Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах
- підвищена концентрація бета2 мікроглобуліну
- високий проліферативний індекс злоякісних клітин (наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67)
- знижений рівень гемоглобіну крові
- наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія генів медикаментозної резистентності
З урахуванням IPI виділяються такі прогностичні групи хворих на неходжкінські лімфоми:
- 0-1 пункт - низький IPI, прогноз сприятливий
- 2 пункти - низький проміжний IPI
- 3 пункти - високий проміжний IPI
- 4-5 пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих* у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor, модифікація Cotswolds:
Стадія
захворювання | Обсяг
стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
I-II стадії
з низьким
IPI
(0-2 бали) | - Променева
терапія +-
хірургічне
видалення
- або
монохіміотерапія
+-
променева
терапія | до 4 | до
14 днів -
1 курс | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
|
I-II
стадії з
високим IPI
(3-5 бали) | Поліхіміотерапія
(3-4 курси) +
променева
терапія | до 4 до 4 | до 14 -
1 курс | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
III-IV
стадії | - 6-8 курсів
поліхіміотерапії
або
монохіміотерапії | до 4 до 4 | до 14 -
1 курс | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
---------------
* - в цій таблиці відмічається лише послідовність оперативного, променевого та медикаментозного (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія) лікування (без уточнення виду операції, сумарної дози опромінення та фракціонування, конкретних схем хіміотерапії);
** - для оптимізації інформації в одній стрічці групуються стадії, при яких співпадає порядок застосування оперативного, променевого та медикаментозного лікування;
*** - в цих стрічках (з цифровою нумерацією) відмічаються схеми лікування, які вважаються завершеними при відмічених стадіях захворювання;
**** - літерне позначення використовуються, коли запропонована схема лікування проводиться в декілька поступлень хворого в стаціонар, або при чергуванні проведення лікування в стаціонарних та амбулаторних умовах. Подальші показники (ліжко-день дослікування, загальний ліжко-день, ускладнення та летальність) відмічаються окремо для кожного поступлення. При необхідності проведення декількох курсів одного і того ж виду лікування в дужках відмічається кількість курсів та інтервали між ними. Для довготермінового амбулаторного лікування відмічається орієнтовна тривалість запропонованого лікування.
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний
перелік
оперативних
втручань | Біопсія, в
залежності від
ушкодженої групи
лімфатичних вузлів | Будь-яка | |
а) ексцизійна
біопсія
периферичних
лімфатичних вузлів | Будь-яка | |
б) торакоскопія,
медіастіноскопія,
лапароскопія з
біопсією | Будь-яка | |
в) діагностична
торакотомія або
лапаротомія з
біопсією | Будь-яка | |
Лімфаденектомія в
залежності від
локалізації
ураженої групи
лімфатичних вузлів | I стадія
з низьким
IPI
(0-2 бали) | |
Протипоказання до оперативного втручання:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу; після покращання стану хворого питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза,
фракціонування та
зони опромінення | Особливості
використання |
Самостійна променева
терапія | Променева терапія на
уражені зони у режимі
стандартного
фракціонування до
сумарної вогнищевої
дози 40 Гр | I-II стадія
з низьким IPI
(0-2 бали) |
Променева терапія в
схемах
хіміопроменевого
лікування | Променева терапія на
уражені зони у режимі
стандартного
фракціонування до
сумарної вогнищевої
дози 40 Гр | I-II стадія
з високим IPI
(0-2 бали) -
після проведення
індукційної
поліхіміотерапії |
Протипоказання до променевого лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією.
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія).
Схема медикаментозного лікування та
дозування препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік
схем
медикаментозного
лікування | Схема CHOP
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Доксорубіцин 50 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 21 день |
Схема CHOEP
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Доксорубіцин 50 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Етопозид 100 мг/кв.м
в/венно 1-5 дні
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 21 день |
Схема COP
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 40 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 21-28 днів |
Монохіміотерапія
Хлорамбуцил 6 мг/кв.м
per os 1-14 дні | повторювати 1 раз
на 28 днів |
Монохіміотерапія
Флударабін 25-30 мг/кв.м
в/венно 1-5 дні
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 28 днів |
Схема FC
Флударабін 25 мг/кв.м
в/венно 1-3 дні
Циклофосфамід
200-300 мг/кв.м
в/венно 1-3 дні | повторювати 1 раз
на 28 днів |
Додатковий
перелік схем
(можуть
використовуватись
при достатньому
матеріально-
технічному
забезпеченні) | Можлива адекватна заміна
doxorubicine
25-50 мг/кв.м на
Епірубіцин 40-60 мг/кв.м | |
Схема CID
Ідарубіцин 10 мг/кв.м
per os 1-3 дні
Хлорамбуцил 20 мг/кв.м
per os 1-3 дні
Дексаметазон 4 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 28 днів |
Схема FMP
Флударабін 25 мг/кв.м
в/венно 1-5 дні
Мітоксантрон 10 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | повторювати 1 раз
на 28 днів |
Рітуксімаб 375 мг/кв.м
1 раз в 7 днів | Тільки для CD20+
B-клітинних лімфом |
Рітуксімаб 375 мг/кв.м
1 раз в 7 днів | Тільки для CD20+
B-клітинних лімфом
У якості
підтримуючої терапії
після завершення
основного лікування
1 раз у 6 місяців -
4 введення
з інтервалом
у 7 днів -
протягом двох років |
Алемтузумаб 30 мг 1,
3, 5 дні - щотижня | Тільки для CD52+
лімфом |
Схема R-CHOP)
Рітуксімаб 375 мг/кв.м
2-3-годинна інфузія
1 день
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Доксорубіцин 50 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | Тільки для CD20+
B-клітинних лімфом
повторювати 1 раз на
21 день |
Схема R-COP)
Рітуксімаб 375 мг/кв.м
2-3-годинна інфузія
1 день
Циклофосфамід 400 мг/кв.м
в/венно 1-5 дні
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 дні | Тільки для CD20+
B-клітинних лімфом
повторювати 1 раз на
21 день |
Інтерферон альфа2бета
3 млн. ОД тричі на
тиждень внутрішньом'язово
або підшкірно | У якості
підтримуючої терапії
тривалий час |
Показання до редукції дози:
Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при порушенні функції печінки, Флударабін - при порушенні функції нирок.
Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин, особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією.
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Примітки:
Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
Т-КЛІТИННА ЛІМФОМА ШКІРИ (неускладнений пухлинний процес*) у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ: (код за МКХ-10: C84-C84.0-C84.1)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої
установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | до 3 днів | до 8 днів | до 10 днів |
Обсяг
обстежень | 1. Збір
анамнестичних
даних 2.
Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Рентгенографія
органів грудної
клітки
в 2 проекціях,
томографія
4. УЗД черевної
порожнини та
заочеревинного
простору
5. Лабораторне
дослідження крові
(загальний,
біохімічний
аналізи,
коагулограма, RW,
ВІЛ, C-реактивний
протеїн) та сечі
6. ЕКГ
7. Обстеження у
обсязі щорічного
онкопрофогляду | 1. Збір
анамнестичних даних
2. Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Рентгенологічне
дообстеження
органів грудної
порожнини (за
показаннями)
4. УЗД органів
черевної порожнини,
малого тазу та
заочеревинного
простору (за
показаннями)
5. КТ грудної,
черевної
порожнини та малого
тазу
(контрастування -
за показаннями)
6. ЕКГ
за показаннями
7. Консультації
хірурга-онколога,
хіміотерапевта,
радіолога,
терапевта,
анестезіолога,
у гематологічній
установі -
гематолога
8. Остеосцинті-
графія -
за потребою | 1. Збір
анамнестичних даних
2. Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Лабораторне
дослідження крові
та сечі;
обов'язковим є
визначення формули
крові та ШОЕ
4. Стандартне
обстеження хворих
при неможливості
амбулаторного
дообстеження
5. Біопсія (в
залежності від
ушкодженої групи
лімфатичних вузлів)
6. Стернальна
пункція та пункція
клубових кісток з
мікроскопією
цитологічного
матеріалу
7. Контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
8. Визначення
рівня
лактатдегідрогенази
сироватки крові,
лужної фосфатази,
бета2
мікроглобуліну
9. За потребою -
дослідження
спинномозкової
рідини
10. За потребою -
КТ головного мозку |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | 1 рік - 1 раз
на 3 місяці
2 рік - 1 раз
на 6 місяців
в послідуючому
1 раз на рік | 1 рік - 1 раз
на 3 місяці
2 рік - 1 раз
на 6 місяців
в послідуючому
1 раз на рік | 1 рік - 1 раз
на 3 місяці
2 рік - 1 раз
на 6 місяців
в послідуючому
1 раз на рік |
Обсяг
обстежень | 1. Анамнестичні
дані
2. Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Рентгенографія
органів грудної
клітки
в 2 проекціях,
томографія
4. УЗД черевної
порожнини
та заочеревинного
простору
5. Лабораторне
дослідження крові
(загальний,
біохімічний
аналізи,
коагулограма, RW,
ВІЛ) та сечі
6. ЕКГ
7. Обстеження
у обсязі щорічного
онкопрофогляду | Обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередньому етапі.
1. Анамнестичні
дані
2. Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Рентгенологічне
дообстеження
органів грудної
порожнини (за
показаннями)
4. УЗД органів
черевної порожнини,
малого тазу та
заочеревинного
простору (за
показаннями)
5. КТ грудної,
черевної
порожнини та малого
тазу
(контрастування -
за показаннями)
6. Визначення рівня
лактатдегідрогенази
сироватки крові
7. Остеосцин-
тіграфія -
за потребою | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередніх етапах.
1. Анамнестичні
дані.
2. Фізикальне
обстеження,
спрямоване на
огляд усіх ділянок
шкіри та виявлення
збільшених
периферичних
лімфатичних вузлів
3. Лабораторне
дослідження крові
та сечі;
обов'язковим є
визначення формули
крові та ШОЕ
4. Стандартне
обстеження хворих
при неможливості
амбулаторного
дообстеження
5. За потребою -
стернальна пункція
та пункція клубових
кісток з
мікроскопією
цитологічного
матеріалу
6. Визначення рівня
лактатдегідрогенази
сироватки крові,
лужної фосфатази,
бета2
мікроглобуліну
7. Повторна біопсія
(за потребою)
8. За потребою -
дослідження
спинномозкової
рідини
9. За потребою -
КТ головного мозку |
Можливі додаткові
обстеження (проводяться
при достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні закладу) | Лімфосцинтіграфія.
Трепанобіопсія клубової кістки.
МРТ - за потребою.
Імунофенотипічне дослідження морфологічного
(гістологічного та цитологічного) матеріалу |
---------------
* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування за життєвими показаннями.
T-клітинна лімфома шкіри (грибоподібний мікоз) Стадіювання T-клітинних лімфом шкіри (TNM)
| Ураження шкіри | Ураження
лімфатичних вузлів | Вісцеральне
раження |
T1 - наявність
обмежених бляшок (< 10%) | N0 - лімфаденопатія (-),
гістологія (-) | M0 - відсутні |
T2 - наявність
генералізованих бляшок | N1 - лімфаденопатія (+),
гістологія (-) | M1 - наявні |
T3 - пухлинне
ураження шкіри | N2 - лімфаденопатія (-),
гістологія (+) | |
T4 - генералізована
еритродермія | N3 - лімфаденопатія (+),
гістологія (+) | |
| Стадія IA - T1N0M0 | Стадія IB - T2N0M0 |
| Стадія IIA - T1-2N1M0 | Стадія IIB - T3N0-1M0 |
| Стадія III - T4N0-1M0 |
| Стадія IVA - T1-4N2-3M0 | Стадія IVB - T1-4N0-3M1 |
Принципи лікування
I-IIа стадії: PUVA-терапія з наступною підтримуючою терапією інтерфероном альфа протягом року в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень +- ретиноїди
IIб стадія: PUVA-терапія + електронне опромінювання всієї поверхні шкіри; можливо застосування мустаргену та кармустіну з наступною підтримуючою терапією інтерфероном альфа протягом року в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень +- ретиноїди
III стадія: фотофорез з наступною підтримуючою терапією інтерфероном альфа протягом року в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень +- ретиноїди
IV стадія: поліхіміотерапія із застосуванням схеми СНОР, блеоміцину, метотрексату, мітоксантрону, ідарубіцину, аналогів нуклеозидів.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
Стадія
захворювання | Обсяг
стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
I-IIа
стадії | - Локальна
променева
терапія з
наступною
підтримуючою
терапією
інтерфероном
альфа
протягом року
- Або
монотерапія
інтерфероном
альфа
- Або
монохіміотерапія | до 4 | до
14 днів -
1 курс
проводиться
амбулаторно
протягом
року | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
| IIб стадія | - Електронне
опромінювання
всієї поверхні
шкіри з
наступною
підтримуючою
терапією
інтерфероном
альфа
протягом року
- Або
монохіміотерапія
+- локальна
променева
терапія
- Або
монотерапія
інтерфероном
альфа | до 4 до 4 | до
14 днів -
1 курс
проводиться
амбулаторно
протягом
року | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
|
| III стадія | - Електронне
опромінювання
всієї поверхні
шкіри з
наступною
підтримуючою
терапією
інтерфероном
альфа
- Або
монохіміотерапія
+- локальна
променева
терапія
- Або
монотерапія
інтерфероном
альфа
- Або
монотерапія
інтерлейкіном 2 | до 4 до 4 | до
14 днів -
1 курс
проводиться
амбулаторно
протягом
року | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
|
| IV стадія | - Полі-
хіміотерапія
із застосуванням
схеми СНОР,
блеоміцину,
метотрексату,
мітоксантрону,
ідарубіцину,
аналогів
нуклеозидів
- Або електронне
опромінювання
всієї поверхні
шкіри з
наступною
підтримуючою
терапією
інтерфероном
альфа
- Або
монохіміотерапія
+- локальна
променева
терапія
- Або
монотерапія
інтерфероном
альфа
- Або
монотерапія
інтерлейкіном 2 | до 4 до 4 | до
14 днів -
1 курс
проводиться
амбулаторно
протягом
року | до 10%
до 50% | до 1%
до 0,5% |
|
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань.
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний перелік
оперативних
втручань | Біопсія, в
залежності від
локалізації
ураження | Будь-яка | |
а) ексцизійна
біопсія
периферичних
лімфатичних вузлів | Будь-яка | |
| б) біопсія шкіри | Будь-яка | |
Протипоказання до оперативного втручання:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу; після покращання стану хворого питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза,
фракціонування та
зони опромінення | Особливості
використання |
Самостійна променева
терапія | - Локальна променева
терапія на
симптоматичні зони у
режимі стандартного
фракціонування до
сумарної вогнищевої
дози 40 Гр | Будь-яка стадія |
Променева терапія в
схемах
хіміопроменевого
лікування | - Локальна променева
терапія на
симптоматичні зони у
режимі стандартного
фракціонування до
сумарної вогнищевої
дози 40 Гр | Будь-яка стадія |
При достатньому матеріально-технічному забезпеченні лікувального закладу при будь-якій стадії може застосовуватись PUVA-терапія (фотодинамічна терапія) або при III-IV стадіях - екстракорпоральна фотодинамічна терапія.
При достатньому матеріально-технічному забезпеченні лікувального закладу при будь якій стадії може застосовуватись тотальне електронне опромінювання всієї шкіри.
Протипокази до променевого лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією.
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік схем
медикаментозного
лікування | Схема CHOP
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Доксорубіцин 50 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 днів | повторювати
1 раз
на 21 день |
Схема COP
Циклофосфамід 750 мг/кв.м
в/венно 1 день
Вінкристин 1,4 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 40 мг/кв.м
per os 1-5 днів | повторювати
1 раз
на 21-28 днів |
Монохіміотерапія
Флударабін 25-30 мг/кв.м
в/венно 1-5 днів
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 днів | повторювати
1 раз 28 днів |
Інтерферон альфа2бета
3 млн. ОД тричі на тиждень
внутрішньом'язово або
підшкірно | |
Додатковий перелік
схем (можуть
використовуватись при
достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні) | Можлива адекватна заміна
Доксорубіцин 25-50 мг/кв.м
на Епірубіцин 40-60 мг/кв.м | |
Схема CID
Ідарубіцин 10 мг/кв.м
per os 1-3 дні
Хлорамбуцил 20 мг/кв.м
per os 1-3 дні
Дексаметазон 4 мг/кв.м
per os 1-5 днів | повторювати
1 раз 28 днів |
Схема FMP
Флударабін 25 мг/кв.м
в/венно 1-5 днів
Мітоксантрон 10 мг/кв.м
в/венно 1 день
Преднізолон 60 мг/кв.м
per os 1-5 днів | повторювати
1 раз 28 днів |
Доксорубіцин ліпосомальний
пегілірований 20-50 мг/кв.м
в/венно | повторювати
1 раз 28 днів |
Інтерлейкін 21 мг в/венно
краплинно через день -
5 інфузій | повторювати
1 раз
на 1-2 місяці |
Показання до редукції дози:
Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при порушенні функції печінки, Флударабін - при порушенні функції нирок
Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон, Ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону, потребують моніторингу ФВЛШ
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Стан за шкалою ECOG 4 бали.
Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією.
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: Вульва (код за МКХ-10: C51)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | 3-10 днів | До 8 днів | 3 дні |
Обсяг
обстежень | 1. фізикальне
обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. загальний та
біохімічний аналіз
крові, аналіз сечі
4. кольпоскопія,
вульвоскопія
5. цитологічне
дослідження
6. біопсія
7. ультразвукове
дослідження
8. обстеження
на ВІЛ, сифіліс,
вірусний гепатит
9. електро-
кардіографія
10. рентгенографія
органів грудної
клітки | 1. фізикальне обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. вульвоскопія
4. консультація
морфологічних препаратів
з ЛПЗ
5. біопсія новоутворення
з морфологічним
дослідженням (при
відсутності
морфологічного
підтвердження пухлини)
6. УЗД
7. ректороманоскопія
8. при необхідності
фіброгастродуоденоскопія
9. комп'ютерна
томографія
10. за показами
сцинтіграфія
11. консультація
хіміотерапевта,
радіолога,
анестезіолога
12. консультації інших
фахівців - за
показаннями | 1. фізикальне
обстеження
2. контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
3. стандартне
обстеження
хворих при
неможливості
амбулаторного
дообстеження |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року,
наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням
спеціальних обстежень |
Обсяг
обстежень | 1. Фізикальне і
гінекологічне
обстеження
2. цитологічне
дослідження
3. ультразвукове
дослідження органів
черевної порожнини,
заочеревини,
малого тазу та
регіонарних
лімфатичних вузлів | Обстеження проводиться
при необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередньому етапі | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередніх
етапах |
Можливі додаткові
обстеження (проводяться
при достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні закладу) | Обстеження на наявність ВПЛ та інших |
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак вульви
Стадії
захворювання | Обсяг стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
Стадія
0-1ATis-1a-NOMO
Стадія
0-1ATis-1a NOMО
(клітор)
Стадия II -
T2N0M0,
при T2 < 4 см
або/та
T1 при ураженні
клітора | 1. Хірургічне
лікування -
кріодеструкція,
висічення пухлини
<= 2 см, або
радикальна
вульвектомія
(мультицентричне
ураження).
радикальна
вульвектомія
Хірургічне
лікування -
розширена
вульвектомія
(радикальна
вульвектомія
доповнена
пахвинно-стегновою
лімфаденектомією). | до 1 | до 10
до 14 | до %
до 10% | до %
до 0,5% |
Стадия II -
T2N0M0
при T2 > 4 см | Комбіноване або
комплексне
лікування: | | | | |
1. Неоад'ювантна
хіміотерапія:
системна
хіміотерапія з
використанням
цисплатину,
блеоміцину,
флуороурацилу,
або
передопераційна
променева терапія
в дозі 30 Гр на
зону первинного
вогнища з
наступним
хірургічним
втручанням після
ліквідації
променевих реакцій | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
2. Хірургічне
лікування -
розширена
вульвектомія
(радикальна
вульвектомія
доповнена
пахвинно-стегновою
лімфаденектомією). | | до 21 | до 10% | до 1% |
3. Ад'ювантна
променева
терапія - на зону
первинного вогнища
РОД 2,0 Гр до СОД
40 Гр. | | до 14 до 35 | до 20%
до 10% | до 1%
до 1% |
Стадія III -
T3NOMО (перехід
на центрально
розташовані
структури
вульви) | Комбіноване або
комплексне
лікування: | | | | |
1. Неоад'ювантна
хіміотерапія
системна або
регіональна
хіміотерапія, при
хіміорезистентних
пухлинах -
передопераційна
променева терапія
в дозі 30 Гр на
зону первинного
вогнища. | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
2. Хірургічне
лікування -
розширена
комбінована (з
резекцією суміжних
органів - уретри,
анального
сфінктера, частини
піхви)
вульвектомія. | | до 21 | до 10% | до 1% |
3. Ад'ювантна
променева
терапія -
опромінення зони
первинного вогнища
РОД 2,0 Гр до СОД
40 Гр. | | до 35 | до 30% | до 2% |
Стадія
III-IVА -
T2-3N1MО-1 | Комбіноване або
комплексне
лікування: | | | | |
1. Неоад'ювантна
хіміотерапія
системна або
регіональна
хіміотерапія або
передопераційна
променева терапія
в дозі 30 Гр на
зону первинного
вогнища з
наступним
хірургічним
втручанням після
ліквідації
променевих реакцій | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
2. Хірургічне
лікування -
розширена або, при
наявності показань
комбінована (з
резекцією суміжних
органів - уретри,
анального
сфінктера, частини
піхви)
вульвектомія,
доповнена
здухвинною
лімфаденектомією. | | до 21 | до 10% | до 1% |
3. Післяопераційна
променева
терапія -
опромінення зони
первинного вогнища
та шляхів
метастазування
(при розмірах
пухлини > 4 см та
при гістологічно
підтвердженому
ураженні
регіонарних
лімфатичних
вузлів) РОД 2,0 Гр
до СОД 40 Гр. | | до 35 | до 30% | до 2% |
4. Ад'ювантна
хіміотерапія
(системна) - з
використанням
цисплатину,
флуорурацилу,
блеоміцину
(2-3 курси)
У випадках
загальних
протипоказань до
хірургічного
лікування -
променева та
хіміотерапія
(з використанням
цисплатину,
5-флуороурацилу
та блеоміцину). | | до 60 | до 60% | 0 |
Стадія IVБ
(T4N1-2M0) | 1. Променева
терапія як
самостійний курс -
РОД 2 Гр
до СОД 60-65 Гр
(за два етапи).
2. Паліативна
хіміопроменева
терапія за
вищевикладеними
схемами з
використанням
цисплатину,
флуороурацилу,
блеоміцину
Терапія супроводу:
специфічні
антидоти (кальцію
фолінат),
протиблювотні,
радіопротектори,
колонієстимулюючі
за показаннями,
знеболюючі
(ненаркотичні,
наркотичні),
антибактеріальні
засоби (за
показаннями). | до 3 | до 50 | до 10% | до 2% |
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак вульви
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний
перелік
оперативних
втручань | кріодеструкція,
висічення
пухлини <= 2 см | Стадія 0-I -
T0-1NОMО
(крім клітора) | |
радикальна
вульвектомія
(мультицентричне
ураження) | Стадія 0-I -
T0-1NОMО
(крім клітора) | |
розширена
вульвектомія
(радикальна
вульвектомія
доповнена
пахвинною
лімфаденектомією) | Стадия II -
T1 (клітор)
та T2N0M0,
при T2 < 4 см
Стадія II -
T2N0M0
при T2 > 4 см | |
розширена
комбінована (з
резекцією
суміжних
органів - уретри,
анального
сфінктера,
частини піхви)
вульвектомія | Стадія III -
T3NОMО
Стадія III -
IVА -
T3N1MО-1 | |
Додатковий
перелік втручань,
які можуть
використовуватись
при достатньому
матеріально-
технічному
забезпеченні | розширена
комбінована (з
резекцією
суміжних
органів - уретри,
анального
сфінктера,
частини піхви)
вульвектомія,
розширена
вульвектомія
доповнена
здухвинною
дімфаденектомією;
передня або задня
екзентерація | | |
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза,
фракціонування та
зони опромінення | Особливості
використання |
Доопераційна
променева терапія | РОД 2 Гр до СОД 30 Гр
на зону первинного
вогнища з наступним
хірургічним
втручанням після
ліквідації променевих
реакцій | |
Післяопераційна
променева терапія
після радикальних
операцій | Стадія II-III -
T2-3NОMО
(при T > 4 см)
на зону
первинного вогнища,
РОД 2,0 Гр СОД 40 Гр
Стадія III-IVA -
T2-3N1MО-1
опромінення зони
первинного вогнища
(при розмірах
пухлини > 4) см
та шляхів
метастазування (при
гістологічно
підтвердженому
ураженні регіонарних
лімфатичних вузлів)
РОД 2,0 Гр
до СОД 40 Гр | |
Самостійна променева
терапія | РОД 2 Гр
до СОД 60-65 Гр
(за два етапи) | |
У випадках загальних протипоказань до хірургічного лікування - променева та хіміотерапія (з використанням цисплатину, 5-флуороурацилу та блеоміцину)
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік
схем
медикаментозного
лікування | Системна хіміотерапія
з використанням
цисплатину, блеоміцину
флуороурацилу | |
Додатковий
перелік схем
(можуть
використовуватись
при достатньому
матеріально-
технічному
забезпеченні) | При наявності
матеріально-технічного
забезпечення лікування
закладу регіональна
хіміотерапія
(ендолімфатична або
лімфотропна за схемою):
Метотрексат 20 мг/доба
сумарно 100 мг
Циклофосфамід 200 мг/доба,
сумарно 1 г
Флуороурацил 250 мг/доба,
сумарно 1,25 г почергово,
протягом 2-х тижнів
з наступним оперативним
втручанням | |
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ
Ендометрій (код за МКХ-10: C54)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | 3-10 днів | До 8 днів | 3 дні |
Обсяг
обстежень | 1. фізикальне
обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. загальний та
біохімічний аналіз
крові, сечі
4. цитологічне
дослідження
5. ультразвукове
дослідження
6. роздільне
діагностичне
вишкрібання
порожнини матки та
цервікального
каналу
7. рентгенографія
органів грудної
порожнини
8. обстеження
на ВІЛ, сифіліс,
вірусний гепатит
9. електро-
кардіографія
10. обстеження на
вірус | 1. фізикальне обстеження
2. гінекологічне
ректовагінальне
дослідження
3. консультація
морфологічних препаратів
з ЛПЗ
4. біопсія новоутворення
з морфологічним
дослідженням (при
відсутності
морфологічного
підтвердження пухлини)
5. УЗД органів черевної
порожнини
6. при необхідності
фіброгастродуоденоскопія
та колоноскопія
7. консультація уролога,
цистоскопія, за
показами екскреторна
урографія
8. комп'ютерна
томографія консультація
хіміотерапевта,
радіолога,
анестезіолога та інших
фахівців за показами | 1. фізикальне
обстеження
2. контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
3. стандартне
обстеження
хворих при
неможливості
амбулаторного
до обстеження
4. консиліум |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року,
наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням
спеціальних обстежень |
Обсяг
Обстежень | 1. фізикальне і
гінекологічне
обстеження
2. ультразвукове
дослідження органів
черевної порожнини,
заочеревини та
малого тазу та
регіонарних
лімфатичних вузлів
3. цитологічне
дослідження
4. за показами КТ | Обстеження проводиться
при необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередньому етапі | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередніх
етапах |
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак ендометрію
Стадії
захворювання | Обсяг стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
Стадія
T1аNоMо | 1. Хірургічне
лікування -
пангістеректомія. | до 3 | до 14 | до 5% | до 0,5% |
2. Внутрішньопорожнинна
променева терапія
(метод вибору) -
50-60 Гр в т.А * та на
контур матки (MDR).
---------------
* т.А - центр перетину
a. uterinal з сечоводом | до 3 | до 30 | до 10% | до 0,5% |
|
Стадія
T1вNоMо
(поверхнева
інвазія,
локалізація
пухлини у
верхній
частині
слизової
матки, G1) | 1. Хірургічне
лікування -
пангістеректомія. | до 3 | до 14 | до 5% | до 0,5% |
2. Внутрішньопорожнинна
променева терапія
(метод вибору) - 60 Гр
в т.А і 80 Гр по
контуру дна матки
(MDR). | до 3 | до 40 | до 10% | до 0,5% |
Стадія
T1вNоMо
(інвазія до
1/2
міометрія,
локалізація
пухлини у
нижній
частині
слизової
матки, G2-3) | Комбіноване лікування: | | | | |
- хірургічне
лікування - розширена
пангістеректомія ----> | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
|
поєднана променева
терапія:
післяопераційна
дистанційна
променева терапія на
область малого тазу -
РОД 2,0 Гр, сумарна -
40-46 Гр; брахітерапія
СОД 35-50 Гр
на слизову піхви (MDR). | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія
T1с-2аNоMо,
G2-3
Т2вNоMо - G1 | Комбіноване лікування: | | | | |
- хірургічне
лікування - розширена
пангістеректомія -----> | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
|
поєднана променева
терапія:
- післяопераційна
дистанційна променева
терапія на область
малого тазу - 40-46 Гр
(РОД - 2,0 Гр) +
брахітерапія СОД -
35-50 Гр на слизову
піхви (MDR). | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія
T2вNо-N1Mо
G3 | Комбіноване лікування: | | | | |
- хірургічне
лікування - розширена
пангістеректомія | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
---> поєднана променева
терапія:
- післяопераційна
дистанційна променева
терапія на область
малого тазу сумарною
осередковою дозою
42-50 Гр (разова
осередкова доза -
2,0 Гр) + брахітерапія
до сумарної осередкової
дози 35-50 Гр на
слизову піхви (MDR).
При наявності
протипоказань до
оперативного
втручання в стадіях
Т1в-2вNо-N1Mо - курс
поєднаної променевої
терапії сумарними
осередковими дозами
85-90 Гр в т.А,
50-55 Гр на т.В* +
контактна променева
терапія на слизову
піхви до сумарної
осередкової дози
35-50 Гр (MDR).
---------------
* т.В - 5 см. Від
центру малого тазу
(або 3 см. Від т.А) -
зона регіонарного
метастадер.
поліхіміотерапія -
доксорубіцин
50 мг/кв.м +
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
циклофосфамід
500 мг/кв.м
(4-6 курсів) -
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
гемцитабін 1000 мг/кв.м
в 1 та 8 дні
(4-6 курсів) -
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
паклітаксел 175 мг/кв.м
в 1 день (4-6 курсів) | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
|
|
Стадія
T3аNо-N1Mо
G1-3 | Комбіноване лікування: | | | | |
хірургічне лікування -
розширена
пангістеректомія +
оментектомія, видалення
парааортальних
лімфатичних вузлів
(при наявності їх
метастатичного
ураження) ------->
- поєднана променева
терапія:
післяопераційна
дистанційна
променева терапія на
область малого тазу
сумарною осередковою
дозою 44 Гр (разова
осередкова доза -
2,0 Гр) + опромінення
зони парааортальних
лімфатичних вузлів
до сумарної осередкової
дози 40 Гр при разовій
осередковій дозі
2,0 Гр ---->
брахітерапія до
сумарної осередкової
дози 35-50 Гр на
слизову піхви (MDR) -->
поліхіміотерапія -
доксорубіцин
50 мг/кв.м +
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
циклофосфамід
500 мг/кв.м
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
гемцитабін 1000 мг/кв.м
в 1 та 8 дні
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
паклітаксел 175 мг/кв.м
в 1 день (4-6 курсів) | до 3
до 3 | до 14
до 70 | до 10%
до 30% | до 1%
до 1% |
|
|
Стадія
T3вNо-N1Mо
G1-3 | при виявленні
метастатичного ураження
парааортальних
лімфатичних вузлів.
Комбіноване лікування:
- хірургічне
лікування - розширена
пангістеректомія,
видалення
парааортальних
лімфатичних вузлів,
при наявності їх
метастатичного
ураження ------>
- поєднана променева
терапія:
післяопераційна
дистанційна променева
терапія на область
малого тазу сумарною
осередковою дозою
45-50 Гр
(разова осередкова
доза 2,0 Гр) +
опромінення зони
парааортальних
лімфатичних вузлів
до сумарної осередкової
дози 40 Гр при разовій
осередковій дозі 2,0 Гр
----> брахітерапія до
сумарної осередкової
дози 35-50 Гр на
слизову піхви
(MDR), ---->
поліхіміотерапія -
доксорубіцин
50 мг/кв.м +
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
циклофосфамід
500 мг/кв.м
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
гемцитабін 1000 мг/кв.м
в 1 та 8 дні
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
паклітаксел 175 мг/кв.м
в 1 день (4-6 курсів).
При наявності
протипоказань до
оперативного втручання
в стадіях
T3а-3вNо-N1Mо -
самостійний курс
поєднаної променевої
терапії сумарними
осередковими дозами
85-90 Гр в т.А,
55-60 Гр на т.В +
дистанційне опромінення
зони парааортальних
лімфатичних вузлів
(при виявленні їх
метастатичного
ураження) - до сумарної
осередкової дози 40 Гр
при разовій осередковій
дозі 2,0 Гр ---->
контактна променева
терапія на слизову
піхви до сумарної
осередкової дози
35-50 Гр (MDR). | до 3
до 3 | до 14
до 70 | до 10%
до 30% | до 1%
до 1% |
|
|
|
|
Стадія T4а-
4вNо-N1Mо-1 | - Хірургічне лікування
та променева терапія за
індивідуальним
планом.
- Гормонотерапія
медроксипрогестерона
ацетат 500 мг 2 рази
на тиждень - 6 міс.;
500 мг 1 раз на міс.
до 3 років разом
з тамоксифеном 20 мг
на добу.
Поліхіміотерапія -
доксорубіцин
50 мг/кв.м +
карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
циклофосфамід
500 мг/кв.м
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
гемцитабін 1000 мг/кв.м
в 1 та 8 дні
(4-6 курсів)
- карбоплатин (або
цисплатин 50 мг/кв.м) +
паклітаксел 175 мг/кв.м
в 1 день (4-6 курсів).
При наявності
протипоказань до
оперативного втручання
(нерезектабельність
пухлини, ожиріння,
екстрагенітальна
патологія, що підвищує
ризик оперативного
втручання) в стадіях
I-IV - самостійний курс
променевої терапії.
Тактика та сумарні
дози, а також поєднання
з хіміотерапією
визначається залежно
від поширеності
процесу, стану хворої,
наявності технічного та
медикаментозного
забезпечення клініки. | до 3
до 3 | до 14
до 70 | до 10%
до 30% | до 1%
до 1% |
