Особи, які відбираються для служби (роботи) та які проходять службу (працюють) з джерелами іонізуючого випромінювання (ДІВ), компонентами ракетного палива (КРП), джерелами електромагнітного поля (ЕМП), джерелами лазерного випромінювання (ЛВ), мікроорганізмами I - II груп патогенності, особливо небезпечними інфекційними хворобами
Перелік хвороб та статей Розкладу хвороб. Показники фізичного розвитку | ДІВ | КРП | Джерела ЕМП | Джерела ЛВ | Мікроорганізми I - II гр. патогенності, особливо небезпечні інфекційні хвороби |
ГРАФИ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Орган зору | Гострота зору з корекцією для віддалі | 0,5/0,2 | 0,5/0,2 | 0,5/0,2 | 0,6/0,5 | 0,5/0,2 |
Рефракція (дптр), не більше | короткозорість | 10,0/10,0 | придатні | придатні | 10,0/10,0 | придатні |
далекозорість | 8,0/8,0 | придатні | придатні | 8,0/8,0 | придатні |
астигматизм | 3,0/3,0 | придатні | придатні | 3,0/3,0 | придатні |
Кольоровідчуття | дихромазія | НП | НП | НП | НП | НП |
аномальна трихромазія будь-якого типу | придатні | придатні | придатні | придатні | НП |
Слух | Шепітна мова (м), не менше | 5/5 | 5/5 | 5/5 | 5/5 | 5/5 |
Стани після перенесених гострих інфекційних та паразитарних хвороб з виходом у повне одужання та стійкою ремісією протягом 12 місяців | НП | НП | придатні | придатні | НП |
Статті 2-г, 3-б, 4-ґ, 6-а | НП | НП | НП | НП | НП |
Стаття 9-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Стаття 10-в, передпухлинні захворювання з тенденцією до переродження та рецидивування | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 12-в, 12-г | НП | НП | НП | НП | НП |
Стаття 13-в, дифузний та вузловий зоб II ст. без порушення функції щитоподібної залози, порушення толерантності до глюкози | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 14-в, 14-г, 17-в, 17-г | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 20-в, 20-г, 21-в, 22-в, 23-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 25-б, 25-в, 26-в, 28-в, 30-д, 31-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 34-б, 35-б | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 38-в, 39-в, 40-в, 41-в, 42-в, 43-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Поширені субатрофічні зміни всіх відділів верхніх дихальних шляхів, гіперпластичний ларингіт | НП | НП | придатні | придатні | НП |
Статті 45-б, 46-в, 47-в, г | НП | НП | НП | НП | НП |
Лейкоплакія та облігатні преканцерози (абразивний хейліт Манганаті, хвороби Брауна) | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 50-а, 52-в, 53-в, 54-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 57-в, 58-б | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 60-в, 61-в, 62-в, 64-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 66-в, 67-в, 68-в, 69-в, 70-в, 71-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 73-а, 73-б, 74-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 75-в, 76-в, 77-в, 78-в, 79-в, 80-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 83-а, 83-б, 84-б, 84-в | НП | НП | НП | НП | НП |
Стійкі зміни складу периферичної крові (гемоглобін менше 130 г/л у чоловіків, у жінок менше 120 г/л, кількість лейкоцитів менше 4,5 х 10-9/л, тромбоцитів менше 18 х 10-10/л | НП | НП | НП | НП | НП |
Примітка. НП - непридатні.
ТАБЛИЦЯ "Д"
Особи, які вступають до військових навчальних закладів, військових підрозділів вищих навчальних закладів та навчаються в них
Показники фізичного розвитку. Перелік хвороб та статей Розкладу хвороб | Юнаки, цивільні особи, військовослужбовці, які не мають офіцерського звання | Офіцери |
Військові ліцеї | ВВНЗ | із них | ВВНЗ |
Державної прикордонної служби України, ВМС ЗС України, Державної спеціальної служби транспорту | загальновійськові, Десантно-штурмові, танкові | ракетні, зенітно-ракетні, хімзахисту, топографічні, автомобільні, інженерні, зв'язку, електронної техніки |
Графа | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Зріст (см) | Не вище | | | | танкові - 175 | | |
| Не нижче | 146 | 150 | 170 | 150 | 150 | |
Орган зору | Гострота зору не нижче | без корекції | для віддалі | 0,8/0,8 | | 0,6/0,6 | 0,6/0,6 | 0,5/0,5 | |
для близької відстані | 1,0/1,0 | 0,8/0,5 | 0,8/0,8 | 0,8/0,8 | 0,8/0,8 | 05/0,1 або 0,4/0,4 |
з корекцією | для віддалі | | 0,8/0,5 | | | | 0,6/0,4 |
для близької відстані | | | | | | |
Рефракція (дптр), не більше | короткозорість | 0,5/0,5 | 4,0/4,0 | 2,0/2,0 | 2,0/2,0 | 3,0/3,0 | 6,0/6,0 |
далекозорість | 2,0/2,0 | 4,0/4,0 | 2,0/2,0 | 2,0/2,0 | 3,0/3,0 | 6,0/6,0 |
астигматизм | 0,5/0,5 | 2,0/2,0 | 1,0/1,0 | 1,0/1,0 | 1,0/1,0 | 3,0/3,0 |
Кольоро- відчуття | дихромазія | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
аномальна трихромазія | А, Б | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
С | | | | | | |
Слух | Шепітна мова (м), не менше | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 5/3 або 4/4 |
Стани після перенесених гострих інфекційних та паразитарних хвороб з виходом у повне одужання та стійкою ремісією протягом 12 місяців | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Передпухлинні захворювання з тенденцією до переродження та рецидивування | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Множинні бородавчасті та пігментні невуси, що не затруднюють носіння стандартної військової форми одягу та спорядження | | | | | НП | |
Стаття 9-в | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Стаття 12-в | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Стаття 13-г | НП | | | | | |
Статті 14-г, 17-г | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 20-г, 23-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
Стаття 26-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
Обмеження полів зору, косоокість будь-яких форм та ступенів | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Носіння коригувальних окулярів, лінз | НП | | | | | |
Статті 34-в, 35-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
Статті 38-г, 42-г, 43-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
Розширення вен нижніх кінцівок на окремих ділянках у вигляді циліндричних або покручених еластичних випинів; розширення вен сім'яного канатика | | | | Десантно-штурмові - НП | | |
Стаття 45-ґ, кіста верхньощелепної пазухи без порушення барофункції | | | військово- морські - НП | Десантно-штурмові - НП | | |
Статті 49-б, 51-в | НП | НП | НП | НП | НП | |
Стаття 49-в, аномалії прикусу I ступеня | НП | | | | | |
Хронічний гастродуоденіт, холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів | НП | НП | НП | НП | НП | |
Статті 61-г, 62-г, 64-г | | | НП | Десантно-штурмові - НП | | |
Статті 67-г, 68-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
Статті 75-г, 76-г, 77-г, 78-г | НП | НП | НП | НП | НП | |
Алергічні стани, які перешкоджають проведенню профілактичних щеплень та лікуванню антибіотиками | НП | НП | НП | НП | НП | НП |
Статті 83-б, 84-в, 85-б | НП | НП | НП | НП | НП | |
Примітка. НП - непридатні.
( додаток 3 у редакції наказу Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.05.2013 р.
№ 346, від 07.07.2015 р.
№ 318, від 29.03.2017 р.
№ 193, від 08.08.2023 р.
№ 457, від 18.08.2023 р.
№ 490 )
Додаток 4
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп
Номенклатурний номер ____________ Код __________ |
ДОВІДКА
військово-лікарської комісії
__________________________________________________________________ (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, __________________________________________________________________ рік народження, військова частина, яким військкоматом призваний у __________________________________________________________________ Збройні Сили, військова професія) Проведено медичний огляд ВЛК _________ "___" ____________ 20__ року. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (травми, поранення, контузії, каліцтва) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, графи _____ ТДВ __ ___________________________________________________________________________________ (вказати постанову комісії) Голова ВЛК ________________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Секретар ВЛК _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Місцезнаходження комісії _____________________________________________________________ (вказати адресу) Рішення, постанова штатної ВЛК _______________________________________________________ (вказується у разі, коли постанова ВЛК підлягає затвердженню штатною ВЛК) |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466 )
Додаток 5
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп військової частини (закладу) |
ДОВІДКА
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
___________________________________________________________________________________ (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові) ___________________________________________________________________________________ (рік народження) ___________________________________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року одержав(ла) _____________________________________________ (вказати вид, характер і ___________________________________________________________________________________ локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва) ___________________________________________________________________________________ За обставин _________________________________________________________________________ (докладно вказати, за яких обставин, ___________________________________________________________________________________ під час виконання робіт, де, на службі чи ні, у відпустці, в стані алкогольного сп'яніння чи ні тощо) Підстава: наказ командира (начальника) військової частини _____ від "__" ______ 20__ року № __ Видана для пред'явлення _____________________________________________________________ (назва закладу, організації, куди надається довідка) Командир (начальник) військової частини ___________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466, наказами Міністерства оборони України від 12.08.2014 р.
№ 524, від 30.10.2014 р.
№ 779 )
Додаток 6
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
ПЕРЕЛІК
інструментарію, медичного та господарського майна, необхідного для оснащення кабінетів для проведення медичного огляду призовників
1. Лікарсько-медичні предмети, апарати та інструменти
Кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр ручний (плоскопружинний) - 2 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшувальне (лупа) 1 х 3 од. виміру - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шприци одноразові 5,0 мл - 50 шт.
Кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт., тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.
Кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.
Кабінет невропатолога: молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.
Кабінет психіатра: молоточок неврологічний - 1 комплект.
Кабінет оториноларинголога: балон для продування вух ємністю 130 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки вушні NN 1, 2, 3, 4 - 3 набори, воронка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для дослідження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоткове діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 мм - 5 шт., зонд Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливання - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет вигнутий по ребру - 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для ватоутримувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.
Кабінет офтальмолога: повікопідіймач великий - 2 шт., зонди для слізного каналу конічні NN 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3 - 1 комплект, окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна - Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиці Головіна - Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання слізних шляхів - 1 шт.
( абзац восьмий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490 )
Кабінет стоматолога (для проведення стоматологічного обстеження. При проведенні санації зубів оснащення кабінету - за заявкою стоматолога згідно з нормами для лікувального закладу): дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний прямий штикоподібний - 3 шт., зонд зубний, вигнутий під кутом, - 25 шт., пінцет анатомічний загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий нестандартний - 10 шт.
2. Повсякденне медичне майно
Медикаменти (на 50 оглянутих протягом дня) - розчини: дикаїну 0,25 % - 2,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, гоматропіну 1 % - 2,0 (або 0,5 % - 2,0 або платифіліну 2 % - 2,0), атропіну 1:5000 - 5,0, атропіну 1 % - 2,0, флюоресцину 2 % - 2,0 (або коларголу 3 % - 2,0); пілокарпіну 1 % (або езеріну 0,2 % - 2,0); арміну 1:20000 - 2,0, риванолу 1:1000 - 1000,0, аміаку 10 % - 50,0, йоду 5 % - 10,0, спирту етилового медичного - 50,0, водного розчину брильянтової зеленки 1 % - 10,0.
Вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах, рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.
Стандартні розчини для досліджень:
а) нюху - розчин оцтової кислоти 0,5 %, чистий винний спирт - 5,0;
б) смаку - розчин цукру 4 %, 10 % та 40 % - по 5,0; кухонної солі 2,4 %, 5 % і 10 % - по 5,0; лимонної кислоти 0,01 %, 0,02 % і 0,03 % - по 5,0; хініну сульфату 0,00002 %, 0,00003 % - по 5,0.
3. Господарське майно
Халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за кількістю лікарських кабінетів; тарілки фарфорові - 4 шт., таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи, стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи для зберігання інструментів та медикаментів, указка, термометри кімнатні за кількістю кабінетів.
Додаток 7
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп військового комісаріату (реєструється за порядковим номером у журналі реєстрації призовників, які прибули для проходження медичного огляду) |
ВИСНОВОК ЛІКАРЯ _____________________________
(спеціальність лікаря)
Призовник __________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) ______________________________________________________________, 19__ року народження Скарги _____________________________________________________________________________ Анамнез ________________________________ (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі лікувався або перебував під наглядом, дата та терміни лікування, з приводу чого лікувався у зазначені терміни, коли виникло захворювання, перебіг основного захворювання за останні три роки) Дані об'єктивного дослідження (місцевий статус) _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Результати спеціальних досліджень (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі проводилось дослідження, його номер за обліковими книгами, дата проведення) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Діагноз: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Висновок лікаря про придатність до військової служби На підставі статті(тей) ________________ графи I Розкладу хвороб визнаний (придатним, непридатним) до військової служби. Придатний за графами ТДВ "А" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (непотрібне закреслити) Лікар _______________________________________________________________________________ (підпис, прізвище, ініціали, особиста печатка лікаря) "___" ____________ 20__ року. Лікар, член районної призовної комісії ___________________________________________________ (підпис, прізвище, ініціали, печатка військового комісаріату) |
Пояснення до заповнення висновку лікаря
Висновок лікаря заповнюється чітким розбірливим почерком. Не допускається застосування скорочень та відображення назв хвороб, не передбачених Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям, 10-го перегляду.
Дані об'єктивного обстеження, місцевого статусу, результати спеціальних досліджень розкриваються в повному обсязі з обов'язковим відображенням назви лікувального закладу, де проводилось дослідження, дати проведення дослідження, номера за журналом обліку.
Якщо об'єктивний статус та результати спеціальних досліджень повною мірою відображені у витягу з історії хвороби або акті обстеження, то дані у висновку лікаря відображаються в стислій формі з посиланням на відповідний витяг з історії хвороби або акт обстеження стану здоров'я з обов'язковим зазначенням лікувального закладу, дати обстеження, номера історії хвороби або номера за журналом обліку амбулаторного хворого.
Діагноз відображається повністю. При цьому обов'язково вказуються дати отримання травм, перенесених гострих станів, хвороб, ступені функціональних порушень органів та систем. Не допускається подвійне трактування ступенів та стадій процесу (наприклад: 1 - 2 стадії). Вказується конкретна стадія або ступінь, площа ураження.
Після підпису висновку лікар обов'язково розбірливо вказує своє прізвище та ініціали, ставить свою особисту печатку лікаря, дату огляду та реєструє останній у журналі реєстрації призовників. Якщо висновок заповнюється на підставі отриманих медичних документів, без огляду призовника (наприклад - на інваліда), також проводиться реєстрація в журналі, але ставиться відмітка "без призовника, за наданими документами".
У разі коли для відображення даних у висновку лікаря недостатньо місця, вони відображаються на додатковому аркуші, який додається до висновку.
Додаток 8
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
КАРТКА
медичного огляду призовника на збірному пункті
___________________________" ___" ____________ 20__ року
(республіки, області, міста)
Призовник _________________________________________________________________________ 19__ року народження, _______________________________________________________________ (назва військового комісаріату) Зріст _____ см, вага ______ кг, пульс _____ в 1 хв., АТ _________ мм рт. ст. |
N п/п | Лікарі | Висновок лікаря | Підпис | Прізвище лікаря |
1 | Рентгенолог | Флюорограмма № ______ від ____________ | | |
2 | Терапевт | | | |
3 | Офтальмолог | | | |
4 | Психіатр | | | |
5 | Невропатолог | | | |
6 | Стоматолог | | | |
7 | Отоларинголог | | | |
8 | Дерматолог | | | |
9 | Хірург | | | |
Висновок голови медичної комісії про придатність до військової служби та призначення: На підставі статті _____________ графи I Розкладу хвороб Положення _______________________________________________ до військової служби. ТДВ "А" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 (непотрібне закреслити) Голова комісії _______________________________________________________________________ (підпис, прізвище, ім'я, по батькові) |
Додаток 9
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп районного ТЦК та СП |
Довідка
районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки
Призовник ___________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) 19__ року народження, "___" _______________ 20__ року пройшов медичний огляд на ________________________________ районної призовної дільниці ____________________ районного (міського) ТЦК та СП ____________________________ області. Встановлений діагноз: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Рішення районної призовної комісії від "___" ____________ 20__ року. На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб ___________________________________________________________________________________ (вказати рішення комісії) Придатний за графами ТДВ "А" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (непотрібне закреслити) Керівник ТЦК та СП __________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Лікар, член районної призовної комісії __________________________________________________ (назва району, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Місцезнаходження ТЦК та СП ______________________________________________ Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі протоколів призовної комісії. |
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490 )
Додаток 10
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп цивільного (військового) лікувально-профілактичного закладу |
АКТ
дослідження стану здоров'я
____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження) перебував за направленням ТЦК та СП (ВЛК) ___________________________________________________________________________________ (найменування ТЦК та СП, ВЛК) від "___" ____________ 20__ року № _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у ___________________________________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я (установи)) ____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р. Скарги _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________________________ Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Головний лікар (начальник) лікувального закладу ___________________________________________________________________________________ (підпис, прізвище, ініціали) М. П. При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії. |
( додаток 10 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490 )
Додаток 11
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Номенклатурний номер ______ Код ________ |
Свідоцтво про хворобу № _____
"___" __________ 20___ року ВЛК _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ за розпорядженням __________________________________________________________________ (вказати посадову особу, дату, номер документа) _______________________________________________________________________ провела огляд 1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Рік народження _____________, у Збройних Силах ______________________________________ (місяць та рік) 3. Військове звання ______________________ військова професія ___________________________ 4. Військова частина _____________________ 5. Прийнятий (призваний) на військову службу ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати район, місто, область) 6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг. Окружність грудей _________ см. 7. Скарги ___________________________________________________________________________ 8. Короткий анамнез _________________________________________________________________ (вказати, коли виникло захворювання; за яких обставин одержано травму, ____________________________________________________________________________________ поранення, контузію, каліцтво; наявність або відсутність довідки командира ____________________________________________________________________________________ військової частини про обставини одержання травми, поранення, контузії, ____________________________________________________________________________________ каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо). 9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________________________________ (вказати військовий (цивільний) ___________________________________________________________________________________ лікувальний заклад та термін лікування в ньому) 10. Дані об'єктивного дослідження _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю тощо. На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати постанову комісії) 14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити) ____________________________________________________________________________________ (вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид транспорту та порядок проїзду) Голова ВЛК _________________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Секретар ВЛК _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Місцезнаходження комісії: ____________________________________________________________ Постанова штатної ВЛК ______________________________________________________________ Продовження свідоцтва про хворобу № _________ ____________________________________________________________________________________ (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Голова ВЛК _________________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) М. П. Секретар ВЛК _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) Примітки: 1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14. 2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу). 3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша. |