Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування (абзац другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 (п. 2), з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню

1. Затвердити протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколу надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В.В.

РОЗРОБНИКИ:

Фещенко Ю.І. - директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України.

Адреса Інституту: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. 044 275 02 04.

Кучугура-Кучеренко Л.В. - головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Петренко В.М. - завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор;

Бялик Й.Б. - головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.

Черенько С.О. - провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук.

Циганкова Л.М. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Погрібна М.В. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Литвиненко Н.А. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Іванкова О.В. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Случ І.В. - завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Тарасенко О.Р. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Давиденко В.В. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Галузь застосування даного протоколу - лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.

1. Закон України від 05.07.2001 N 2586-III "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз".

2. Наказ МОЗ України N 499 від 28.10.2003 р. "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів".

3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva, 1997. - 220 p.

4. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva, 1997. - 217 p.

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВДТ - вперше діагностований туберкульоз

ЕКГ - електрокардіограма

КСП - кислотостійкі палички

КТ - комп'ютерна томографія

ЛФК - лікувально-фізичний комплекс

МБТ - мікобактерії туберкульозу

міс - місяць

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція

ПТП - протитуберкульозні препарати

РГ ОГП - рентгенографія органів грудної порожнини

ТО - туберкулінові одиниці

ХТ - хіміотерапія

ФБС - фібробронхоскопія

ФЗД - функція зовнішнього дихання

A - амікацин

Am - амоксицилін/клавуланова кислота

Cl - кларитроміцин

E - етамбутол;

Et - етіонамід

H - ізоніазид

M - макроліди

К - канаміцин

R - рифампіцин

Ofl - офлоксацин

PAS - парааміно-саліцилова кислота

Z - піразинамід

Q - фторхінолони

Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.

Протокол створений для вирішення наступних задач:

- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;

- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного протоколу можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається.

В даному протоколі використовується шкала переконливості доказів даних:

А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;

В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;

С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;

Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.

Докази поділяються на декілька рівнів:

А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;

В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;

С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;

Д) докази, які отримані на окремих хворих.

Ведення Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення Протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями.

6.1. Визначення поняття

Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна - починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2002 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2002 р. захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 раза або з 32,0 до 83,3 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік у день.

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.

МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами - аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження, характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром - фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість.

Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень, для якого характерний бронхолегеневий синдром - кашель сухий чи з харкотинням, біль у грудній клітині, пов'язаний з диханням, кровохаркання, легенева кровотеча.

Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.

Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об'ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів - основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95-100%, а загоєнням каверн - 90-92%.

6.2. Епідеміологія туберкульозу

З 1990-1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1% населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає.

Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2003 році складала 77,5 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році - 75,6). Тільки за один рік цей показник зріс на 1,9%.

6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу

Методи боротьби с туберкульозом, як і з будь-яким інфекційним захворюванням, перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу, а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.

6.4. Клінічна класифікація туберкульозу

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

(шифри МКХ 10 перегляду)

А15.-А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплекс

А19.- Дисемінований туберкульоз легень

А15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легень

А15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легень

А15.-А16.- Казеозна пневмонія

А15.-А16- Туберкульома легень

А15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень

А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15.-А16.- Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15.-А16.- Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи

А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів

А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5 Туберкульоз ока

А18.6 Туберкульоз вуха

А18.7 Туберкульоз надниркових залоз

А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)

А18 Туберкульоз невстановленої локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах - за анатомічною назвою місця ураження.

Наявність деструкції

(Дестр+) наявна деструкція

(Дестр-) немає деструкції

Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К-) негативний результат культурального дослідження;

(К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист0) резистентність МБТ до препаратів I ряду не досліджували;

(Резист-) резистентності МБТ до препаратів I ряду не встановили;

(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів I ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів I ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів I ряду, до яких встановили резистентність).

(РезистII0) резистентності МБТ до препаратів II ряду не досліджували;

(РезистII-) резистентності МБТ до препаратів II ряду не встановили;

(РезистII+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів II ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).

(МБТ-) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М0) мазок не досліджували;

(М-) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К-) негативний результат культурального дослідження.

(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;

(ГІСТ-) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (1-й тип туберкульозного процесу) із поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають 2 і більше сегменти легені. До тяжких форм туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) відносять процеси із вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема, рецидив (із бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до I категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.

Для хворих кожної категорії слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках до якого року вона відноситься, наприклад, Ког4 (2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (дивись розділ IX, підрозділ 9.1).

НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90):

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу

Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу.

Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.

Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України, виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії.

6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики

Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом, для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу - мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах.

Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1-2.

За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій, які характеризують перебіг захворювання, для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип, локалізацію і поширеність туберкульозного процесу, фазу процесу та метод підтвердження діагнозу (Див. розділ VI, підрозділ "Класифікація туберкульозу").

Таблиця 1 - Ознаки туберкульозу різної локалізації

Таблиця 2 - Критерії діагностики туберкульозу

6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі

Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозом) і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.

Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.

Таблиця 3 - Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Таблиця 4 - Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків харкотиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).

Анамнез

Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.

Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім'ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.

Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.

Фізикальне обстеження

Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак - характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопухирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно-ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).

Клінічний аналіз крові

Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.

Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).

Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньодольової локалізації, поширена - нижньодольова.

При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.

При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.

Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

1. При виявленні кислотостійких паличок (КСП) хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

2. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.

3. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах

У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводиться додаткове обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду харкотиння на КСП, культуральне дослідження кожної порції харкотиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності харкотиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 5.

Таблиця 5 - Переліки обстежень та вартість одного обстеження (грн.), які застосовують для діагностики туберкульозу легень