації протитуберкульозних препаратів, їх дози, шлях та кратність введення визначаються поняттям режим хіміотерапії.

Для запобігання лікарських помилок при призначенні лікування хворим на туберкульоз, які призведуть до зниження ефективності лікування й розвитку медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів, використовують стандартні режими хіміотерапії.

Стандартні режими хіміотерапії призначаються згідно категорій хворих на туберкульоз. Ці категорії наведені в розділі VI в підрозділі "Класифікація".

1. Хворим 1 категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду щоденно: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол. Останньому препарату слід надавати перевагу в регіонах з високою частотою резистентності до стрептоміцину.

При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин щоденно, а піразинамід та етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень (наприклад, піразинамід - по парним числам, етамбутол - по непарним).

Інтенсивна фаза триває не менше ніж 2 міс. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів I ряду. У разі пропуску прийому повних доз тривалість інтенсивної терапії продовжують до прийому 60 доз.

Через 2 міс. від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.

Якщо після 2-х міс. лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 міс (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування. При неможливості визначити медикаментозну резистентність, хворого направляють у заклад вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності. До очікування результатів лікування проводять відповідно інтенсивну фазу. При тяжкому перебігу туберкульозу тривалість інтенсивної фази може бути збільшена за рішенням ЛКК.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.

На першому етапі підтримуючої фази (більш інтенсивному) застосовують протягом 1-2 міс., як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень. В заключні 3 міс підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.

При обмежених процесах і позитивній динаміці захворювання у перші 2 міс інтенсивної фази можливо застосування 3 препаратів, а у підтримуючу фазу - 2 препарати - ізоніазид та рифампіцин щоденно або інтермітуюче протягом 4 міс.

Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 міс. при туберкульозі органів дихання, 5-6 міс. при позалегеневому туберкульозі, 8-12 міс. при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.

2. Хворим 2 категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин щоденно. Через 2 міс. (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 міс. (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 міс. (90 доз комбінації препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.

Через 3 міс. лікування питання про можливість переходу до підтримуючої фази вирішує ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.

При продовженні бактеріовиділення, неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння через 3 міс. хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. За цей термін, як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 міс. ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 міс.

Таблиця 13 - Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії (рівень переконливості доказів - А)

Хворим 2 категорії з високим ризиком медикаментозної резистентності лікування проводять з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду.

До хворих з високим ризиком медикаментозної резистентності відносять:

хворі, у яких відсутній ефект від хіміотерапії, або спостерігається погіршання або прогресування туберкульозу на фоні лікування;

хворі, які не отримували протитуберкульозні препарати, але мають гостро прогресуючі форми туберкульозу або за анамнестичними даними мали контакт із хворим на хіміорезистентний туберкульоз.

В інтенсивну фазу призначають поєднання 4-х протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазид і рифампіцин (рифабутін) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати II ряду щоденно, залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.

Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 міс) не менш ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу - не менш ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 5-6 міс.

3. Хворим 3 категорії призначають поєднання 3-х протитуберкульозних препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 міс. інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі нерегулярного прийому препаратів на протязі 2-х місяців тривалість інтенсивної фази хіміотерапії продовжують до використання 60 доз.

Через 2 міс. лікування на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень ЛКК вирішує питання про можливість переходу на підтримуючу фазу терапії.

При виникненні бактеріовиділення або негативній клініко-рентгенологічній динаміці необхідно визначити медикаменту резистентність МБТ і провести корекцію хіміотерапії. При неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають переважно 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 міс.

4. Хворим 4 категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 міс хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 міс, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) - переважно 14-18 міс.

Якщо через 6 міс. лікування зберігається бактеріовиділення, рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК з участю хірурга.

В таблиці 13 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів указують на кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів, які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень (при інтермітуючому прийомі через день). Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату.

Корекція хіміотерапії залежно від медикаментозної резистентності МБТ

У випадку стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів останні замінюють на протитуберкульозні препарати II ряду або резервні.

У разі встановленої стійкості МБТ до ізоніазиду його замінюють, в першу чергу, на етіонамід (протіонамід) або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

За наявності резистентності МБТ до рифампіцину його замінюють на препарат із групи фторхінолонів або етіонамід (протіонамід), або інші резервні препарати.

Для лікування хворих із стійкими до стрептоміцину МБТ замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а у випадку резистентності МБТ і до стрептоміцину і до канаміцину - капреоміцин.

У процесі лікування при виявленні медикаментозної резистентності до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів проводять корекцію хіміотерапії.

1. У разі припинення бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці можливі наступні варіанти продовження лікування після 3-х місячної інтенсивної фази:

- при резистентності до ізоніазиду (або ізоніазиду у комбінації із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять рифампіцином, піразинамідом і етамбутолом протягом 9 міс. або рифампіцином і етамбутолом протягом 9-12 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;

- при резистентності до рифампіцину - ізоніазидом і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;

- при резистентності до етамбутолу (або етамбутолу у комбінації з із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять ізоніазидом та рифампіцином протягом 4-5 міс. або рифампіцином і піразинамідом протягом 5 міс. Загальна тривалість терапії складає 8 міс.

2. При відсутності клініко-рентгенологічного покращання і (або) наявності бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння через 3 міс після початку терапії продовжують інтенсивну фазу з наступними корективами:

- при резистентності до ізоніазиду (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до рифампіцину, замість ізоніазиду призначають 2 протитуберкульозні препарати II ряду;

- при резистентності до рифампіцину (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до ізоніазиду, замість рифампіцину призначають 2 протитуберкульозних препарати II ряду.

3. При резистентності до ізоніазиду і рифампіцину лікування продовжують за IV категорією.

4. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання.

Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2-6 препаратів наведені у таблиці 14.

Таблиця 14 - Режими хіміотерапії для лікування мультирезистентного туберкульозу з числа тих препаратів, які зареєстровані в Україні (рівень переконливості доказів - А)

Примітки:

1. Якщо в Україні будуть зареєстровані капреоміцин, циклосерін, то їх можна буде включати в режими замість яких-небудь препаратів або піразинаміду чи призначати додатково при медикаментозній резистентності МБТ до 5-6 протитуберкульозних препаратів, щоб забезпечити основний принцип хіміотерапії - застосування не менше 3 протитуберкульозних препаратів, до яких чутливі МБТ.

2. При збереженні чутливості до рифампіцину, але його неефективності доцільне призначення рифабутіну замість рифампіцину.

6.6.4.3. Патогенетичне лікування

Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.

Перелік та алгоритм застосування різних груп засобів патогенетичного лікування наведені в розділі VIII.

Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз:

- у зв'язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу;

- застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії;

- в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антигіпоксичну дію, попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що вже застосовуються;

- у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів - вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних процесів, відновленні функцій клітинного імунітету.

6.6.4.4. Хірургічне лікування

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):

- бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;

- медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;

- кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;

- синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;

- туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;

- округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень

За життєвими показаннями:

- профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);

- напружений клапанний пневмоторакс.

Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):

- фіброзно-кавернозний туберкульоз - односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);

- циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;

- деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії;

- рецидивуюче кровохаркання;

- хронічна емпієма плеври;

- синдроми здавлення при первинному туберкульозі.

Прямі показання:

- туберкульома;

- некурабельні залишкові зміни в легенях - бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня), виражений стеноз бронху;

- сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);

Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

- дисемінація неясної етіології;

- округла тінь в легені;

- плеврит неясної етіології;

- гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.

Типи та об'єми операцій на органах грудної клітини:

- резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;

- торакопластика;

- плевректомія, декортикація легені.

- кавернотомія.

- біопсія легені.

- біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

- торакоскопічне втручання.

Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс. тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

6.6.4.5. Немедикаментозна терапія

Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні (фізіотерапевтичні) методи та народні засоби (барсучий жир, висушені комахи та ін.). Ефективність народних засобів не підтверджена науковою медициною, тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти лікування.

Більшості фізичних факторів, які застосовуються у фтизіатрії, притаманні протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, бронхолітична та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії туберкульозу лазерного випромінювання.

Фізичні методи лікування, які призначаються на початку хіміотерапії, сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання, розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ, припиненню бактеріовиділення. Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння, дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, що значно знижує загальну вартість курсу лікування. Треба пам'ятати, що успіху може бути досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов виникає ризик прогресування специфічного процесу. Варіанти і схеми немедикаментозного лікування наведені у додатку в розділі VIII.

6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов'язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов'язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 15 і 16.

Таблиця 15 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов'язкових обстежень (рівень медичної допомоги 2,3)

Примітки:

* РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів проводиться на початку та в кінці лікування;

** плевральна рідина досліджується на початку лікування.

Таблиця 16 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік додаткових обстежень (рівень медичної допомоги 3)

Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів, так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об'єктивному обстеженні хворого (опитуванні, огляді та дослідженні крові, сечі, харкотиння). Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще, ніж II ряду, які викликають значну кількість побічних реакцій (таблиці 17, 18).

Таблиця 17 - Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду

Таблиця 18 - Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду