Реєстрація переміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) проведена
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації актів
__________________________________________________________________
громадянського стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові,
серія ______, N _______________, запис акта N ______ від _________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 41
до пункту 8.7 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про реєстрацією шлюбу з гр.
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зареєстровано _______________________________________________
(дата та місце реєстрації шлюбу)
для підтвердження мого дошлюбного прізвища ______________________.
Розірвання даного шлюбу зареєстровано
__________________________________________________________________
(дата та місце реєстрації розірвання шлюбу)
__________________________________________________________________
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" ___________ 20__ р. Підпис заявника ______________________
Довідку видано на підставі запису акта про шлюб N ________
від ___________________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 42
до пункту 8.7 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок
довідки про підтвердження
дошлюбного прізвища
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ________________ 20__ року у _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстровано одруження громадян _________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
_________________________________________________________________,
запис акта N ____.
"__" __________ 20__ року у _________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстровано розірвання зазначеного шлюбу, запис акта N ________.
Після розірвання шлюбу присвоєні прізвища:
йому ___________________________ їй ____________________________
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 43
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про реєстрацію народження, реєстрацію
народження з відомостями про батька, відповідно до частини другої
статті 55 Кодексу про шлюб та сім'ю України, реєстрацію смерті,
сімейний стан, призначення реєстрації шлюбу, реєстрацію одруження,
реєстрацію одруження із зазначенням відомостей про другого з
подружжя, реєстрацію розірвання шлюбу, реєстрацію переміни
прізвища, імені, по батькові, реєстрацію встановлення батьківства
(потрібне підкреслити)
гр. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинних
_______________________________________________________________
зв'язків щодо заявника)
Дата та місце народження, смерті, одруження, розірвання
шлюбу, переміни прізвища, імені, по батькові, встановлення
батьківства (потрібне підкреслити) _______________________________
__________________________________________________________________
Реєстрація проведена ________________________________________
(дата та місце реєстрації)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис ___________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N _____ від ___________________, складеного ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 44
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про внесення:
1. Виправлень відповідно до статті 62 Кодексу про шлюб та
сім'ю України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень, виправлень (потрібне підкреслити) до
запису акта N _____ від ______________________ року
про ______________________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис _______________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N ______, від ______________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 45
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Зразок довідки про народження
Штамп відділу
реєстрації актів
громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
народився(лась) "__" ________________ 19__ року, про що в книзі
реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
__________________________________________________________________
проведений відповідний запис за N ______ від "__" _______________
19__ року.
Місце народження ____________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 46
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу Зразок довідки про народження
реєстрації актів з відомостями про батька,
громадянського стану, відповідно до частини другої
статті 55 Кодексу про шлюб
вихідний N, дата видачі довідки та сім'ю України
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
"__" _______________ 19__ року проведено запис N _____________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Дата народження "__" ______________ 19__ року.
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно до частини другої статті 55 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 47
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів,
громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про смерть
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "__" _____________ 19__ року, у віці __________________,
про що в книзі реєстрації актів про смерть у
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
проведений відповідний запис "__" ______________ 19__ року за
N ____________
Причина смерті ______________________________________________
__________________________________________________________________
Місце смерті ________________________________________________
__________________________________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 48
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про призначення
реєстрації шлюбу
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між гр-ном
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та гр-кою ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
призначена на "__" ___________________ 20__ року у
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 49
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про реєстрацію
актів громадянського стану, одруження
вихідний N, дата видачі довідки
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _____________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстроване одруження громадянина(ки) __________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність___________________________________________________,
запис акта N ________.
Прізвище після реєстрації одруження ________________________.
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 50
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про
актів громадянського стану, реєстрацію одруження із
зазначенням відомостей
вихідний N, дата видачі довідки про другого з подружжя
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _______________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстроване одруження громадянина ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність ___________________________________________________
та громадянки ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
запис акта N ______.
Прізвища після реєстрації одруження:
його ________________________________________________________
її __________________________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 51
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про розірвання шлюбу
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ___________ 20__ року в __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між громадянином
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та громадянкою __________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______.
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
його _____________________________________________________________
її _______________________________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 52
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про переміну
прізвища, імені, по батькові
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові у ____________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
громадянин (громадянка)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) "__" ____________ 20__ року у
_________________________________________________________________,
(місце народження)
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити)
на _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "__" _________ 20__ року зроблено запис акта за N ________.
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 53
до пункту 8.8 Правил
реєстрації актів
громадянського стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про реєстрацію
встановлення батьківства
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
визнаний батьком дитини __________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
який(яка) народився(лася) "__" _______________ 20__ року в
громадянки _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Запис акта N _____________ від "__" _____________ 20__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану, який
зареєстрував запис акта)
Реєстрація проведена відповідно до статті 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України.
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 54
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення виправлень
відповідно до статті 62 Кодексу
про шлюб та сім'ю України
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що "__" ________________ 20__ р. в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
зареєстроване народження _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
який (яка) народився(лась) "__" ___________________ 20__ р., місце
народження ______________________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис за
N _____.
Батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 62 Кодексу про шлюб та сім'ю України та
на підставі
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли
__________________________________________________________________
складений чи постановлений)
здійснено виправлення прізвища дитини з __________________________
на ______________________________________________________________.
На підставі _________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та
______________________________________________ виправлено прізвище
коли складений чи постановлений)
матері на ________________________________________________________
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 55
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення змін
у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що в запис акта про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я по батькові)
N ______ від "__" _______________ 20__ р. на підставі рішення
__________________________________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав рішення,
__________________________________________________________________
його дата)
унесені такі зміни:
прізвище дитини з _________________________ на ___________________
ім'я з ____________________________________ на ___________________
по батькові з _____________________________ на ___________________
дата народження з _________________________ на ___________________
місце народження з ________________________ на ___________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько з ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство з ________________________ на ______________________,
національність з _______________________ на ______________________
Мати з ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство з ________________________ на ______________________,
національність з _______________________ на ______________________
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 56
до пункту 8.8 Правил
реєстрації актів
громадянського стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення змін,
доповнень, виправлень у запис акта
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
про те, що в запис акта N _______ від "__" _____________ 20__ року
про _______________________ на гр. _______________________________
(вид запису акта) (прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
особи, на яку складено запис акта)
складений ________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану,
__________________________________________________________________
який склав запис акта)
на підставі ______________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений)
"__" _______________ 20__ року внесені зміни, доповнення,
виправлення (потрібне підкреслити)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.п.
Керівник органу
реєстрації актів __________ _______________________
громадянського стану (підпис) (розшифрування підпису)
Додаток 57
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N _____________
Довідка
про сімейний стан
Перевіркою записів актів про одруження з "__" _______ 20__ р.
до "__" ________ 20__ р. установлено, що запису акта про укладення
шлюбу в __________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
відносно громадянина(ки) України (особи без громадянства,
який(яка) постійно проживає в Україні) ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці)
який(яка) народився(лась) "__" _____________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів громадянського стану за місцем постійного проживання заявника(ці).
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) ніколи не був (була) одружений(на),
про що у присутності керівника відділу реєстрації актів
громадянського стану ним (нею) зроблено власноручний підпис та
підтверджено даними паспорта, паспортного документа (потрібне
підкреслити) серії ________ N _______________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________.
(дата видачі)
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
____________________
(підпис заявника(ці)
Начальник відділу реєстрації __________________
актів громадянського стану (підпис та П.І.Б.)
М.п.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 58
до пункту 8.8 Правил
реєстрації актів
громадянського стану
в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N ___________
Довідка
про сімейний стан
Перевіркою записів актів про одруження з "__" ____________
20__ р. до "__" _____________ 20__ р. установлено, що запису акта
про укладення шлюбу в ____________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства, який(яка)
постійно проживає в Україні) _____________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці)
який (яка) народився(лась) "__" ______________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів
громадянського стану за місцем постійного проживання заявника(ці)
та підтверджена даними його (її) паспорта, паспортного документа
(потрібне підкреслити) серії _____ N _____________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________________________.
(дата видачі)
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він був (вона була) раніше одружений(а), але
зараз у шлюбі не перебуває, про що в присутності керівника відділу
реєстрації актів громадянського стану ним (нею) зроблено
власноручний підпис.
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
___________________
(підпис заявника(ці)
Начальник відділу реєстрації __________________
актів громадянського стану (підпис та П.І.Б.)
М.п.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 59
до пункту 8.11 Правил
реєстрації актів
громадянського стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
_________________________________
(адреса заявника та
_________________________________
прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________
_________________________________
Повідомлення
Видане гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів громадянського стану)
запису акта ______________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
за ______________________________ за ______________________ рік не
(місце реєстрації запису акта)
виявлено.
Перевірка проведена за _______________ років.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за ________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення запису акта громадянського стану Ви можете звернутися до відділу реєстрації актів громадянського стану за місцем постійного проживання.
Начальник відділу реєстрації _______________
актів громадянського стану (підпис)
М.п.
