|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Перебували в шлюбі | | |
| (першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
| що розривається. | | |
| Номер та дата запису | | |
| акта про укладення | | |
| шлюбу | | |
------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
------------------------------------------------------------
|8. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при одруженні| | |
|чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом | | |
|та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів громадянського стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона _________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" ___________ 20__ р.
Додаток 15
до пункту 5.10 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До _______________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________
громадянського стану)
Повідомлення
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу
N _____________ від _____________________________,
складений ________________________________________
(найменування відділу реєстрації
актів громадянського стану)
на гр. ___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника
до реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(національність (якщо зазначена в паспорті
або паспортному документі)
у графі 7 ___________________________________________________
(місце постійного проживання)
у графі 8 ___________________________________________________
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 11 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер
квитанції, назва установи банку)
у графі 12 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу: його серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 14 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 16
до пункту 5.12 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _________________________________________
(назва органу реєстрації актів
____________________________________________
громадянського стану)
від ________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________________
Реєстрацію розірвання шлюбу
призначено на "__"_______ 20__ р.
_____________________________
(підпис посадової особи, що
прийняла заяву)
Розірвання шлюбу зареєстровано
____________, запис акта N ___.
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява
про розірвання шлюбу
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних неповнолітніх дітей, спірних питань щодо поділу майна, яке є нашою спільною сумісною власністю, виплати аліментів на користь того, хто є непрацездатним, не маємо. Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я, по | | |
| батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Національність (якщо | | |
| зазначена в паспорті | | |
| або паспортному | | |
| документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
------------------------------------------------------------
|6. Перебували в шлюбі | | |
|(першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
|що розривається. | | |
|Номер та дата запису | | |
|акта про укладення шлюбу | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при | | |
|одруженні чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів громадянського стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона ________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі ____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" __________ 20__ р.
Додаток 17
до пункту 5.22 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _______________________________________
(назва органу реєстрації актів
__________________________________________
громадянського стану)
від ______________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________
Заява
про розірвання шлюбу
Прошу розірвати шлюб з громадянином (громадянкою)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 42 Кодексу про шлюб та сім'ю України. Про себе
та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Національність (якщо | | |
|зазначена в паспорті | | |
|або паспортному | | |
|документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Який за рахунком | | |
|шлюб (перший, повторний) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Місце реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається, | | |
|номер та дата запису | | |
|акта | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
| поштової скриньки | | |
| військової частини, | | |
| де служить | | |
------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
------------------------------------------------------------
|11. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (дошлюбне або взяте | | |
|після укладення шлюбу) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|12. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|13. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом та | | |
|коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
Поштова адреса:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого подружжя, опікуна
__________________________________________________________________
недієздатного подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. __________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата
__________________________________________________________________
та місце його постановлення)
2. __________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ р. Підпис заявника _____________________
Відмітка про отримання повідомлення.
Повідомлення з ______________________________________________
(найменування та номер установи)
отримано "__" ________ 20__ р. Підпис посадової особи ____________
Додаток 18
до пункту 5.22 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
Начальнику _______________________________
__________________________________________
(назва та поштова адреса установи, у якій
перебуває засуджений)
Повідомлення
До __________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
надійшла заява гр. ________________________________ про розірвання
(прізвище, ім'я, по батькові)
шлюбу згідно зі статтею 42 Кодексу про шлюб та сім'ю України з
гр. _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а) засуджений(а) за вироком суду
__________________________________________________________________
(назва суду)
від "__" ____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі.
Просимо довести до відома гр.
____________________________________________________ про заяву, що
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого(ної)
надійшла до відділу реєстрації актів громадянського стану та
повідомити, чи є спір про дітей, про поділ майна, що є їх спільною
сумісною власністю або сплату аліментів тому з подружжя, який
потребує матеріальної допомоги.
Відповідь просимо надіслати до _____________________________.
(указати термін)
Якщо відповідь не надійде до зазначеної дати, то заявнику буде
оформлено розірвання шлюбу.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 19
до пункту 5.27 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
громадянського стану)
Повідомлення
про реєстрацію розірвання шлюбу
______________________________________ "__" _____________ 20__ р.
(назва органу реєстрації актів
громадянського стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між
__________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові подружжя)
__________________________________________ за записом акта N ____.
Згідно з пунктом 5.27 Правил реєстрації актів громадянського
стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про розірвання
шлюбу в записі акта про одруження N _____ від
"__" ___________ 20__ р., зареєстрованого у
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
після чого надіслати повідомлення в міський (обласний) архів
реєстрації актів громадянського стану для здійснення аналогічної
відмітки на другому примірнику запису акта про одруження.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 20
до пункту 5.31 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
громадянського стану міського,
______________________________________
обласного управління юстиції)
Повідомлення
На підставі рішення _________________________________________
(назва суду, дата постановлення рішення)
__________________________________________________________________
анульовано запис акта N _____ від ______________ про розірвання
шлюбу гр-н _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові)
складений ________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану,
__________________________________________________________________
що провадив реєстрацію розірвання шлюбу)
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику зазначеного запису акта про розірвання шлюбу.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 21
до пункту 5.32 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану, у якому
________________________________________
знаходиться актовий запис про одруження)
Повідомлення
_____________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
повідомляє, що "__" _____________ 20__ р. на підставі рішення суду
__________________________________________________________________
(назва суду, дата та номер постановлення рішення)
анульовано запис акта N ____ від __________________________ про
розірвання шлюбу гр-н ____________________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові)
складений _______________________________________________________.
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Просимо зробити відповідну відмітку в запису акта про одруження, а повідомлення направити в архів органів реєстрації актів громадянського стану для внесення змін у другий примірник запису акта про одруження.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 22
до пункту 6.2 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
громадянського стану)
від _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові батьків)
___________________________________________
Заява
про встановлення батьківства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
визнаю себе батьком _____________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) "__" __________ 20__ р. у громадянки
_________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, ______________________________, ______________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові) (прізвище при реєстрації
народження дитини)
мати, ___________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
підтверджую, що громадянин _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________ є його (її) батьком.
Відповідно до статей 189, 190 Кодексу про шлюб та сім'ю
України просимо зареєструвати встановлення батьківства і внести
відомості про батька до запису акта про народження нашої дитини,
по батькові дитини просимо вказати за іменем батька
_________________________________________________________________,
присвоїти їй прізвище батька ____________________________________,
виправити дошлюбне прізвище матері з _____________________________
на шлюбне прізвище __________________________________, яке взяте
при укладенні шлюбу з батьком дитини, та видати нове свідоцтво про
народження дитини.
Народження дитини зареєстровано "__" _____________ 20__ р. в
_________________________________________________________________,
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
запис акта про народження N ____.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | Б А Т Ь К О | М А Т И |
|----------------------+-------------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
-------------------------------------------------------------
|6. Національність | | |
|(якщо зазначена в | | |
|паспорті або | | |
|паспортному документі) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|7. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|8. Місце постійного | | |
|проживання | | |
|(адреса повна) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|9. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|10. Якщо батьки дитини | | |
|перебувають у шлюбі, | | |
|то вказати місце | | |
|реєстрації шлюбу, | | |
|номер та дату | | |
|складання запису акта | | |
|про укладення шлюбу | | |
-------------------------------------------------------------
До заяви додаємо: ___________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підписи батьків:
Батько _________________________ Мати __________________________
"__" ____________ 20__ р.
Додаток 23
до пункту 6.2 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
громадянського стану)
від _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові батьків)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Заява батька дитини
про встановлення батьківства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
визнаю себе батьком дитини ______________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
яка народилась "__" ________________ р. у громадянки
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
яка померла, оголошена померлою, визнана недієздатною, позбавлена
батьківських прав, місце проживання якої невідоме (потрібне
підкреслити), що підтверджується документами
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу зареєструвати встановлення батьківства, вказавши по
батькові дитини за іменем батька
_________________________________________________________________,
прізвище дитині присвоїти
_________________________________________________________________.
Одночасно прошу внести відомості про батька до запису акта про народження дитини та видати нове свідоцтво про його народження.
Народження дитини зареєстровано "__" ________________ 20__ р.
у _______________________________________________________________,
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
запис акта N ____.
Про себе повідомляю:
-------------------------------------------------------
| N | Питання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць, рік | |
| |народження | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 3 |Громадянство | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 4 |Національність (якщо | |
| |зазначена в паспорті або | |
| |паспортному документі) | |
-------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
-------------------------------------------------------
| 5 |Відношення до військової | |
| |служби: | |
| |а) де перебуває на обліку; | |
| |б) назва міста та номер | |
| |поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 6 |Місце постійного проживання | |
| |місто (село) | |
| |район | |
| |область, держава | |
| |вулиця | |
| |будинок N квартира N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 7 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: паспорт | |
| |або паспортний документ | |
| |серія N | |
| |орган, яким виданий | |
| |дата видачі | |
-------------------------------------------------------
До заяви додаю:
1. Свідоцтво про народження дитини.
2. Документи, що підтверджують відомості про матір, яка померла, оголошена померлою, визнана недієздатною, позбавлена батьківських прав, місце проживання якої невідоме (потрібне підкреслити) на _____________ аркушах.
(кількість)
"__" ____________ 20__ р. ____________________________
(підпис батька)
Додаток 24
до пункту 6.4 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
___________________________________________
громадянського стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Заява
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
не заперечую проти реєстрації відносно мене встановлення
батьківства _____________________________________________________.
(указати прізвище, ім'я, по батькові особи, що
встановлює батьківство)
Після реєстрації встановлення батьківства бажаю взяти
(залишити) прізвище (потрібне підкреслити)