__________________________________________________________________
(вказати, яке прізвище бажає взяти або залишити заявник(ця)
"__" ____________ 20__ р. Підпис заявника(ці)
Додаток 25
до пункту 6.10 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
___________________________________________
громадянського стану)
Повідомлення
про внесення змін та доповнень до запису акта про народження у зв'язку з реєстрацією встановлення батьківства
"__" ____________ 20__ р. _______________________________________
(назва органу реєстрації актів
громадянського стану)
складений актовий запис N ____ про встановлення батьківства
громадянина(ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
відносно дитини _________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
народження якої зареєстровано "__" ______________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Запис акта про народження N ___.
Відповідно до статті 190 Кодексу про шлюб та сім'ю України просимо внести до запису акта про народження дитини такі відомості про батька:
1. Прізвище _________________________________________________
2. Ім'я _____________________________________________________
3. По батькові ______________________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Громадянство _____________________________________________
6. Національність (якщо зазначена в паспорті або паспортному
документі) _______________________________________________________
7. Місце постійного проживання (адреса повна) _______________
__________________________________________________________________
8. Назва документу, який посвідчує особу: паспорт або
паспортний документ ______________________________________________
__________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька
_________________________________________________________________,
прізвище вказати за прізвищем батька
_________________________________________________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з
__________________________________________________________________
на шлюбне прізвище
_________________________________________________________________,
узяте нею при реєстрації шлюбу з батьком дитини. Шлюб
зареєстрований "__" __________ 19__ р. у
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Запис акта про реєстрацію одруження N ___.
Нове свідоцтво про народження дитини просимо надіслати на нашу адресу для вручення батькам, а повідомлення направити в архів органу реєстрації актів громадянського стану для внесення змін у другий примірник запису акта про народження.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 26
до пункту 6.12 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До _____________________________
(назва органу соціального
________________________________
захисту населення)
Повідомлення
про встановлення батьківства
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
повідомляє, що до актового запису N __ від "__" __________ 20__ р.
про народження ___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини)
на підставі ______________________________________________________
(номер та дата запису акта про
__________________________________________________________________
встановлення батьківства)
унесені відомості про батька.
Раніше матері дитини ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
була видана довідка для пред'явлення органам соціального захисту
населення.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 27
до пункту 6.15 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
громадянського стану міського,
______________________________________
обласного управління юстиції)
Повідомлення
На підставі рішення _________________________________________
(назва суду, дата постановлення рішення)
__________________________________________________________________
анульовано запис акта N _____ від ______________ про встановлення
батьківства гр. _________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
складений ________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану, що
провадив реєстрацію встановлення батьківства)
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику зазначеного запису акта про встановлення батьківства.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 28
до пункту 6.15 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До ______________________________________
(назва відділу реєстрації актів
_________________________________________
громадянського стану, у якому знаходиться
_________________________________________
актовий запис про народження)
Повідомлення
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
повідомляє, що на підставі _______________________________________
(назва документа, місце та дата його постановлення)
анульовано запис акта N ____ від ___________________________ про
встановлення батьківства гр. _____________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
складений _______________________________________________________.
(назва органу реєстрації актів громадянського стану)
Просимо зробити відповідну відмітку в запису акта про народження дитини, поновивши в запису акта первинні відомості, та надіслати нове свідоцтво про народження дитини на нашу адресу для вручення заявнику, а повідомлення направити в архів органів реєстрації актів громадянського стану для внесення змін у другий примірник запису акта про народження.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 29
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
___________________________________________
громадянського стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява
про переміну прізвища, імені, по батькові
Прошу перемінити мені прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
---------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|--------------------------------+----------------------|
|1. Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--------------------------------+----------------------|
|2. Дата народження | |
|--------------------------------+----------------------|
|3. Громадянство | |
|--------------------------------+----------------------|
|4. Національність (якщо | |
|зазначена в паспорті, | |
|паспортному документі) | |
|--------------------------------+----------------------|
|5. Відношення до військової | |
|служби: | |
|а) де перебуває на обліку; | |
|б) назва міста та номер | |
| поштової скриньки | |
| військової частини, де | |
| служить | |
|--------------------------------+----------------------|
|6. Сімейний стан | |
|(одружений(на), розлучений(на), | |
|удівець (удова) | |
|--------------------------------+----------------------|
|7. Відомості про дітей | |
|(прізвище, ім'я, по батькові, | |
|місце та дата народження, | |
|адреса, за якою вони | |
|проживають) | |
|--------------------------------+----------------------|
|8. Чи був під судом та | |
|слідством, якщо так, то коли | |
|і до якої міри покарання | |
|засуджений | |
|--------------------------------+----------------------|
|9. Чи міняв раніше прізвище, | |
|ім'я, по батькові, якщо міняв, | |
|то коли і де | |
|--------------------------------+----------------------|
|10. Обране прізвище, ім'я, по | |
|батькові | |
---------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
---------------------------------------------------------
|11. Повний перелік місцевостей, | |
|у яких заявник проживав, з | |
|указівкою часу проживання, | |
|місця роботи, навчання, | |
|служби в армії | |
|--------------------------------+----------------------|
|12. Назва документа, що | |
|посвідчує особу: | |
|паспорт або паспортний | |
|документ (його серія, номер, | |
|яким органом і коли виданий) | |
---------------------------------------------------------
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів громадянського стану попереджений(на)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про одруження (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку.
"__" ____________ 20__ р. Підпис ____________________
Додаток 30
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До _________________________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________________________
актів громадянського стану)
Повідомлення
про внесення змін до запису акта громадянського стану у зв'язку з переміною прізвища, імені, по батькові
"__" __________ 20__ р. __________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
громадянського стану)
громадянину(ці) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстровано переміну прізвища на ______________________________,
(нове прізвище)
ім'я на ____________________________, по батькові на
(нове ім'я)
____________________________________, запис акта N ___.
(нове по батькові)
Згідно зі статтею 191 Кодексу про шлюб та сім'ю України
внесіть до запису акта про
__________________________________________________________________
(вид запису акта)
громадянина(ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до запису акта
__________________________________________________________________
громадянського стану)
Реєстрація __________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "__" ___________ 19__ р. у _____________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
запис акта N ____.
Нове свідоцтво про __________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте в архів органів
реєстрації актів громадянського стану для внесення змін у другий
примірник запису акта.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 31
до пункту 7.4 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
_____________________________________
_____________________________________
(місце постійного проживання та
_____________________________________
прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
Відділ реєстрації актів громадянського стану ________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
повідомляє, що Ваше клопотання про переміну прізвища, імені, по
батькові (потрібне підкреслити) з _____________ на _____________
розглянуто відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань
про переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та вирішено позитивно.
Вам необхідно у тримісячний термін зареєструвати переміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) у відділі реєстрації актів громадянського стану за місцем подання клопотання. У разі пропуску зазначеного терміну без поважних причин дозвіл утрачає силу, а повторне клопотання може бути розглянуто тільки через рік.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
Додаток 32
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До___________________________________
(назва районного (міського)
_____________________________________
військового комісаріату)
Повідомлення
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" _____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ гр. _________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________.
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
"__" ______________ 20__ р., запис акта N ____.
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу" від 25.03.1992 р.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
Додаток 33
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби ___________________
________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
Повідомлення
Повідомляємо, що на підставі висновку
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
від "__" __________ 20__ р. N ____ гр. ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в __________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
"__" _____________ 20__ р., запис акта N ____.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
Додаток 34
до пункту 7.9 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів громадянського стану,
вихідний N та дата
Висновок
про відмову в переміні прізвища, імені, по батькові
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів громадянського стану)
розглянув клопотання гр. ________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(ка) народився(лась) ________________________________________,
(число, місяць, рік)
про переміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
_______________________.
Відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань про
переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та висновку органів внутрішніх справ відмовити в переміні
прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) з
____________________ на _____________________.
Начальник відділу реєстрації
актів громадянського стану Підпис
М.п.
Додаток 35
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
------------------------------------------------------------------
Заява
Прошу видати повторне свідоцтво про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку)
____________________________, який(ка) народився(лась) ___________
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в ___________________________
(місце і дата реєстрації)
___________________________
___________________________
Батько _____________________________________
Батьки: (прізвище, ім'я, по батькові)
Мати _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ____________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про народження, серія _____ N _____________,
запис акта N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 36
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть гр. _________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, ім'я та по батькові, ступінь родинного
зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в _______________________________
__________________________________________________________________
(указати місце і дату реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис ____________________
Видано свідоцтво про смерть, серія _____, N ________________,
запис акта N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, підтверджуючих родинні стосунки з
__________________________________________________________________
особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, ім'я, по
__________________________________________________________________
батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі)
Додаток 37
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про одруження з гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові чоловіка (жінки)
Реєстрація одруження проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про одруження, серія ______, N ____________,
запис акта N ______ від ______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 38
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
гр. ______________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові колишнього чоловіка
(жінки)
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис _______________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу, серія _____, N ______,
запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Додаток 39
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати повторне свідоцтво про встановлення батьківства
відносно _________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини, ступінь родинного
зв'язку)
Реєстрація встановлення батьківства проведена
__________________________________________________________________
(указати дату та місце органу реєстрації актів громадянського
__________________________________________________________________
стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про встановлення батьківства, серія _______,
N _______________, запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Додаток 40
до пункту 8.1 Правил
реєстрації
актів громадянського
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
громадянського стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ___________, N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про переміну прізвища, імені,
по батькові (потрібне підкреслити) гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________