Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз

Примітки:

1. * Обов'язкові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 2 і 3 рівнів.

2. ** Додаткові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання наведений у розділі VIII.

У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння.

Культуральне дослідження харкотиння

Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20-100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільні, дорогі і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення, пов'язаних з їх біологічною небезпекою, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві й безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу.

Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.

Диференціальна діагностика

Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:

- не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);

- мають місце атипові прояви захворювання;

- відсутня адекватна відповідь на лікування.

Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання.

Перелік захворювань, із якими приходиться диференціювати туберкульоз органів дихання, великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно (табл. 6).

Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу.

Таблиця 6 - Перелік захворювань, із якими проводять диференційну діагностику туберкульозу

Пробна терапія

У деяких випадках, коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз, призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого.

Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деякі загальні правила проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз.

Перший варіант:

При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які не впливають на МБТ. Якщо після 1-2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди, фторхінолони і похідні рифампіцину.

Другий варіант:

Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначення 2-3 препаратів на 1-2 міс. з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима.

Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазійним методам діагностики, особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією.

6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

Мета лікування хворих на туберкульоз це виліковування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз.

Критерії виліковування

Критеріями виліковування туберкульозу є.

- відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;

- стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;

- загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.

- відновлення функціональних можливостей та працездатності.

При неможливості вилікування туберкульозу ставляться інші завдання, індивідуальні для кожного хворого. Типовими критеріями ефективності лікування для них є: збереження життя або його подовження, припинення або зменшення масивності бактеріовиділення, покращання стану хворого, повне або часткове відновлення працездатності.

6.6.1. Режим спокою та руху

Дотримування рухливого режиму - необхідна умова успіху будь-якого методу комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. Медикаментозне або хірургічне лікування для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту повинно застосовуватись на фоні раціонального, індивідуалізованого для кожного хворого режиму гігієни та руху. Лікування хворого на туберкульоз повинно проводитись від повного спокою вправами до праці.

Для хворих, які знаходяться на стаціонарному етапі лікування виділяють три основних режими:

- повного (абсолютного спокою) - ліжковий режим;

- відносного спокою - щадний режим;

- тренувальний режим.

Режим повного (абсолютного спокою) застосовується хворим у стаціонарі в інтенсивній фазі лікування з гострим перебігом процесу з тяжким загальним станом, а також при ускладненнях, які загрожують життю (легенева кровотеча і кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ранній післяопераційний період), при обтяжливих супутніх захворюваннях серцево-судинної системи (інфаркт міокарду, тромбоз, спазм судин головного мозку), гострої дихальної і легенево-серцевої недостатності. Хворий знаходиться цілодобово у ліжку (виключаючи активні рухи), обслуговується повністю персоналом. Після ліквідації спалаху процесу, та його ускладнень (приблизно через 2 тижні) хворого переводять на щадний режим.

Режим відносного спокою (щадний) - це поступове відмовлення від ліжкового режиму, зменшення часів перебування у ліжку, гімнастика у ліжку або лікувальна гімнастика, самостійне відвідування їдальні, кімнати гігієни, короткочасні прогулянки на повітрі у теплу погоду (з поступовим збільшенням терміну перебування на повітрі).

Тренувальний режим - застосовують у хворих, які видужують, а також у тих хто поступив до стаціонару після ліквідації загострення процесу, без ускладнень. Для таких хворих пропонують перебування у ліжку вдень не більше 3 годин, лікувальну фізкультуру, тривалі прогулянки (запобігаючи гіперінсоляції), трудові навантаження та інтелектуальний труд. Тренувальний режим є крок до повної трудової і фізичної реабілітації (тобто до трудового режиму).

6.6.2. Дієтотерапія

Харчовий раціон хворим на туберкульоз складають з урахуванням побуту, умов праці, особливостей загального стану організму, його реактивності, характеру ураження органу, ускладнень з боку інших органів.

Терапевтичні заходи у хворих на туберкульоз спрямовані на підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму, що в більшій мірі може бути досягнуто збалансованим харчуванням.

З цією метою необхідно вводити до харчування підвищену кількість білка (не менш 120-140 г на добу), потреба якого у цієї групи хворих підвищена. Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, риба, яйця, м'ясо).

Кількість жирів рекомендується в межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Причому, слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується в межах фізіологічної норми (450-500 г на добу ). У випадках, коли при туберкульозі має місце порушення вуглеводного обміну (збільшена маса тіла), хворим слід обмежити вживання вуглеводів до 300-400 г за рахунок вуглеводів, що легко засвоюються (цукор, мед, сиропи та ін.).

Крім того, при активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому в харчовий раціон хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м'ясо, риба, горіхи та ін.).

Хворі на туберкульоз страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та вітамінів групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням в дієту достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг) потребують хворі на туберкульоз легень, гортані, кишковика та шкіри для покращення регенеративних властивостей епітелію. Їм рекомендують молочні продукти, риб'ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в них у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м'ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

Калорійність дієти 2500-3500 ккал. Підвищене споживання жирів та вуглеводів може привести до небажаних негативних результатів: перенавантаженню обміну речовин, послабленню захисних сил організму, підвищенню його алергізації. Крім того, при хронічній туберкульозній інтоксикації, утруднена функціональна активність органів травлення, тому лише при відповідних показниках калорійність раціону може бути збільшена на 1/3, притому рівномірно за рахунок всіх інгредієнтів страви.

Таблиця 7 - Дієта, яка рекомендується хворим на туберкульоз

Дієта для хворих на туберкульоз, що лікуються на основному етапі хіміотерапії

В цей період відзначається розпад тканин, значні явища запалення, інтоксикація, виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Хімічний склад дієти: білків 120-140 г, жирів 100 г, вуглеводів 400-500 г. Калорійність 3000-3500 ккал.

Згідно "Національної програми боротьби з туберкульозом на 2002-2005 роки" (п. 9), на харчування 1-го хворого потрібно 8,2 грн./добу.

Основні принципи харчування на туберкульоз. Дієта наведена в таблиці 7

1. Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки туберкульозного процесу та загального стану організму.

2. Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки короткостроково (при ускладненнях та загостреннях захворювання).

3. На всіх етапах лікування (стаціонарне, санаторне, амбулаторне) харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу, стану органів травлення, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на туберкульоз.

6.6.3. Фізична реабілітація

Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування організаційних, медичних, психологічних, професійних та соціальних заходів, які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану здоров'я, відновлення та (або) підвищення загальної і професійної працездатності, поліпшення та (або) збереження попередніх соціальних відносин пацієнта із суспільством, які порушені через захворювання. За визначенням ВООЗ: "... реабілітація - комбіноване і скоординоване використання медичних, соціальних, освітніх і професійних заходів з метою освіти інвалідів для досягнення ними можливо найбільш високого рівня функціональних властивостей".

Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або після оперативного втручання. Перебіг туберкульозу легень дуже рідко буває без функціональних порушень. Формування легеневої та легенево-серцевої недостатності - процес тривалий. Спочатку більш суттєва роль належить порушенням вентиляції, а пізніше - анатомічній редукції судинного русла.

Формами фізичної (функціональної) реабілітації є лікувальна фізична культура, масаж грудної клітини, режими рухливої активності, фізіотерапія, аерозоль- та інгаляційна терапія, кліматотерапія. ЛФК широко застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод загальнозміцнювальної дії, який сприяє підвищенню загальної фізичної активності, поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної системи, посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу та координувати з режимом рухливої активності: постільний, палатний, вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи, що призводять до правильного механізму дихання, поліпшенню вентиляції легень, функції діафрагми, рухливості грудної клітини.

При призначенні фізіотерапевтичних процедур враховується активність та поширюваність туберкульозу, наявність ускладнень, вік хворого, супутні захворювання. Фізіотерапію необхідно поєднувати з антибактеріальною терапією і бажано з масажем і ЛФК. Починати її слід через 2-2,5 міс. після лікування протитуберкульозними препаратами і проводить з урахуванням принципу поступового збільшення доз фізичного навантаження.

Оцінка результатів функціональної реабілітації на підставі комплексного аналізу показників спірографії, ЕКГ, отриманих в динаміці.

Результати функціональної реабілітації напряму залежать від попередніх даних зовнішнього дихання, віку хворого та супутніх змін серцево-судинної системи. Ефект її звичайно вищий у осіб молодого віку з незначними порушеннями функції органів дихання та серцево-судинної системи.

6.6.4. Медикаментозна терапія

Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов'язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.

Оскільки туберкульоз це інфекційна хвороба, основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, які спричиняють загибель збудника хвороби, що викликає ураження органів та тканин, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія

Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:

- Хіміотерапія - це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів;

- хіміотерапія - це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс.); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів, які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії;

- хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів;

- ніколи не приєднують 1 протитуберкульозний препарат до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування.

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) - інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування.

Другий етап лікування (або друга фаза) - це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.

Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.

Протитуберкульозні препарати

На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.

Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі Micobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I-III категорій). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амікацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ.

За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід капреоміцин, циклосерін), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).

У таблицях 8-10 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів, які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз. В таблиці 11 і 12 наведені перехресна медикаментозна резистентність між протитуберкульозними препаратами та медикаментозна взаємодія.

Таблиця 8 - Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та рецидиви захворювання (рівень переконливості доказів - А)

Таблиця 9 - Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування всіх категорій хворих, у яких визначена резистентність до протитуберкульозних препаратів I ряду (рівень переконливості доказів - А)

Таблиця 10 - Інші протитуберкульозні препарати, які можна використовувати як резервні у хворих всіх категорій при резистентності до препаратів I та II ряду, або їх непереносимості (рівень переконливості доказів - В, С)

Таблиця 11 - Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами

Таблиця 12 - Медикаментозна взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами