Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак ендометрію
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний
перелік
оперативних
втручаннь | Пангістеректомія | Стадія T1аNоMо
Стадія T1вNоMо | |
Розширена
пангістеректомія | Стадія T1вNоMо
(при інвазії
міометрію >= 1/2,
локалізації пухлини
в н/3 слизової
оболонки матки,
G2-3)
Стадія T1с-2аNоMо,
G2-3 Т2вNоMо - G1
Стадія T2вNо-N1Mо G3 | |
Розширена
пангістеректомія +
оментектомія,
видалення
парааортальних
лімфатичних вузлів
(при наявності їх
метастатичного
ураження) | Стадія
T3аNо-N1Mо G1-3
Стадія
T3вNо-N1Mо G1-3 | |
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування
та зони опромінення | Особливості
використання |
Ад'ювантна променева
терапія після
радикальних операцій | Стадія T1аNоMо
(метод вибору) - 60 Гр в т.А
та на контур матки (MDR).
Стадія T1вNоMо
(метод вибору) - 60 Гр в т.А
і 80 Гр по контуру дна матки
(MDR).
Стадія T1вNоMо
Стадія T1с-2аNоMо, G2-3
Т2вNоMо - G1
на область малого тазу -
разова осередкова доза 2,0 Гр,
сумарна - 40-46 Гр;
брахітерапія сумарною
осередковою дозою 35-50 Гр
на слизову піхви (MDR).
Стадія T2вNо-N1Mо G3
на область малого тазу
сумарною осередковою дозою
42-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) +
брахітерапія до сумарної
осередкової дози 35-50 Гр
на слизову піхви (MDR)
Стадія T3аNо-N1Mо G1-3
на область малого тазу
СОД 45-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) +
опромінення зони
парааортальних лімфатичних
вузлів до СОД 40 Гр
при РОД 2,0 Гр ---->
брахітерапія до СОД 35-50 Гр
на слизову піхви (MDR)
Стадія T3вNо-N1Mо G1-3,
на область малого тазу
СОД 45-50 Гр (РОД-2,0 Гр) +
опромінення зони
парааортальних лімфатичних
вузлів до СОД 40 Гр при
РОД 2,0 Гр ----> брахітерапія
до СОД 40 Гр на слизову піхви
(MDR) | |
|
|
Самостійна променева
терапія | При наявності протипоказань
до оперативного втручання
в стадіях T1аT1в-2вNо-N1Mо -
самостійний курс поєднаної
променевої терапії
СОД 85-90 Гр в т.А, 50-55 Гр
на т.В + контактна променева
терапія на слизову піхви
до СОД 40 Гр (MDR).
При наявності протипоказань
до оперативного втручання
в стадіях Т3а-3вNо-N1Mо -
самостійний курс поєднаної
променевої терапії
СОД 85-90 Гр в т.А, 55-60 Гр
на т.В + дистанційне
опромінення зони
парааортальних лімфатичних
вузлів (при виявленні їх
метастатичного ураження) -
до СОД 40 Гр при
РОД 2,0 Гр ----> контактна
променева терапія на слизову
піхви до СОД 35-50 Гр (MDR) | |
|
При наявності протипоказань до оперативного втручання (нерезектабельність пухлини, ожиріння, екстрагенітальна патологія, що підвищує ризик оперативного втручання) в стадіях I-IV - самостійний курс променевої терапії. Тактика та сумарні дози, а також поєднання з хіміотерапією визначається залежно від поширеності процесу, стану хворої, наявності технічного та медикаментозного забезпечення клініки.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік схем
медикаментозного
лікування | доксорубіцин 50 мг/кв.м +
карбоплатин (або цисплатин
50 мг/кв.м) + циклофосфамід
500 мг/кв.м (4-6 курсів) -
карбоплатин (або цисплатин
50 мг/кв.м) + гемцитабін
1000 мг/кв.м в 1 та 8 дні
(4-6 курсів) - карбоплатин
(або цисплатин 50 мг/кв.м) +
паклітаксел 175 мг/кв.м
в 1 день (4-6 курсів). | |
медроксипрогестерона ацетат
500 мг 2 рази на тиждень -
6 міс.;
500 мг 1 раз на міс. до
3 років разом з тамоксифеном
20 мг на добу. | |
Терапія супроводу:
протиблювотні, еритропоетини,
знеболюючі (ненаркотичні,
наркотичні), антибактеріальні
засоби. | |
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: Рак шийки матки (код за МКХ-10: C53)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | 3-10 днів | До 8 днів | 3 дні |
Обсяг
обстежень | 1. фізикальне обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. загальний
та біохімічний аналіз
крові, сечі
4. кольпоскопія
5. цитологічне
дослідження
6. біопсія
7. ультразвукове
дослідження
8. роздільне діагностичне
вишкрібання порожнини
матки та цервікального
каналу
9. рентгенографія органів
грудної порожнини
10. обстеження на ВІЛ,
сифіліс, вірусний гепатит
11. електрокардіографія | 1. фізикальне обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. кольпоскопія,
цитологічне дослідження
4. консультація
морфологічних препаратів
з ЛПЗ
5. біопсія новоутворення
з морфологічним
дослідженням (при
відсутності
морфологічного
підтвердження діагнозу)
6. при необхідності
фіброгастродуоденоскопія
та колоноскопія
7. консультація уролога,
цистоскопія, за
показами екскреторна
урографія
8. комп'ютерна
томографія за показами
9. консультація
хіміотерапевта,
радіолога, анестезіолога
та інших фахівців
за показами | 1. фізикальне
обстеження
2. контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
3. стандартне
обстеження
хворих при
неможливості
амбулаторного
дообстеження |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | Обов'язкові огляди
протягом перших 2 років
кожні 3 місяці
наступні 2 роки -
2 рази на рік | Обов'язкові огляди
протягом перших 2 років
кожні 3 місяці
наступні 2 роки -
2 рази на рік | Обов'язкові
огляди на
протязі перших
2 років кожні
3 місяці,
наступні
2 роки - 2 рази
на рік |
Обсяг
обстежень | 1. фізикальне обстеження
2. гінекологічне
бімануальне обстеження
3. ультразвукове
обстеження органів
черевної порожнини,
лімфатичних вузлів малого
тазу
4. цитологічне
дослідження
5. при необхідності -
біопсія
6. комп'ютерна томографія
за показаннями | Обстеження проводиться
при необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередньому етапі | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередніх
етапах |
Можливі додаткові обстеженя (проводяться
при достатньому матеріально-технічному
забезпеченні закладу) | Обстеження на наявність ВПЛ та інших |
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак шийки матки
Стадії
захворювання | Обсяг стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
Стадія 0
Tis, IА1
(інвазія <
3 мм)
T1a1N0M0 | 1. Хірургічне
лікування
а) конусовидне
висічення шийки матки
у молодих жінок після
відповідного
етіопатогенетичного
лікування | Амбулаторно | до | до 0,5% | до % |
б) проста
гістеректомія при
цервікальній
локалізації процесу
або інших
несприятливих
чинниках: фіброміома
матки, пухлини
додатків | до 3 | до 14 | до 5% | до 0,5% |
2. Внутрішньо-
порожнинна променева
терапія (метод вибору)
- 40 Гр на т.А (MDR)
(при соматичних
протипоказаннях до
хірургічного
лікування) | до 3 | до 30 | до 10% | до 0,5% |
Стадія IА2
(інвазія
3-5 мм)
T1a2N0M0 | - Хірургічне
лікування: екстирпація
матки з/без додатків,
залежно від віку та
наявності супутньої
патології (фіброміома
матки, пухлини
додатків). | до 3 | до 14 | до 5% | до 0,5% |
- Внутрішньо-
порожнинна променева
терапія (метод вибору)
- 50 Гр на т.А (MDR)
(при соматичних
протипоказаннях до
хірургічного
лікування) | до 3 | до 40 | до 10% | до 0,5% |
Стадія IВ1
(< 4 см)
T1в1N0M0 | I. Комбіноване
лікування: хірургічне
лікування (радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом)
з/без додатків --->
при наявності
негативних факторів
прогнозу (низько
диференційована форма,
лімфосудинна
інвазія) - ад'ювантна
дистанційна променева
терапія на область
малого тазу СОД 40 Гр
(РОД 1,8-2,0 Гр
5 разів на тиждень) | до 3 | до 14 | до 10% | до 1% |
|
II. Поєднана променева
терапія - метод вибору
(дистанційна променева
терапія - 40 Гр на т.В
внутрішньопорожнинна
променева терапія 50
Гр на т.А (MDR) | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія
IВ2-IIА
(III)
T1в2-2а
N0-1M0 | I. Комбіноване
лікування: | до 3 | до 28 | до 10% | до 1% |
- доопераційна
внутрішньопорожнинна
променева терапія:
РОД 10 Гр на т.А,
сумарна - 20 Гр
за 2 фракції
з інтервалом
7 днів ---> через
24-48 годин
хірургічне лікування
(радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом); | | | | |
|
- при неможливості
проведення
внутрішньопорожнинної
променевої терапії -
доопераційне
хіміопроменеве
лікування (дистанційне
опромінення малого
тазу РОД 2 Гр 5 разів
на тиждень СОД 30 Гр
за 15 фракцій на фоні
флуороурацилу
170 мг/кв.м
внутрішньовенно
болюсно
за 15-30 хвилин
до лікування) | | до 21 | до 30% | до 1% |
- хірургічне лікування
(через 2-3 тижні)
радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом | | до 14 | до 10% | до 1% |
- післяопераційна
дистанційна променева
терапія на область
малого тазу сумарною
дозою 40 Гр (разова
осередкова доза
1,8-2,0 Гр 5 разів
на тиждень) показана у
випадках лімфосудинної
інвазії, інвазії
пухлини у підлеглі
тканини більше 1/3
товщини шийки матки,
низько
диференційованої форми | | до 40 | до 10% | до 0,5% |
При наявності
метастазів у видалених
тазових лімфатичних
вузлах -
післяопераційне
опромінення
призначається у СОД -
50-55 Гр, а при
наявності інших
чинників
несприятливого
перебігу (лімфосудинна
інвазія, первинна
розповсюдженість
процесу, низько
диференційована форма)
можливе проведення
3-4 курсів ад'ювантної
хіміотерапії
препаратами платини,
доксорубіцином,
блеоцином, етопозидом
та іншими.
II. Поєднана променева
терапія -
альтернативний метод
лікування (дистанційна
променева терапія -
15 Гр на т.ОАВ, 40 Гр
на т.В (можливо
на фоні
радіомодифікаторів),
внутрішньопорожнинна
променева терапія
50 Гр на т.А (MDR),
або сумарними дозами -
75 Гр на т.А, 65 Гр
на т.В (при наявності
метастатичного
ураження регіонарних
лімфатичних вузлів -
(MDR).
При несприятливому
перебігу (низько
диференційований рак,
цервікальна форма,
великий об'єм
первинної пухлини, вік
до 50 років,
метастатичне ураження
регіонарних
лімфатичних вузлів)
показана
хіміопроменева терапія
як в плані
радикального курсу
поєднаної променевої
терапії, так і
комбінованого
лікування
(неоад'ювантна та
ад'ювантна) | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія IIВ
T2вN0-1M0 | I. Поєднана променева
терапія:
дистанційна променева
терапія (можливо
на фоні
радіомодифікаторів)
сумарними осередковими
дозами 15 Гр на т.ОАВ,
42-44 Гр на т.В,
внутрішньопорожнинна
променева терапія -
50 Гр на т.А (MDR)
або, при наявності
метастатичного
ураження регіонарних
лімфатичних вузлів,
сумарними дозами
75 Гр на т.А, 65 Гр
на т.В (MDR) | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
II. Комбіноване
лікування (при
наявності фіброміоми
матки, пухлинних і
запальних уражень
додатків та
неможливості
проведення
внутрішньопорожнинної
променевої терапії):
- доопераційне
хіміопроменеве
лікування (дистанційне
опромінення малого
тазу разовою
осередковою дозою 2 Гр
5 разів на тиждень
сумарно до 30 Гр
за 15 фракцій на фоні
5-флуороурацилу
170 мг/кв.м
внутрішньовенно
болюсно
за 15-30 хвилин
до лікування.
При наявності
матеріально-технічного
забезпечення
лікувального закладу
можливо проведення
неоад'ювантної
внутрішньоартеріальної
поліхіміотерапії
(препарати платини,
доксорубіцин, блеоцин
етопозид,
циклофосфамід) | | до 21 | до 30% | до 1% |
- хірургічне лікування
через 2-3 тижні
(радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом)
В окремих випадках
(наявність пухлинних
клітин по краях
макропрепарату
та прогностично
несприятливих
гістологічних формах
раку шийки матки)
можливе додаткове
післяопераційне
дистанційне
опромінення малого
тазу до СОД 50 Гр з
урахуванням дози від
передопераційної
променевої терапії
(2,0 Гр за фракцію),
а також контактна
променева терапія СОД
40 Гр на слизову
піхви. При плануванні
післяопераційної
променевої терапії
слід враховувати
толерантність
оточуючих органів
(уретра, сечовий міхур
пряма кишка):
При несприятливому
перебігу (низько
диференційований рак,
цервікальна форма,
великий об'єм
первинної пухлини, вік
до 50 років,
метастатичне ураження
регіонарних
лімфатичних вузлів)
показана
хіміопроменева терапія
як в плані
радикального курсу
поєднаної променевої
терапії, так і
комбінованого
лікування
(неоад'ювантна та
ад'ювантна) | | до 14 | до 10% | до 1% |
Стадія IIIА
T3аN0M0 | I. Поєднана променева
терапія (можливо на
фоні
радіомодифікаторів) -
сумарними осередковими
дозами 80-85 Гр на
т.А, 65 Гр на т.В
(MDR).
При показаннях -
контактна променева
терапія на слизову
середньої та нижньої
1/3 піхви.
При наявності
негативних факторів
прогнозу - ад'ювантна
хіміотерапія:
монохіміотерапія -
блеоміцин 300 мг
сумарно, або
(3-4 курси): цисплатин
100 мг/кв.м
блеоміцин 40 мг/кв.м
етопозид 130 мг/кв.м
та інші схеми | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія IIIВ
T3вN0M0 | I. Поєднана променева
терапія: (можливо на
фоні
радіомодифікаторів) -
сумарними осередковими
дозами 80-85 Гр в т.А,
65 Гр на т.В (MDR).
При наявності
негативних факторів
прогнозу - ад'ювантна
хіміотерапія:
монохіміотерапія -
блеоміцин 300 мг
сумарно, або
(3-4 курси):
цисплатин 100 мг/кв.м
блеоміцин 40 мг/кв.м
етопозид 130 мг/кв.м
та інші схеми | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія III
T3а-вN1M0 | I. Поєднана променева
терапія (можливо на
фоні
радіомодифікаторів) -
сумарними осередковими
дозами 80-85 Гр
в т.А, 65 Гр на т.В
(MDR).
При відсутності
протипоказань -
ад'ювантна
хіміотерапія:
монохіміотерапія -
блеоміцин 300 мг
сумарно, або
(3-4 курси):
цисплатин 100 мг/кв.м
блеоміцин 40 мг/кв.м
етопозид 130 мг/кв.м
та інші схеми | до 3 | до 70 | до 30% | до 1% |
Стадія T4,
будь-яке T
при M1 | I. Паліативні курси
поліхіміотерапії:
1. Блеоміцин 300 мг
(монохіміотерапія) або
дво- або
трикомпонентні
платиновмісні:
Цисплатин 100 мг/кв.м
Блеоміцин 60 мг/кв.м
Етопозид 200 мг/кв.м
2. САР
Цисплатин 100 мг/кв.м
кожні 3 тижні
Доксорубіцин
50 мг/кв.м
Циклофосфамід
1000 мг/кв.м
3. РС Цисплатин
100 мг/кв.м кожні
3 тижні
Циклофосфамід
1000 мг/кв.м
II. Паліативні курси
променевої терапії та
поліхіміотерапії при
відсутності
протипоказань та
доцільності їх
застосування | | | | |
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак шийки матки
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний
перелік
оперативних
втручань | конусовидне
висічення шийки
матки у молодих
жінок після
відповідного
етіопатогенетичного
лікування або
проста
гістеректомія при
цервікальній
локалізації процесу
або інших
несприятливих
чинниках:
(фіброміома матки,
пухлини додатків) | Стадія 0
Tis, IA1
(інвазія <
3 мм)
T1a1N0M0 | |
| | екстирпація матки
з/без додатків,
залежно від віку
та наявності
супутньої патології
(фіброміома матки,
пухлини додатків) | Стадія IA2
(інвазія
3-5 мм)
T1а2N0M0 | |
| | радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом з/без
додатків | Стадія IB1
(< 4 см)
T1в1N0M0 | |
| | радикальна
гістеректомія за
Вертгеймом | Стадія
IB2-IIA (III)
T1в2-2а
N0-1M0
Стадія IIB
T2вN0-1M0 | |
Додатковий
перелік втручань,
які можуть
використовуватись
при достатньому
матеріально-
технічному
забезпеченні | | | |
| Трахелектомія | | |
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування
та зони опромінення | Особливості
використання |
Доопераційна
променева терапія | РОД 10 Гр на т.А, СОД-20 Гр
за 2 фракції з інтервалом
7 днів | |
Ад'ювантна терапія
після радикальних
операцій | на область малого тазу
сумарно до 40 Гр (разова
осередкова доза 2,0 Гр
5 разів на тиждень).
Поєднана променева терапія -
метод вибору (дистанційна
променева терапія - 40 Гр
на т.В, внутрішньопорожнинна
променева терапія 50
Гр на т.А (MDR).
Поєднана променева терапія -
альтернативний метод
лікування (дистанційна
променева терапія - 15 Гр
на т.ОАВ, 40 Гр на т.В
(можливо на фоні
радіомодифікаторів),
внутрішньопорожнинна
променева терапія 50 Гр
на т.А (MDR), або СОД - 75 Гр
на т.А, 65 Гр на т.В (при
наявності метастатичного
ураження реґіонарних
лімфатичних вузлів - (MDR).
Поєднана променева терапія:
дистанційна променева терапія
(можливо на фоні
радіомодифікаторів)
сумарними осередковими дозами
15 Гр на т.ОАВ, 42-44 Гр
на т.В, внутрішньопорожнинна
променева терапія - 50 Гр
на т.А (MDR) або, при
наявності метастатичного
ураження реґіонарних
лімфатичних вузлів, сумарними
дозами 75 Гр на т.А, 65 Гр
на т.В (MDR).
В окремих випадках (наявність
пухлинних клітин по краях
макропрепарату та
прогностично несприятливих
гістологічних формах раку
шийки матки) можливе
додаткове післяопераційне
дистанційне опромінення
малого тазу до сумарної
осередкової дози 50 Гр
з урахуванням дози від
передопераційної променевої
терапії (1,8-2,0 Гр за
фракцію), а також контактна
променева терапія сумарною
осередковою дозою 40 Гр
на слизову піхви.
При плануванні
післяопераційної променевої
терапії слід враховувати
толерантність оточуючих
органів (уретра, сечовий
міхур, пряма кишка) | |
Самостійна променева
терапія | Внутрішньопорожнинна
променева терапія (метод
вибору) - 40 Гр на т.А (MDR)
(при соматичних
протипоказаннях до
хірургічного лікування).
Внутрішньопорожнинна
променева терапія (метод
вибору) - 50 Гр на т.А (MDR)
(при соматичних
протипоказаннях до
хірургічного лікування).
Поєднана променева терапія
(можливо на фоні
радіомодифікаторів) -
сумарними осередковими дозами
80-85 Гр на т.А, 65 Гр
на т.В, (MDR).
При показаннях - контактна
променева терапія на слизову
середньої та нижньої
1/3 піхви | |
Променева терапія в
схемах
хіміопроменевого
лікування | дистанційне опромінення
малого тазу разовою
осередковою дозою 2 Гр
5 разів на тиждень сумарно
до 30 Гр за 15 фракцій
на фоні флуороурацилу
170-340 мг/кв.м
внутрішньовенно болюсно
за 15-30 хвилин
до лікування | |
Протипокази до променевого лікування: Термінальний стан хворої
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік схем
медикаментозного
лікування | 1. блеоміцин 300 мг
сумарно | |
2. дво- або трикомпонентні
платиновмісні:
Цисплатин 100 мг/кв.м
Блеоміцин 60 мг/кв.м
Етопозид 130 мг/кв.м
з інтервалом 3 тижні | |
2. САР
Цисплатин 100 мг/кв.м
кожні 3 тижні
Доксорубіцин 50 мг/кв.м
Циклофосфамід 1000 мг/кв.м
3. РС
Цисплатин 100 мг/кв.м
кожні 3 тижні
Циклофосфамід 1000 мг/кв.м | |
Додатковий перелік
схем (можуть
використовуватись при
достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні закладу) | неоад'ювантна
внутрішньоартеріальна
поліхіміотерапія
(препарати платини,
доксорубіцин, блеоцин,
етопозид, циклофосфамід). | |
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: Яєчник (код за МКХ-10: C56)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | 3-10 днів | До 7 днів | 3 дні |
Обсяг
обстежень | 1. Анамнез хвороби
та життя
2. фізикальне
обстеження
3. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
4. загальний та
біохімічний аналіз
крові, сечі
5. кольпоскопія
6. цитологічне
дослідження
7. ультразвукове
дослідження
8. діагностичне
роздільне
вишкрібання
слизової оболонки
цервікального
каналу та порожнини
матки
9. пухлинний маркер
СА-125
10. обстеження на
вірус імунодефіциту
людини, вірусний
гепатит, сифіліс
11. електро-
кардіографія
12. рентгенографія
органів грудної
клітки
13. за показаннями
цитологічне
дослідження
асцитичної рідини | 1. Анамнез хвороби та
життя
2. фізикальне обстеження
3. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
4. Дослідження молочних
залоз, щитовидної залоз
5. фіброгастродуо-
деноскопія
6. колоноскопія
7. УЗД органів черевної
порожнини
8. огляд уролога,
цистоскопія
9. екскреторна урографія
10. комп'ютерна
томографія
11. пухлинний маркер
СА-125 та інші пухлинні
маркери за показаннями
12. консультація
морфологічних препаратів
з ЛПЗ (у хворих
оперованих в ЛПЗ)
13. за показаннями
цитологічне дослідження
асцитичної рідини
14. консультація
хіміотерапевта,
радіолога,
анестезіолога та інших
фахівців за показаннями | 1. фізикальне
обстеження
2. контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
3. стандартне
обстеження
хворих при
неможливості
амбулаторного
дообстеження
4. консиліум |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року,
наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням
спеціальних обстежень |
Обсяг
обстежень | 1. Фізикальне і
гінекологічне
обстеження
2. ультразвукове
дослідження органів
черевної порожнини,
заочеревини та
малого тазу та
регіонарних
лімфатичних вузлів
3. пухлинні маркери
4. за показаннями
КТ | Обстеження проводиться
при необхідності
уточнення даних,
отриманих на
попередньому етапі. | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередніх
етапах. |
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак яєчника
Стадії
захворювання | Обсяг стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
Стадії IA, B
G1-G2, (крім
світлоклітинного
гістотипу): | Хірургічне втручання:
екстирпація матки з
додатками, резекція
великого сальника та
ревізія черевної
порожнини, біопсія
лімфатичних вузлів,
мазки - відбитки з
різних відділів
черевної порожнини
з метою адекватного
стадіювання.
Консервативна тактика
(як виключення):
у молодих хворих
на рак яєчників
IA стадії, які бажають
зберегти фертильність,
при
високодиференційованих
карциномах (G1):
однобічна
аднексектомія,
оментектомія о
--> ретельне
диспансерне
спостереження -->
після народження
дитини або закінчення
дітородного віку -->
операція в повному
обсязі. | до 4 | до 10-12 | до 2% | до % |
|
Стадії IA, B G3,
1C, IIA, B, C,
всі стадії
світлоклітинного
раку | Хірургічне втручання:
екстирпація матки з
додатками та резекція
великого сальника,
комбіновані
операції + ад'ювантна
хіміотерапія I лінії
(див. в таблиці N 5)
Проводяться 6 курсів
хіміотерапії за однією
із схем.
У випадку клінічного
прогресування
захворювання або
високого рівня маркера
СА-125 після операції
та ад'ювантного
лікування варто
переходити на
хіміотерапію II лінії
(див. в таблиці N 5).
При наявності асциту -
парацентез,
встановлення в
черевну порожнину
катетера для евакуації
асциту та проведення
ендоабдомінальної ХТ.
При лікуванні хворих з
ексудативним плевритом
ефективні похідні
платини, а також
препарати, що
вводяться
ендоабдомінально або
внутрішньоплеврально. | до 4 | до 16 | до 10% | до 1% |
| Стадії III-IV | циторедуктивна
операція (екстирпація
або надпіхвова
ампутація матки з
додатками,
оментектомія,
видалення, по
можливості, всіх інших
осередків пухлини: в
черевній порожнині,
заочеревинному
просторі, лімфатичних
вузлах) ---> 6 курсів
хіміотерапії I лінії.
Наявність пухлинного
плевриту не міняє
тактики лікування.
У хворих з
нерезектабельними
пухлинами, метастазами
в печінку, легені,
надключичні
лімфатичні вузли, при
масивному ураженні
середостіння,
наявності асциту -
неоад'ювантна
хіміотерапія 2-3 курси
з наступним вирішенням
питання щодо операції. | до 4 | до 21 | до 20% | до 2% |
|
Лікування хворих
на рецидиви раку
яєчників | Хіміотерапія за
схемами, що
проводились при
первинному лікуванні,
доцільна у випадках,
коли інтервал до
рецидиву тривав понад
6 місяців. У випадках,
коли прогресування
пухлинного процесу
почалось під час
первинного лікування
або до 6 місяців після
його закінчення,
необхідна зміна
режиму хіміотерапії.
Якщо на першому етапі
не використовалися
таксани, доцільне їх
застосування. В інших
випадках застосовують
хіміотерапію II лінії.
Повторні
циторедуктивні
операції доцільні при
подальшому
прогресуванні
пухлинного процесу:
наявності
локалізованого
пухлинного вузла,
молодому віці хворої
і тривалості
безрецидивного періоду
після закінчення
хіміотерапії понад
12 місяців. В інших
випадках можлива
променева терапія на
область пухлини,
разова осередкова
доза 2 Гр до сумарної
осередкової дози
40-50 Гр. | до 4 | до 21 | до 20% | до 5% |
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак яєчника
| Вид операції | Стадії | Особливості
використання |
Основний перелік
оперативних втручань | пангістеректомія та
оментектомія з
гістологічним
дослідженням всієї
вилученої пухлини | граничні пухлини
яєчників | |
однобічна
сальпінго-оваріоектомія
та оментектомія | При I стадії
захворювання та
бажанні хворої
зберегти
репродуктивну
функцію | |
екстирпація матки з
додатками, резекція
великого сальника | Стадії IA, B
G1-G2, (крім
світлоклітинного
гістотипу):
Стадії IA, B G3,
1C, IIA, B, C,
всі стадії
світлоклітинного
раку | |
циторедуктивна операція
(екстирпація, або
надпіхвова ампутація
матки з додатками,
оментектомія,
видалення, по
можливості, всіх інших
осередків пухлини: в
черевній порожнині,
заочеревинному
просторі, лімфатичних
вузлах).
При показаннях -
комбіновані
хірургічні втручання | Стадії III-IV | |
Додатковий перелік
втручань, які можуть
використовуватись при
достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні | Комбіновані хірургічні
втручання
(парааортальна
лімфаденектомія,
резекції кишечника,
печінки, спленектомія,
перитонектомія та
інші) | | |
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування
та зони опромінення | Особливості
використання |
Променева терапія в
схемах
хіміопроменевого
лікування | На залишкову пухлину, разова
осередкова доза 2 Гр
до сумарної осередкової дози
до 35-50 Гр, та на метастази
в лімфатичні вузли
(надключичні, середостіння,
заочеревинні, пахвинні
та ін.). | |
Протипокази до променевого лікування:
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
Схема медикаментозного лікування та дозування
препаратів | Особливості
використання |
Основний перелік схем
медикаментозного
лікування | Хіміопрепарати I лінії.
Монохіміотерапія:
Цисплатин - 75-100 мг/кв.м
в/в крапельно з гідратацією
і форсованим діурезом
кожні 3 тижні.
Карбоплатин в/в крапельно
кожні 4 тижні*.
Примітка.
* Враховуючи значну
відмінність площі під
фармакокінетичною кривою
кліренсу креатинина (AUC)
у хворих з нормальною і
порушеною нирковою функцією,
рекомендується розрахунок
дози карбоплатини проводити
по формулі:
доза карбоплатина =
AUC х (кліренс креатинина +
25)
Кліренс креатинина = К х
(140 - вік) х маса
тіла (кг)/креатини сироватки
крові (моль)
(Concroft&Gault, 1978)
К = 1,05 для жінок AUC площа
під кривою - при
використанні карбоплатина
в комбінаціях рівна 4-6,
при монохіміотерапії - 5-7. | |
Комбінована хіміотерапія СР.
Цисплатин - 75 мг/кв.м
в 1-й день або
20 мг/кв.м/добу впродовж
5 днів, циклофосфамід -
600-750 мг/кв.м в 1-й день,
кожні тижні.
СС. Циклофосфамід -
600 мг/кв.м в/в в 1-й день,
карбоплатин в/в в 1-й день,
кожні 3-4 тижні.
САР. Цисплатин - 75 мг/кв.м
в/в в 1-й день,
доксорубіцин - 40-50 мг/кв.м
в/в в 1-й день,
циклофосфамід - 600 мг/кв.м
в/в в 1-й день, кожні
3 тижні. | |
Проводяться 6 курсів
хіміотерапії за однією
із схем. У випадку
клінічного прогресування
захворювання або високого
рівня маркера СА-125 після
операції та ад'ювантного
лікування варто переходити
на хіміотерапію II лінії.
Після евакуації ексудату
з плевральної порожнини:
цисплатин 40-50 мг,
тіофосфамід - 20-40 мг,
флуороурацил - 0,75-1 г
(або їх комбінація),
блеоміцин - 30-60 мг,
мітоксантрон - 25-50 мг.
Хіміопрепарати II лінії:
Монохіміотерапія:
Доксорубіцин -
75-100 мг/кв.м в/в 1 раз
в 3 тижні.
Паклітаксел - 175 мг/кв.м
3 год. в/в інфузією кожні
3 тижні з премедикацією
кортикостероїдами,
антигістамінними препаратами
і блокаторами H -гістамінних
2
рецепторів: 20 мг
дексаметазону всередину або
в/м за 12 і 6 годин та
300 мг циметідіна або 50 мг
ранітідіна і 50 мг димедролу
в/в за 30-60 хв до введення.
Необхідно використовувати
спеціальні інфузійні
системи, що не містять
полівінілхлорид.
Доцетаксел - 75-100 мг/кв.м
1 год. в/в інфузія кожні
3 тижні
Оксаліплатин - 135 мг/кв.м
в/в 2 год. інфузія кожні
3 тижні, розчиняти в 5%
розчині глюкози.
Доксорубіцин ліпосомальний
50 мг/кв.м в/в кожні 3 тижні
Вінорельбін - 25-30 мг/кв.м
в/в щотижнево впродовж
8-10 тижнів.
Гемцитабін -
800-1250 мг/кв.м в/в
в 1, 8, 15-й день 28-денного
циклу.
Топотекан -
1,5-2 мг/кв.м/добу
впродовж 5 днів в/в 30 хв.
інфузія кожні 3 тижні.
Іринотекан - 250-350 мг/кв.м
30 хв. в/в інфузія кожні
в 3 тижні.
Мелфалан 0,2 мг/кг/добу
3 р/добу per os впродовж
5 днів кожні 4-8 тижні
Комбінована хіміотерапія:
схема ТР: Паклітаксел -
175 мг/кв.м 3-годинна
в/в інфузія з премедикацією,
цисплатин - 75 мг/кв.м в/в
крапельно з гідратацією
кожні 3 тижні або:
Паклітаксел - 175 мг/кв.м
3-годинна в/в інфузія
з премедикацією +
карбоплатин DC:
Доцетаксел - 75 мг/кв.м
в 1-й день + карбоплатин
або цисплатин - 75 мг/кв.м
в 1-й день кожні 3 тижні.
Hexa-CAF:
Гексаметилмеламін -
150 мг/кв.м всередину
щоденно з 1 по 14-й день.
Циклофосфамід - 150 мг/кв.м
всередину щоденно з 1 по
14-й день.
Метотрексат - 40 мг/кв.м в/в
в 1-й і 8-й день.
Флуороурацил - 600 мг/кв.м
в/в в 1-й або 8-й день кожні
4 тижні.
IP: Іфосфамід -
3000-4000 мг/кв.м в/в
(+ месна) в 1-й день,
цисплатин - 60 мг/кв.м в/в
в 1-й день, кожні 4 тижні.
GP: Гемцитабін -
1000 мг/кв.м в 1, 8,
15-й день, цисплатин -
75 мг/кв.м в 1-й або
8-й день, кожні 2 тижні.
VP: Вінорельбін - 25 мг/кв.м
в 1-й і 8-й день,
цисплатин - 75 мг/кв.м
в 1-й або 8-й день, кожні
3 тижні | |
Хіміопрепарати, які
використовуються для
лікування
герміногенних пухлин
яєчника | Схеми 1-й лінії хіміотерапії
ВЕР:
Блеоміцин - 30 мг в/в або
в/м 1 раз на тиждень
впродовж 12 тижнів.
Етопозид (VP-16) -
100 мг/кв.м в/в крапельно
щоденно з 1-го по 5-й день.
Цисплатин - 20 мг/кв.м в/в
крапельно щоденно з 1-го
по 5-й день, кожні 3 тижні.
PVB або VBC: Вінбластін -
3 мг/кв.м в/в в 1-й і
2-й день.
Блеоміцин - 15 мг/кв.м
щоденно безперервною в/в
інфузією протягом 24 годин
в 1, 2 і 3-й день,
цисплатин - 20 мг/кв.м в/в
крапельно в 4, 5, 6, 7,
8-й дні, кожні 3 тижні.
VPIC: Етопозид - 100 мг/кв.м
в/в крапельно в 1, 2
і 3-й день, іфосфамід -
1500 мг/кв.м в/в крапельно
щоденно з 1-го по 5-й день
з месною в стандартному
режимі, цисплатин -
20 мг/кв.м в/в крапельно
щоденно з 1-го по 5-й день,
кожні 3 тижні.
VI: Етопозид - 100 мг/кв.м
в/в крапельно з 1-го
по 3-й день.
Іфосфамід - 1500 мг/кв.м
в/в крапельно щоденно з 1-го
по 5-й день з месною
в стандартному режимі.
Схема хіміотерапії 2-й лінії
VAC: Вінбластин - 3 мг/кв.м
в/в в 1-й і 2-й день.
Дактіноміцин - 0,5 мг/кв.м
в/в в 1, 2 і 3-й день,
циклофосфамід - 800 мг/кв.м
в/в в 3-й день | |
| Терапія супроводу: | Терапія супроводу:
специфічні антидоти (кальцію
фолінат), протиблювотні
(метоклопрамід, ондансетрон,
тропісетрон),
радіопротектори (аміфостин),
колонієстимулюючі чинники
за показаннями цефарансин,
еритропоетини, знеболюючі
(ненаркотичні, наркотичні),
антибактеріальні засоби. | |
Додатковий перелік
схем (можуть
використовуватись при
достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні закладу) | При достатньому
матеріально-технічному
забезпеченні лікувального
закладу: хіміотерапія
I лінії схема ТР:
Паклітаксел - 175 мг/кв.м
3-годинна в/в інфузія
з премедикацією,
цисплатин - 75 мг/кв.м
в/в крапельно з гідратацією
кожні 3 тижні.
Використання біотерапії,
антиангіогенних чинників.
Терапія супроводу: етіол. | |
Протипокази до медикаментозного лікування:термінальний стан хворих.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: Трофобластична хвороба вагітності (код за МКХ-10: C58)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ,
загальнолікарняної
мережі | Консультативна
поліклініка
спеціалізованої
установи | Стаціонар
спеціалізованої
установи |
Обстеження
первинних
хворих | Терміни
обстеження | 3-10 днів | до 3 днів | 3 дні |
Обсяг
обстежень | 1. фізикальне
обстеження
2. гінекологічне
ректо-вагінальне
дослідження
3. загальний та
біохімічний аналіз
крові, сечі
4. кольпоскопія
5. ультразвукове
дослідження органів
черевної порожнини
і малого тазу
6. визначення рівня
ХГЧ
7. роздільне
діагностичне
вишкрібання
порожнини матки та
цервікального
каналу (при
міхуровому заносі
евакуація вмісту
порожнини матки
шляхом вакуум
аспірації з
наступним
вишкрібанням стінок
матки)
8. рентгенографія
органів грудної
порожнини (у хворих
на міхуровий занос
після евакуації
пухлини)
9. обстеження
на ВІЛ, сифіліс,
вірусний гепатит
10. електро-
кардіографія | 1. фізикальне
обстеження
2. гінекологічне
ректовагінальне
дослідження
3. консультація
морфологічних
препаратів
з ЛПЗ (у 2,1%
випадків
морфологічної
верифікації
не має)
4. УЗД
з кольоровим
енергетичним
допплерівським
картуванням
органів
черевної
порожнини і
малого тазу
5. визначення
рівня ХГЧ
6. комп'ютерна
томографія (за
показаннями)
7. консультація
хіміотерапевта,
радіолога,
анестезіолога
та інших
фахівців за
показами | 1. фізикальне
обстеження
2. контрольні
дослідження та
повторні
консультації
фахівців - за
показаннями
3. стандартне
обстеження
хворих при
неможливості
амбулаторного
до обстеження
4. визначення
рівня ХГЧ
щотижня в
процесі
лікування |
Обстеження при
диспансеризації
хворих | Кратність
обстеження | Трофобластична хвороба вагітності I, II, III ст.
з низьким ризиком розвитку резистентності кожні
3 місяці протягом 1-го року, кожні 6 місяців -
протягом 2-го року. Трофобластична хвороба
вагітності I ст. з високим ризиком розвитку
резистентності кожні 3 місяці протягом 1-го року,
кожні 6 місяців - протягом 2-го та 3-го років.
Трофобластична хвороба вагітності II-IV ст. кожний
місяць протягом 6 місяців після лікування; потім
кожні 3 місяці. В усіх випадках передчасного
настання вагітності питання про можливість її
доношування вирішується індивідуально. |
Обсяг
обстежень | 1. Фізикальне і
гінекологічне
обстеження
2. визначення рівня
ХГЧ
3. ультразвукове
дослідження органів
черевної порожнини
і малого тазу
4. рентгенографія
ОГП
5. за показами КТ | Обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередньому
етапі. | Поглиблене
обстеження
проводиться при
необхідності
уточнення даних
отриманих на
попередніх
етапах. |
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на трофобластичну хворобу вагітності
Стадії
захворювання | Обсяг
стандартного
лікування | Середня
тривалість
обстеження
та
підготовки
до
спеціального
лікування,
доба | Середній
термін
перебування
в
стаціонарі,
доба | Усклад-
нення,
% | Леталь-
ність,
% |
Трофобластична
хвороба
вагітності I,
II, III ст. з
низьким
ризиком
розвитку
резистентності
захворювання | Хірургічне
втручання -
вишкрібання
стінок матки у
випадку кровотечі
що не
зупиняється
консервативним
шляхом, або
залишковій
пухлинній тканині
в порожнині матки
(за даними УЗД)
Хіміотерапія
(системна): | | | | |
1. Метотрексат
50 мг/кв.м
внутрішньовенно
щотижня | | | | |
2. При порушеннях
функції нирок або
печінки
дактиноміцин
0,3 мг/кв.м
(не більше
0,5 мг)
внутрішньовенно з
1-го по 5-й день;
інтервал між
курсами 2 тижні. | до 4 | до 30 | до 20% | до 1% |
Трофобластична
хвороба
вагітності з
високим
ризиком
розвитку
резистентності | Хірургічне
втручання -
1. Вишкрібання
стінок матки у
випадку кровотечі
що не
зупиняється
консервативним
шляхом.
2. Пангісте-
ректомія
у випадку
профузної
кровотечі або
у жінок старших
40 років, які
не бажають
зберегти
репродуктивну
функцію.
3. Резекція
хіміорезистентних
пухлинних вогнищ. | | | | |
Хіміотерапія -
Системна
поліхіміотерапія
1-а лінія - режим
EMA-CO
Курс 1 EMA 1-й
день -
дактиноміцин
0,5 мг
внутрішньовенно
болюсно етопозид
100 мг/кв.м
в 200 мл N/S
30 хв.
метотрексат
100 мг/кв.м
внутрішньовенно
болюсно
метотрексат
200 мг/кв.м
внутрішньовенно
12-ти годинна
інфузія
2-й день -
дактиноміцин
0,5 мг
внутрішньовенно
болюсно етопозид
100 мг/кв.м
в 200 мл N/S
30 хв. (у хворих
з метастазами
у мозок 12,5 мг
метотрексату
інтратекально)
кальцію фолінат
30 мг
внутрішньовенно,
внутрішньом'язово
або per os кожні
12 годин (4 дози)
через 24 години
після початку
введення
метотрексату.
Курс 2 CO 8-й
день - вінкрістін
1,0 мг/кв.м
внутрішньовенно
болюсно
(максимальна доза
2,0 мг)
циклофосфамід
600 мг/кв.м
внутрішньовенно
інфузія протягом
20 хвилин
Курси
повторюються в
15, 16 і 22 день
(кожні 2 тижні).
2-а лінія - режим
EMA-PE
Курс 1 EMA 1-й
день -
дактиноміцин
0,5 мг
внутрішньовенно
болюсно етопозид
100 мг/кв.м
в 200 мл N/S
30 хв.
метотрексат
100 мг/кв.м
внутрішньовенно
болюсно
метотрексат
200 мг/кв.м
внутрішньовенно
12-ти годинна
інфузія
2-й день -
дактиноміцин
0,5 мг
внутрішньовенно
болюсно етопозид
100 мг/кв.м
в 200 мл N/S
30 хв. (у хворих
з метастазами у
мозок 12,5 мг
метотрексату
інтратекально)
кальцію фолінат
30 мг
внутрішньовенно,
внутрішньом'язово
або per os кожні
12 годин (4 дози)
через 24 години
після початку
введення
метотрексату.
Курс 2 PE 8-й
день - цисплатин
60 мг/кв.м
внутрішньовенно
етопозид
100 мг/кв.м
внутрішньовенно
Курси
повторюються в
15, 16 і 22 день
(кожні 2 тижні).
Терапія
супроводу:
специфічні
антидоти (кальцію
фолінат),
протиблювотні,
колонієстимулюючі
(за показаннями),
знеболюючі
(ненаркотичні,
наркотичні) за
показаннями,
антибактеріальні
засоби (за
показаннями). | до 4 | до 30 | до 20% | до 5% |
