ЗАЯВА
матері та батька дитини про визнання батьківства*
Я, ____________________________________________________________________________, визнаю
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
себе батьком __________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) _________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
______________________________________________________________________________________,
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
у ____________________________________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
Я, ______________________________________________________________________________, мати
(прізвище, власне ім'я, по батькові на момент державної реєстрації народження дитини)
_______________________________________________________________________ підтверджую, що
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________ є його (її) батьком.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України прошу (просимо) внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини прошу (просимо) зазначити за власним іменем батька __________, присвоїти їй прізвище батька ________________________________, виправити дошлюбне прізвище матері з _________________________________________ на шлюбне прізвище __________________________________, що обране під час державної реєстрації шлюбу з батьком дитини, та видати свідоцтво про народження дитини. |
| | Місце реєстраційного
штампа (відмітки) |
| Про себе повідомляю(ємо)*: | |
| ДАНІ | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові (за наявності) | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
| 6. Зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) | | |
| 7. Реквізити паспорта або паспортного документа, що посвідчує особу (назва, серія (за наявності), номер, коли і яким органом виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| 8. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | | |
| 9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) | | |
| 10. Місце й дата державної реєстрації шлюбу (якщо батьки дитини перебувають у шлюбі) | | |
| До заяви додаємо: | ________________________________________________________________________
(перелік документів)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ |
| Підписи батьків: |
Батько _________________________
__________________________
(число, місяць, рік) | Мати ________________________ |
____________
* Заповнюється батьками (або одним із них), які не можуть бути присутні під час державної реєстрації народження. |
( додаток 1 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 26.12.2019 р.
№ 4209/5, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 06.05.2020 р.
№ 1590/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 2
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До ____________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ____________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові батьків)
____________________________________________
ЗАЯВА
про визнання батьківства до народження дитини
Я, _________________________________________________________, визнаю себе батьком
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, яка буде народжена у ________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, _____________________________________________________, підтверджую, що батьком моєї
(прізвище, власне ім'я, по батькові майбутньої матері)
майбутньої дитини є ___________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Надалі при державній реєстрації народження відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини просимо вказати за власним іменем батька _____________________, присвоїти їй прізвище батька _____________________.
Про себе повідомляємо: |
| | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
6. Місце проживання
(повна адреса) | | |
| 7. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | | |
| 8. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| До заяви додаємо: | _________________________________________________________________
(перелік документів)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ |
| Підписи батьків: |
Батько _________________________
__________________________
(число, місяць, рік) | Мати __________________________ |
( додаток 2 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 4
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _____________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _____________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
________________________________________________
Місце проживання _______________________________
________________________________________________
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України
Додаток 4 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 26 грудня 2019 року № 4209/5,
у зв'язку з цим додатки 5 - 30 вважати відповідно додатками 4 - 29)
Додаток 3
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
СПІЛЬНА ЗАЯВА
чоловіка та дружини (колишнього подружжя) про невизнання чоловіка (колишнього чоловіка) батьком дитини
(потрібне підкреслити)
Я, ___________________________________________________, не визнаю себе батьком дитини,
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка (колишнього чоловіка))
народженої ___________________________________ моєю дружиною (колишньою дружиною)
(число, місяць та рік народження)
__________________________________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові дружини (колишньої дружини))
Я, _______________________________________________________, підтверджую, що мій чоловік
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
(колишній чоловік) __________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
не є батьком народженої ____________________________________ мною дитини.
(число, місяць та рік народження) |
______________________
(число, місяць, рік) | Підпис _____________________
Підпис _____________________ |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Додаток 4
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
СПІЛЬНА ЗАЯВА
попереднього чоловіка матері дитини та чоловіка у повторному шлюбі про визнання батьківства
Я, ______________________________________________________, визнаю себе батьком дитини,
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька)
народженої ________________________________ ________________________________________,
(число, місяць, рік народження дитини) (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
__________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
__________________________________________________________________________________,
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
яка перебуває у шлюбі з ______________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
Я, _________________________________________________________, не заперечую проти запису
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
батьком ___________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _____________________________ моєю дружиною _____________________
(число, місяць, рік народження дитини)
______________________________________________________________.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, _____________________________________________________, даю згоду на визнання і запис
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
батьком ___________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, народженої мною _____________________________.
(число, місяць, рік народження дитини)
Про себе повідомляємо: |
| N з/п | Питання | Відповіді |
| 1 | Прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини | |
| 2 | Місце проживання батька дитини (повна адреса) | |
| 3 | Документ, що посвідчує особу батька дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 4 | Унікальний номер запису в Єдиному Державному демографічному реєстрі батька дитини | |
| 5 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків батька дитини | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 6 | Прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка матері дитини | |
| 7 | Місце проживання чоловіка матері дитини (повна адреса) | |
| 8 | Документ, що посвідчує особу чоловіка матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 9 | Прізвище, власне ім'я, по батькові матері дитини | |
| 10 | Місце проживання матері дитини (повна адреса) | |
| 11 | Документ, що посвідчує особу матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ | |
| 12 | Унікальний номер запису в Єдиному Державному демографічному реєстрі матері дитини | |
| 13 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків матері дитини | |
______________________
(число, місяць, рік) | Підпис _____________________
(батька дитини)
Підпис _____________________
(матері дитини)
Підпис _____________________
(чоловіка у повторному шлюбі) |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 5
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _______________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
від _______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
__________________________________
Місце проживання _________________
__________________________________
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження дитини, яка досягла одного року і більше
Прошу зареєструвати народження дитини та видати свідоцтво про народження.
Повідомляю про неї:
1. Прізвище ______________________________________ 2. Власне ім'я ____________________
3. По батькові ___________________________________
4. Дата народження _______________________________________________________________
5. Місце народження ______________________________________________________________
6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дати народження та громадянство, унікальні номери запису в Єдиному державному демографічному реєстрі та реєстраційні номери облікової картки платника податків:
Батько ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Мати ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом і коли видані:
Батька ___________________________________________________________________________
Матері ___________________________________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини: ________________________
_________________________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
_________________________________________________________________________________
9. Причина несвоєчасної державної реєстрації народження ______________________________
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).
_________________________________
(число, місяць, рік)
Підпис _______________________ |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 6
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
(пункт 7 глави 2 розділу III)
До ____________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів
_______________________________________
цивільного стану)
Заява
про державну реєстрацію шлюбу
| Відомості про заявників | Наречений | Наречена |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| Дата народження | | |
| Місце народження (за відомостями паспорта чи паспортного документа) | | |
| Громадянство | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| РНОКПП (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Сімейний стан (у шлюбі не перебуває, шлюб розірвано або вдівець/вдова) | | |
| Відомості про документи, що підтверджують сімейний стан (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий) - у разі коли у відомостях про сімейний стан зазначено "шлюб розірвано" або "вдівець/вдова" | | |
| Дата та час, обрані для державної реєстрації шлюбу | |
| Місце державної реєстрації шлюбу | |
| Прізвище, обране у зв'язку з державною реєстрацією шлюбу | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про представника (за наявності) |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Реквізити документа, що підтверджує повноваження особи (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності), додаткові відомості (за наявності)) | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про особливості подання заяви про державну реєстрацію шлюбу (за наявності) |
|
Подання цієї заяви про державну реєстрацію шлюбу до органу державної реєстрації актів цивільного стану не є державною реєстрацією шлюбу. Проведення державної реєстрації шлюбу буде відбуватися в обрані нареченими дату та час за відсутності підстав для відмови в такій реєстрації, а у разі коли наречені чи один із них є іноземцем чи особою без громадянства - також за наявності підтвердження законності перебування на території України.
| Підписи заявників (представника): | ________________
________________ |
( додаток 6 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 29.08.2018 р.
№ 2825/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, у редакції наказу Міністерства юстиції України від 07.06.2024 р.
№ 1714/5 )
Додаток 7
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану
Вихідний номер та дата | До _________________________________
(найменування районного (міського)
____________________________________
військового комісаріату) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію шлюбу (розірвання шлюбу), смерті, зміни імені, вилучення військово-облікових документів, пільгових посвідчень призовників та військовозобов'язаних
| N з/п | Військове звання (категорія)* | Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | Адреса місця проживання | Прізвище, власне ім'я та по батькові | Дата народження | Зміни, які відбулися | Дата та номер актового запису про зміну цивільного стану |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
__________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".
_____________________________
(посада керівника органу державної
реєстрації актів цивільного стану) | ___________
(підпис) | ______________________
(ініціали та прізвище) |
| ___ _______________ 20__ р. |
| М. П. |
Надсилається відповідно до Порядку організації та ведення військового обліку призовників і військовозобов'язаних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2016 року
№ 921.
( додаток 7 у редакції наказів Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р.
№ 616/5, від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 8
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Додаток 8 виключено
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5, виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.07.2026 р.
№ 1908/5, у зв'язку з цим додатки 9 - 17, 17-1 - 27 вважати додатками 8 - 16, 16-1 - 26 )
Додаток 8
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
(пункт 7 глави 3 розділу III)
| | До _______________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів
__________________________________________
цивільного стану) |
Заява
про державну реєстрацію розірвання шлюбу
| Відомості про заявників | Чоловік | Дружина |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| Дата народження | | |
| Місце народження (за відомостями паспорта чи паспортного документа) | | |
| Громадянство | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| РНОКПП (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу (рішення суду, спільна заява подружжя або заява одного з подружжя) | |
| Місце та дата державної реєстрації шлюбу, що розривається | |
| Дата та час, обрані для державної реєстрації розірвання шлюбу | |
| Місце державної реєстрації розірвання шлюбу | |
| Прізвище, обране у зв'язку з державною реєстрацією розірвання шлюбу | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про представника (за наявності) |
| Прізвище | | |
| Власне ім'я | | |
| По батькові (за наявності) | | |
| УНЗР (за наявності) | | |
| Реквізити документа, що посвідчує особу (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності)) | | |
| Реквізити документа, що підтверджує повноваження особи (тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий, строк дії (за наявності), | | |
| Абонентський номер мобільного телефону | | |
| Адреса електронної пошти (за наявності) | | |
| Відомості про особливості подання заяви про державну реєстрацію розірвання шлюбу (за наявності) |
| |
____________
Подання цієї заяви про державну реєстрацію розірвання шлюбу не є державною реєстрацією розірвання шлюбу. Проведення державної реєстрації розірвання шлюбу, буде відбуватися в обрані подружжям відповідно до законодавства дату та час за відсутності підстав для відмови в такій реєстрації.
| Підписи заявників (представника): | ___________________________ |
| | ___________________________ |
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, у редакції наказу Міністерства юстиції України від 15.07.2026 р.
№ 1908/5 )
Додаток 9
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До ____________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
____________________________________
цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Додаток 9 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 15 липня 2026 року № 1908/5)
Додаток 10
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
_________________________________________
цивільного стану)
від _________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
_________________________________________
Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на _____________________
(число, місяць, рік)
__________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис № ___.
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита |
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей
Додаток 10 виключено
( додаток 10 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.07.2026 р.
№ 1908/5 )
Додаток 11
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України
Додаток 11 виключено
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, виключено згідно з наказом Міністерства юстиції України від 15.07.2026 р.
№ 1908/5 )
Додаток 12
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу
Додаток 12 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 15 липня 2026 року № 1908/5,
у зв'язку з цим додатки 13 - 16, 16-1 - 26 вважати додатками 9 - 12, 12-1 - 22)
Додаток 9
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
До __________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________
від __________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________
Місце проживання _______________________________
________________________________________________
Місце для квитанції
про сплату державного мита |
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) _________________
____________________________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе: |
| Питання | Відповіді |
| 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |
| 2. Дата народження, місце народження | |
| 3. Громадянство | |
4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки
військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)**;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | |
| 5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова) | |
| 6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають) | |
| 7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні? Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку? Чи перебуваєте під адміністративним наглядом? | |
| 8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де | |
| 9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
| 10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії | |
| 11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) | |
| 12. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі | | |
| 13. Реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені
___________________________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита. |
____________________
(число, місяць, рік) | Підпис ________________ |
____________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
** Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 02.08.2013 р.
№ 1607/5, від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 28.05.2021 р.
№ 1900/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 10
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата |
___________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________
(місце проживання заявника) |
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
___________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _____________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ___________________________________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з
__________________________________ на ________________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
___________________________________________________________________________________
(перелік документів)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Відповідно до висновку територіальних органів Національної поліції України дозволено зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _______________________________ на ___________________________________
У тримісячний строк від дня надання відділом державної реєстрації актів цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин дозвіл на зміну імені втрачає силу. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
_________________
(підпис) |
____________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
| | | ____________________
(дата надання дозволу) |
