__________
Примітки: |
НП - непридатні.
КРП - компоненти ракетного палива
* - величини відстані сприйняття шепітної мови (ШМ) та розмовної мови (РМ), а також камертональні проби застосовуються лише як орієнтири для відбору пацієнтів до подальшого обстеження і не можуть бути підставою для визначення ступеня втрати слуху. Таке дослідження сприйняття мови здійснюється на етапах, де немає можливості аудіометричного обстеження. Якщо при акуметричному дослідженні отоларингологом виявляється відхилення від вимоги, то тоді пацієнт (обстежуваний) потребує подальшого обстеження. У разі якщо акуметрія відповідає вимогам, проведення суб'єктивної аудіометрії не обов'язкове |
( додаток 3 у редакції наказу Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.05.2013 р.
№ 346, від 07.07.2015 р.
№ 318, від 29.03.2017 р.
№ 193, від 08.08.2023 р.
№ 457, від 18.08.2023 р.
№ 490, у редакції наказів Міністерства оборони України від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686 )
Додаток 4
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
(пункт 1.6 глави 1 розділу II)
| | Номенклатурний номер
_______________________________
Код ___________________________ |
Довідка
військово-лікарської комісії
від ___.___.____ року № _____
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта
для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)),
_____________________________________________________________________________________
дата народження (у форматі "число.місяць.рік"),
_____________________________________________________________________________________
військова частина, яким ТЦК та СП призваний у Збройні Сили України, військова професія)
Проведено медичний огляд ВЛК ______________________________ "___" ____________ 20__ року.
Діагноз (включаючи код, згідно з НК 025) та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (травми, поранення, контузії, каліцтва) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, графи _____ ТДВ
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Члени ВЛК: __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Окрема думка членів ВЛК:
_____________________________________________________________________________________
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
М. П.
Рішення, постанова штатної ВЛК ________________________________________________________
(вказується у разі, коли постанова ВЛК підлягає затвердженню штатною ВЛК)
Відмітка про ознайомлення з постановою ВЛК
_____________________________________________________________________________________
(дата ознайомлення, підпис, власне ім'я та прізвище оглянутого) |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466, наказами Міністерства оборони України від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686, у редакції наказу Міністра оборони України від 27.02.2025 р.
№ 153 )
Додаток 5
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
(пункт 1.9 глави 1 розділу II)
Довідка
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
від ___.___.____ року № _____
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________________________________
(РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП відповідно до закону,
дата народження (у форматі "число.місяць.рік")
_____________________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року одержав(ла) ________________________________________________
(вказати вид, характер і
_____________________________________________________________________________________
локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
За обставин ___________________________________________________________________________
(докладно вказати, за яких обставин виникла травма (поранення, контузія, каліцтво), під час виконання робіт,
на службі чи ні, у відпустці, в стані алкогольного сп'яніння чи ні тощо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підстава:
наказ командира (начальника) військової частини __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
від "___" ____________ 20__ року № ____
Видана для пред'явлення
_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу, організації)
Командир (начальник) військової частини
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
М. П. |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністра оборони України від 01.08.2011 р.
№ 466, наказами Міністерства оборони України від 12.08.2014 р.
№ 524, від 30.10.2014 р.
№ 779, від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686, у редакції наказу Міністра оборони України від 27.02.2025 р.
№ 153 )
Додаток 6
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
ПЕРЕЛІК
інструментарію, медичного та господарського майна, необхідного для оснащення кабінетів для проведення медичного огляду призовників
1. Лікарсько-медичні предмети, апарати та інструменти
Кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр ручний (плоскопружинний) - 2 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшувальне (лупа) 1 х 3 од. виміру - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шприци одноразові 5,0 мл - 50 шт.
Кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт., тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.
Кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.
Кабінет невропатолога: молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.
Кабінет психіатра: молоточок неврологічний - 1 комплект.
Кабінет оториноларинголога: балон для продування вух ємністю 130 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки вушні NN 1, 2, 3, 4 - 3 набори, воронка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для дослідження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоткове діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 мм - 5 шт., зонд Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливання - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет вигнутий по ребру - 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для ватоутримувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.
Кабінет офтальмолога: повікопідіймач великий - 2 шт., зонди для слізного каналу конічні NN 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3 - 1 комплект, окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна - Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиці Головіна - Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання слізних шляхів - 1 шт.
( абзац восьмий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490 )
Кабінет стоматолога (для проведення стоматологічного обстеження. При проведенні санації зубів оснащення кабінету - за заявкою стоматолога згідно з нормами для лікувального закладу): дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний прямий штикоподібний - 3 шт., зонд зубний, вигнутий під кутом, - 25 шт., пінцет анатомічний загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий нестандартний - 10 шт.
2. Повсякденне медичне майно
Медикаменти (на 50 оглянутих протягом дня) - розчини: дикаїну 0,25 % - 2,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, гоматропіну 1 % - 2,0 (або 0,5 % - 2,0 або платифіліну 2 % - 2,0), атропіну 1:5000 - 5,0, атропіну 1 % - 2,0, флюоресцину 2 % - 2,0 (або коларголу 3 % - 2,0); пілокарпіну 1 % (або езеріну 0,2 % - 2,0); арміну 1:20000 - 2,0, риванолу 1:1000 - 1000,0, аміаку 10 % - 50,0, йоду 5 % - 10,0, спирту етилового медичного - 50,0, водного розчину брильянтової зеленки 1 % - 10,0.
Вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах, рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.
Стандартні розчини для досліджень:
а) нюху - розчин оцтової кислоти 0,5 %, чистий винний спирт - 5,0;
б) смаку - розчин цукру 4 %, 10 % та 40 % - по 5,0; кухонної солі 2,4 %, 5 % і 10 % - по 5,0; лимонної кислоти 0,01 %, 0,02 % і 0,03 % - по 5,0; хініну сульфату 0,00002 %, 0,00003 % - по 5,0.
3. Господарське майно
Халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за кількістю лікарських кабінетів; тарілки фарфорові - 4 шт., таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи, стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи для зберігання інструментів та медикаментів, указка, термометри кімнатні за кількістю кабінетів.
Додаток 7
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп
ТЦК та СП
(реєструється за порядковим номером
у журналі реєстрації призовників, які
прибули для проходження медичного огляду) |
ВИСНОВОК ЛІКАРЯ _____________________________
(спеціальність лікаря)
Призовник __________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
______________________________________________________________, 19__ року народження
Скарги _____________________________________________________________________________
Анамнез ________________________________ (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі лікувався або перебував під наглядом, дата та терміни лікування, з приводу чого лікувався у зазначені терміни, коли виникло захворювання, перебіг основного захворювання за останні три роки)
Дані об'єктивного дослідження (місцевий статус) _________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі проводилось дослідження, його номер за обліковими книгами, дата проведення)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025): ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Висновок лікаря про придатність до військової служби
На підставі статті(тей) ________________ графи I Розкладу хвороб визнаний (придатним, непридатним) до військової служби.
Придатний за графами ТДВ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)
Лікар _______________________________________________________________________________
(підпис, ім'я та прізвище, особиста печатка лікаря)
"___" ____________ 20__ року.
Лікар, член районної комісії з питань направлення для проходження базової військової служби ___________________________________________________
(підпис, ім'я та прізвище, печатка ТЦК та СП) |
Пояснення до заповнення висновку лікаря
Висновок лікаря заповнюється чітким розбірливим почерком. Не допускається застосування скорочень та відображення назв хвороб, не передбачених Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям, 10-го перегляду.
Дані об'єктивного обстеження, місцевого статусу, результати спеціальних досліджень розкриваються в повному обсязі з обов'язковим відображенням назви лікувального закладу, де проводилось дослідження, дати проведення дослідження, номера за журналом обліку.
Якщо об'єктивний статус та результати спеціальних досліджень повною мірою відображені у витягу з історії хвороби або акті обстеження, то дані у висновку лікаря відображаються в стислій формі з посиланням на відповідний витяг з історії хвороби або акт обстеження стану здоров'я з обов'язковим зазначенням лікувального закладу, дати обстеження, номера історії хвороби або номера за журналом обліку амбулаторного хворого.
Діагноз відображається повністю. При цьому обов'язково вказуються дати отримання травм, перенесених гострих станів, хвороб, ступені функціональних порушень органів та систем. Не допускається подвійне трактування ступенів та стадій процесу (наприклад: 1 - 2 стадії). Вказується конкретна стадія або ступінь, площа ураження.
Після підпису висновку лікар обов'язково розбірливо вказує своє прізвище та ініціали, ставить свою особисту печатку лікаря, дату огляду та реєструє останній у журналі реєстрації призовників. Якщо висновок заповнюється на підставі отриманих медичних документів, без огляду призовника (наприклад - на інваліда), також проводиться реєстрація в журналі, але ставиться відмітка "без призовника, за наданими документами".
У разі коли для відображення даних у висновку лікаря недостатньо місця, вони відображаються на додатковому аркуші, який додається до висновку.
( додаток 7 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686 )
Додаток 8
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
КАРТКА
медичного огляду призовника
___________________________" ___" ____________ 20__ року
(республіки, області, міста)
Призовник _________________________________________________________________________
___/___/______ року народження, _______________________________________________________________
(назва РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)), ТЦК та СП)
Зріст _____ см, вага ______ кг, пульс _____ в 1 хв., АТ _________ мм рт. ст. |
| N п/п | Лікарі | Висновок лікаря | Підпис | Прізвище лікаря |
| 1 | Рентгенолог | Флюорограмма № ______
від ____________ | | |
| 2 | Терапевт | | | |
| 3 | Офтальмолог | | | |
| 4 | Психіатр | | | |
| 5 | Невропатолог | | | |
| 6 | Стоматолог | | | |
| 7 | Отоларинголог | | | |
| 8 | Дерматолог | | | |
| 9 | Хірург | | | |
Висновок голови медичної комісії про придатність до військової служби та призначення:
На підставі статті _____________ графи I Розкладу хвороб Положення
_______________________________________________ до військової служби.
ТДВ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
(непотрібне закреслити)
Голова комісії _______________________________________________________________________
(підпис, ім'я та прізвище) |
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686 )
Додаток 9
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп районного
ТЦК та СП |
Довідка
районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки
Призовник ___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону))
___/___/______ року народження, "___" _______________ 20__ року пройшов медичний огляд на ________________________________ районного призовного пункту (дільниці) ____________________ районного (міського) ТЦК та СП ____________________________ області.
Встановлений діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Рішення районної призовної комісії від "___" ____________ 20__ року.
На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб
___________________________________________________________________________________
(вказати рішення комісії)
Придатний за графами ТДВ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)
Керівник ТЦК та СП __________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ім'я та прізвище)
Лікар, член районної комісії з питань направлення для проходження базової військової служби __________________________________________________
(назва району, підпис, ім'я та прізвище)
М. П.
Місцезнаходження ТЦК та СП ______________________________________________
Відмітка про ознайомлення з постановою ВЛК __________________________________________
(підпис, ім'я та прізвище оглянутого, дата ознайомлення)
Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі протоколів призовної комісії. |
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490, від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686 )
Додаток 10
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного закладу |
АКТ
дослідження стану здоров'я
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження (у форматі "дата/місяць/рік"), РНОКПП)
перебував за направленням ТЦК та СП, начальника центру рекрутингу (ВЛК)
___________________________________________________________________________________
(найменування ТЦК та СП, ВЛК)
від "___" ____________ 20__ року № _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у
___________________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я (установи))
____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.
Скарги _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу
___________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
При обстеженні у закладі охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України вказується думка штатної військово-лікарської комісії. |
( додаток 10 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 18.08.2023 р.
№ 490, від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686 )
Додаток 11
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
(пункт 2.9 глави 2 розділу II)
| | Номенклатурний номер ______
___________________________
Код ________ |
Свідоцтво про хворобу
від ___.___.____ року № _____
Дата засідання "___" ____________ 20__ року
ВЛК _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
за розпорядженням ____________________________________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)
________________________________________________________________________ провела огляд
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП відповідно до закону
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження (у форматі "число.місяць.рік") _________________________________________
3. У Збройних Силах України ___________________________________________________________
(місяць та рік)
Військове звання ______________________________________________________________________
Військова професія ____________________________________________________________________
4. Військова частина ___________________________________________________________________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати район, місто, область)
6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг. Окружність грудей _________ см.
7. Скарги ____________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез ___________________________________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання; за яких обставин одержано травму,
_____________________________________________________________________________________
поранення, контузію, каліцтво; наявність або відсутність довідки командира
_____________________________________________________________________________________
військової частини про обставини одержання травми, поранення, контузії, каліцтва
_____________________________________________________________________________________
Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати,
лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо)
9. Перебував на обстеженні і лікуванні ___________________________________________________
(вказати військовий (цивільний) заклад охорони здоров'я та строк лікування в ньому)
_____________________________________________________________________________________
10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Діагноз (включаючи код, згідно з НК 025) та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
14. У супроводі має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити)
_____________________________________________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид транспорту та порядок проїзду)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Члени ВЛК: _____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Окрема думка членів ВЛК: _____________________________________________________________
М. П.
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Постанова штатної ВЛК ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу від ___.___.____ року № _____
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження, військова частина)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Члени ВЛК: __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище)
Окрема думка членів ВЛК: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
М. П.
Секретар ВЛК
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я та прізвище) |
( додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.04.2024 р.
№ 262, від 14.10.2024 р.
№ 686, у редакції наказу Міністра оборони України від 27.02.2025 р.
№ 153 )
Додаток 12
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України
КАРТКА
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
______________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)) ___________________________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Дата народження (у форматі "число/місяць/рік") ___________________________
3. Постійне місце проживання __________________________________________________________
(для військовослужбовців - адреса і умовне найменування частини) |
| | Медичний огляд (включаючи код, згідно з чинним НК 026) |
| первинний | повторний | остаточний |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Скарги | | | |
| 2 | Перенесені захворювання і травми | | | |
| 3 | Антропометричні дані: | | | |
| зріст | | | |
| вага тіла | | | |
| спірометрія | | | |
| динамометрія: | | | |
| права кисть | | | |
| ліва кисть | | | |
| станова сила | | | |
| 4 | Дані хірургічного обстеження: | | | |
| загальний фізичний розвиток | | | |
| шкіра і видимі слизові | | | |
| лімфатичні вузли | | | |
| сечостатева система | | | |
| анус і пряма кишка | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. хірурга, печатка | | | |
| 5 | Дані обстеження внутрішніх органів: | | | |
| ендокринна система | | | |
| серце: | | | |
| межі | | | |
| тони | | | |
| Функціональні проби | | | |
| Пульс | | | |
| Артеріальний тиск | | | |
| Органи дихання | | | |
| Органи травлення | | | |
| Печінка | | | |
| Селезінка | | | |
| Нирки | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. терапевта, печатка | | | |
| 6 | Дані обстеження нервової системи: | | | |
| черепні нерви | | | |
| рухова сфера | | | |
| рефлекси | | | |
| чуттєвість | | | |
| вегетативна нервова система | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. невропатолога, печатка | | | |
| 7 | Дані обстеження психічного стану | | | |
| Свідомість | | | |
| Увага | | | |
| Пам'ять | | | |
| Мислення | | | |
| Інтелект | | | |
| Емоційно-вольова сфера | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. психіатра, печатка | | | |
| 8 | Дані обстеження органу зору: | | | |
| кольоровідчуття (за Рабкіним) | | | |
| гострота зору без корекції | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| гострота зору з корекцією | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| рефракція скіаскопічна | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| Бінокулярний зір | | | |
| Найближча точка ясного зору | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| Слізні шляхи | | | |
| Повіки і кон'юнктива | | | |
| Положення і рухомість очних яблук | | | |
| Зіниці і їх реакція | | | |
| Оптичні середовища | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| Очне дно | праве око | | | |
| ліве око | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. офтальмолога, печатка | | | |
| 9 | Дані обстеження ЛОР-органів | | | |
| Мова | | | |
| Носове дихання | справа | | | |
| зліва | | | |
| Нюх | справа | | | |
| зліва | | | |
Гострота слуху
(шепітна мова) | справа | | | |
| зліва | | | |
| Барофункція вуха | справа | | | |
| зліва | | | |
| Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. отоларинголога, печатка | | | |
| 10 | Дані обстеження зубів і ротової порожнини: | | | |
| прикус | | | |
| слизова порожнини рота | | | |
| зуби | | | |
| ясна | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. стоматолога, печатка | | | |
| 11 | Дані дерматовенерологічного обстеження | | | |
| Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) | | | |
| Висновок | | | |
| Дата, підпис, П. І. Б. дерматовенеролога, печатка | | | |